TRATAMIENTO DE

INSUFICIENCIA CARDIACA
 EVOLUCION DE LOS ESTADIOS CLNICOS

Normal
Asintomtico Disfuncin
Ejercicio normal
VI Normal asintomtica del VI
Asintomtico
Ejercicio normal
ICC
VI anormal Compensada
Asintomatico ICC
Ejercicio
VI anormal Descompensada
Sintomtico ICC
Ejercicio
VI anormal
Refractaria
Sntomas no controlados
con tratamiento
 TRATAMIENTO
OBJETIVOS

Sobrevida
Morbilidad
Capacidad al ejercicio
Calidad de vida
Cambios neurohumorales
Progresin de ICC
Sntomas
 TRATAMIENTO
Normal
Asintomtico
Disfuncion VI
FE <40%
Sitomtico ICC
IECA NYHA II
Diuretico Sitomtico ICC
inhibidor NYHA - III
neurohumoral Sitomtico ICC
Diuretico de NYHA - IV
Digoxina?
ASA
Inotrpicos
Terapia especializada
Prevencin secundaria Transplante
Modificacin de la actividad fsica
 TRATAMIENTO
CORRECCIN DE LOS
FACTORES AGRAVANTES

Embarazo Endocarditis
Arritmias (FA) Obesidad
Infecciones Hipertensin
Hipertiroidismo Actividad fsica
Tromboembolia Dieta excesiva

MEDICACION
 TERAPIA FARMACOLOGCA
Mejora Decremento Prevencin Control
sintomatica mortalidad de ICC neurohumoral

DIURETICOS si ? ? NO
DIGOXINA si = mnimo SI

INOTROPICOS si mort. ? no

Vasodil. (Nitratos) si si ? no
IECA si SI si SI
Otras drogas para el control
neurohumoral (AT1)
si +/- ? SI
 TIACIDAS
MECANISMO DE ACCIN

Excreta 5 - 10% del Na+ filtrado

Eliminacin de K+

Inhibe la anhidrasa carbonica:

incrementa la eliminacin de HCO3-

Excrecin de c. rico, Ca++ y Mg++

No relacionada la dosis-efecto
 DIURETICOS
Tiazidas
Corteza Inhibe el intercambio activo de Cl-Na
en el segmento de dilucin cortical
del asa de Henle ascendente
Ahorradores de K
Inhibe la reabsorcin de Na
en los tbulos contorneados
distal y colectores
Mdula Diurticos de asa
Inhibe el intercambio de Cl-Na-K
en la porcin gruesa del asa de Henle
Asa de Henle
Tubulos colectores
DIURETICOS AHORRADORES DE K
MECANISMO DE ACCIN

Elimina < 5% del Na+ filtrado

Inhibe el intercambio de Na+-K+ o H+

Espironolactona = antagonista competitivo

para los receptores de aldosterona

Amilorida y triamtereno bloquea los canales

Na+ por aldosterona
 EFECTO DIURETICO
Volumen y Precarga
Mejora de los sntomas de congestin

No tiene efecto sobre el GC, pero

puede excesivamente la precarga
mejora la distensibilidad arterial
Actividad neurohumoral
Niveles sricos de NA, Ang II y ARP
Excepcin: con espironolactona
 DIURETICOS
REACCIONES ADVERSAS
TIACIDAS Y DIURETICOS DE ASA

Cambios electrolticos:
Volumen
Na+, K+, Ca++, Mg++
alcalosis metablica

Cambios metablicos:
glucemia, uremia, gota
LDL-C y TG

Reacciones alrgicas cutneas

 DIURETICOS
REACCIONES ADVERSAS
DIURTICOS AHORRADORES DE K

Cambios electrolticos:
Na+, K+, acidosis

Musculoesqueltico:
Espasmos, debilidad

Reacciones cutneas alrgicas:

Rash, prurito
 DIGOXINA

Na-K ATPasa Intercambiador Na-Ca

Na+ K+ Na+ Ca++

Miofilamentos Ca++
K+ Na+

CONTRACTILIDAD
 DIGOXINA
PROPIEDADES FARMACOCINTICAS

Absorcin Oral (%) 60 - 75

Unin a protena (%) 25
Volumen de distribucin (l/Kg) 6 (3-9)
Vida media 36 (26-46) h
Eliminacin Renal
Inicio de accin (min)
i.v. 5 - 30
oral 30 - 90
Efecto mximo (h)
i.v. 2-4
oral 3-6
Duracin 2 - 6 das
Niveles teraputicos (ng/ml) 0.5 - 2
 DIGOXINA
EFECTOS HEMODINMICOS

Gasto cardaco
Fraccin de eyeccin VI
Presin diastlica VI
Tolerancia al ejercicio
Natriuresis
Activacin neurohumoral
 DIGOXINA
EFECTO NEUROHUMORAL

Noradrenalina plasmtica

Actividad del sistema nervioso perifrico

Actividad SRAA (sistema renina angiotensina aldosterona)

Tono vagal

Normaliza los baroreceptores arteriales

 DIGOXINA
USOS CLNICOS

FA con respuesta ventricular alta

ICC refractaria a otras drogas

Otras indicaciones?

Puede ser combinada con otras drogas

 TOXICIDAD DE LA DIGOXINA
MANIFESTACIONES CARDIACAS

ARRITMIAS :
- Ventriculares (PVCs, TV, VF)
- Supraventriculares (PACs, SVT)

BLOQUEOS:
- Bloqueos S-A y A-V

Exacerbacin de la ICC
 TOXICIDAD A LA DIGOXINA
MANIFESTACIN EXTRACARDIACA
GASTROINTESTINAL:
- Nusea, vmito, diarrea

NERVIOSO:
- Depresin, desorientacin, parestesias

VISUAL:
- Visin borrosa, escotomas y visin
amarillenta-verdosa

HIPERESTROGENISMO:
- Ginecomastia, galactorrea
 INOTROPICOS POSITIVOS
GLUCOSIDOS CARDIACOS

SIMPATICOMIMETICOS
Catecolaminas
Agonistas -adrenergicos

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA
Amrinona Milrinona
Enoximona Piroximona
 DOPAMINA Y DOBUTAMINA
EFECTOS

DA (g / Kg / min)
Dobutamina
< 41 5-10 >10
Receptor DA1 / DA2 1 1 + a 1
Contractilidad ++ ++ ++
Frec. cardiaca + ++
Pres. Arterial + ++ ++
Perfusin Renal ++ + +
Arritmias - ++
 INOTROPICOS POSITIVOS
CONCLUSIONES

Mortalidad incrementada
Satisfactoria a bajas dosis
Uso solo en ICC refractaria
No usar como terapia prolongada
 VASODILATADORES
CLASIFICACIN
VENOSO
Nitratos Vasodilatacin
Molsidomina Venosa
MIXTO
Calcioantagonistas
Bloquedores a-adrenrgicos
IECA
Inhibidores de angiotensina II
Activadores de los canales K+
Nitroprusiato
Arterial
Vasodilatacin
ARTERIAL
Minoxidil
Hidralazina
 NITRATOS
EFECTOS HEMODINMICOS
1- VASODILATACION VENOSA
Congestin Pulmonar
Precarga Tamao Ventricular
Tensin de la pared Vent
MVO2
2-Vasodilatacin Coronaria
Perfusin Miocrdica

3- Vasodilatacin Arterial Gasto cardiaco

Postcarga
Presin Sangunea
 NITRATOS
TOLERANCIA

" Disminuye el efecto de la droga cuando

se administra por tiempo prolongado
Desarrollo con todos los nitratos

Es dosis dependiente

Desaparece en 24 hrs posterior de suspender

el medicamento.
Puede ser suprimida la tolerancia
- Usando dosis efectivas posteriores
- Creando niveles plasmticos discontinuos
 NITRATOS
CONTRAINDICACIN

Hipersensibilidad previa
Hipotensin ( < 80 mmHg)
AMI con presin de llenado ventricular bajo
1er trimestre de embarazo

CON PRECAUCION:
Pericarditis constrictiva
Hipertensin endocraneana
Cardiomiopatia hipertrfica
 NITRATOS
USO CLNICO

Edema pulmonar

Ortopnea y disnea paroxstica nocturna

ICC con isquemia miocrdica

En ICC agudizada y edema pulmonar:

NTG s.l. o i.v.

 NITRATOS
TOLERANCIA
V T
I NTG s.l. O
D L
A E
DNIS R
M A
E 5-MNI N
D C
I I
A
NTG Percutnea A
 IECA
MECANISMO DE ACCIN
VASOCONSTRICCION VASODILATACION
ALDOSTERONA PROSTAGLANDINAS
VASOPRESINA Ciningeno APt
SIMPATICO
Calicrena
Angiotensingeno

Bradicinina
RENINA
Angiotensina I

E.C.A. Inhibidor Cinasa II

ANGIOTENSINA II Fragmento inactivo

 IECA
EFECTOS HEMODINMICOS
Vasodilatador arteriovenoso
- PAD, PCWP y LVEDP
- RVS y TA
- GC y tolerancia al ejercicio

No cambio en la FC/ contractilidad

MVO2
Flujo Renal, coronario y cerebral
Diuresis y natriuresis
 IECA
EFECTOS HEMODINMICOS
Vasodilatador arteriovenoso
- PAD, PCWP y LVEDP
- RVS y TA
- GC y tolerancia al ejercicio

No cambio en la FC/ contractilidad

MVO2
Flujo Renal, coronario y cerebral
Diuresis y natriuresis
 IECA
EFECTOS INDESEABLES
Inherente a su mecanismo de accin
- Hipotensin - Tos seca
- Hiperkalemia - Insuf. renal.
- Edema angioneurtico
Debido a la estructura qumica
- Erupcin Cutnea
- Neutropenia, - Disgeusia
trombocitopenia - Proteinuria
- Trastornos digestivos
 IECA
EFECTOS INDESEABLES
Inherente a su mecanismo de accin
- Hipotensin - Tos seca
- Hiperkalemia - Insuf. renal.
- Edema angioneurtico
Debido a la estructura qumica
- Erupcin Cutnea
- Neutropenia, - Disgeusia
trombocitopenia - Proteinuria
- Trastornos digestivos
BLOQUEADORES DE LOS
RECEPTORES AT1
DROGAS
Losartn
Valsartn
Irbesartn
Candesartn
Termisartan
Bloqueo competitivo y selectivo
de los receptores AT1
INIBIDORES DE ALDOSTERONA
Espironolactona
ALDOSTERONA

Antagonista competitivo
de los receptores de aldosterona
(miocardio, pared arterial, rin)

Retencin Na+ Depsito

Edema
de colgeno
Retencin H2O

Fibrosis
Excrecin K+ Arritmias - miocardio
Excrecin Mg++ - vasos
 INIBIDORES DE ALDOSTERONA
CONTRAINDICACIONES

Hiperkalemia

Insuficiencia renal severa

Acidosis metablica
BLOQUEDORES -ADRENERGICOS
POSIBLES EFECTOS BENFICOS

Densidad de los receptores 1

Inhibe la cardiotoxicidad por catecolaminas
Activacin neurohumoral
FC
Antihipertensivo y antianginoso
Antiarrtmico
Antioxidante
Antiproliferativo
BLOQUEADORES -ADRENERGICOS
INDICACIN Y UTILIZACIN

Claramente no establecida

Iniciar con dosis bajas

Retardar el aumento de la dosis

Retiro lento ?
BLOQUEADORES -ADRENERGICOS
CANDIDATO IDEAL ?

Sobreestimulacin de la actividad adrenrgica

Arritmias

Hipertensin

Angina
 -ADRENERGICO
CONTRAINDICACIN

Hipotensin: TA < 100 mmHg

Bradicardia: FC < 50 lpm

Inestabilidad clnica

Bronquitis crnica, Asma

Insuficiencia renal crnica

TABLA 20. Dosis de los frmacos usados ms frecuentemente en la insuficiencia cardiaca
Dosis de inicio (mg) Dosis objetivo (mg)
Inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina
Captopril 6,25 tres veces al da 50-100 tres veces al da
Enalapril 2,5 dos veces al da 10-20 dos veces al da
Lisinopril 2,5-5 una vez al da 20-35 una vez al da
Ramipril 2,5 una vez al da 5 dos veces al da
Trandolapril 0,5 una vez al da 4 una vez al da
Antagonistas de los receptores de angiotensina
Candesartn 4 u 8 una vez al da 32 una vez al da
Valsartn 40 dos veces al da 160 dos veces al da
Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona 25 una vez al da 50 una vez al da
Espironolactona 25 una vez al da 25-50 una vez al da
Bloqueadores beta
Bisoprolol 1,25 una vez al da 10 una vez al da
Carvedilol 3,125 dos veces al da 25-50 dos veces al da
Succinato de metoprolol 12,5/25 una vez al da 200 una vez al da
Nebivolol 1,25 una vez al da 10 una vez al da