Historia Clnica

Ginecolgica
Dr, Gamboa.

Alumno: SAAVEDRA PERALTA, Sal.

 Definicin.

Doc. Medico Legal en el que recolecciona de manera

ordenada y sistematizada; datos del paciente, sucesos
mdicos, sntomas, signos, tto y otros desde su primer
contacto con el personal de salud.
 El medico clnico, observa, analiza, anota y describe lo
que manifiesta la pcte. Para que al finalizar tome una
decisin.
 Personal e intransferible.
Puede elaborarse en papel, electrnico, magntico, etc.
Debe ser comprensible y permita el trabajo en equipo.
Una historia clnica debe ser bien documentada y con
calidad.
Una buena HC depende de la Anamnesis y ex. Fsico.

* En la actualidad no cumplen el valor cientfico al no reunir las cualidades por

el contrario presentan repercusiones administrativas y medicas.
 ANAMNESIS
El interrogatorio y el ex. Fsico son suficientes para la
identificacin precisa y completa: HC adecuada.
Durante el interrogatorio se:
- Pregunta: hay que saber preguntar (congruentes, bien
dirigidas y orientadas hacia el motivo de consulta).
- Escuchar: cada una la las expresiones (el tono de voz puede
orientar a la dolencia).
- Observar: la expresin facial y los mov. Corporales son
comunicativos de su padecimiento.
La calidad de la HC depende de la relacin medico
paciente.
 El medico durante el interrogatorio:
Pregunta: es un arte de la medicina.
Responde: de manera clara, concisa y entendible acorde
a la cultura de la paciente.
Expresin corporal: debe ser congruente con sus
palabras.
Estimula: cuando la mujer no aporta informacin
suficiente el medico debe estimular con preguntas o
comentarios que induzcan a la mujer a preguntar sobre
sus molestias.
 EXAMEN FSICO
Debe ser realizado de manera sistemtica, metdica y
exhaustiva de las diversas regiones anatmicas.
A veces se el EF se enfoca en un solo rgano o en parte
del organismo.
El EF debera ser de manera integral.
Los S y S son las pruebas objetivas que pueden ser
demostrables tanto por los cambios fsicos como
funcionales.
 FICHA CLNICA

MOTIVO DE CONSULTA

PRINCIPIO Y EVOLUCION
DEL PADECIMIENTO
ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES

ANTECEDENTES PERSONALES
ESTRUCTURA DE LA HC
NO PATOLOGICOS

ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS

ANTECEDENTES QX.

ANTECEDENTES
GINECOLOGICOS
ANTECEDENTES
TRAUMATOLOGICOS
ANTECEDENTES
TERAPEUTICOS
 INTERROGATORIO POR APARATOS Y
SISTEMAS
Aparato digestivo: halitosis, apetito, anorexia, polifagia, bulimia,
sed, polidipsia, nauseas, vmitos, constipacin, diarrea, etc.

Ap. Cardio respiratorio: obst. Nasal, disfona, tos,

expectoracin, hemoptisis, palpitaciones, cianosis, edema,
anasarca, etc.

Ap. Urinario: diuresis, anuria, polaquiuria, disuria, hematuria, etc.

 INTERROGATORIO POR APARATOS Y
SISTEMAS
Ap. Genital femenino: menarquia, amenorrea, ciclo menstrual,
dismenorrea, oligomenorrea, metrorragia, leucorrea, aborto, embarazo a
termino, etc.

Sistema nervioso: esfera emotiva, anestesia, hipoestesia, hiperestesia,

alteracin de los org. De los sentidos.

Sistema endocrino: caquexia, hipoplasia genital, hipotrofia genital,

amenorrea, agalactia y obesidad.

Sistema musculo esqueltico: asimetra, integridad, movilidad, etc.

 EXPLORACIN FSICA

La base fundamental de la HC est en la observacin.

Inicia desde el primer contacto visual.
El medico realiza una observacin esttica y dinmica.
EF fsica de la mama.
Inspeccin: simetra, localizacin, tamao, numero,
forma, color de la piel, aspecto del pezn, color de
pezn, tamao del pezn, etc. Hay variacin con la
edad.
En mujeres jvenes tiene una forma cnica y la areola y el
pezn se encuentran a nivel del 4to espacio intercostal.

En obesas y mujeres que han dado de lactar tienden a

descender.

En ancianas por atrofia, soporte y tono muscular por

modificaciones durante la menopausia tienden a ser
colgantes
 En los pezones
Perdidas: pueden ser transparentes, sanguinolentas,
amarillas, azules o verdosas y tambin lechosas o
purulentas.

Asimetra: no necesariamente son patolgicas.

EF fsica de la mama.

Palpacin: puede ser de pie o acostada, se divide en 4

cuadrantes (superior externo tiene mayor importancia), se
describe consistencia, T, superficie de la piel, dolor, fijacin
a planos profundos.

- El examen se finaliza presionando el pezn entre los dedos

ndice y pulgar en busca de la presencia de secreciones.

- Es aconsejable medir la mama tanto longitudinal y

transversal.
EF fsica de la mama.
En caso de la presencia de ndulos se debe precisar los sgts
aspectos:
- Localizacin: en que cuadrante esta.
- Tamao. Se mide con cinta mtrica.
- Contorno: regular, liso o irregular.
- Consistencia: determinar si la masa es blanda, qustica, firme o
dura.
- Movilidad: ver si se moviliza o es fijo.
- Sensibilidad: ver si hay dolor.
EF fsica del abdomen. Se divide en 9 cuadrantes.

Inspeccin: simetra, cantidad de panculo adiposo, aspecto de la

piel, presencia de cicatrices, circulacin colateral, ombligo (forma,
profundidad, tamao secrecin).

Palpacin: superficie de la piel, consistencia,

humedad/sequedad, dolor, resistencia muscular,

Percusin: ayuda a identificar visceromegalias y presencia de

liquido en CA.

Auscultacin: RHA, pulsaciones normales y anormales, LCF.

 EF genital
De fundamental importancia para el Dx, Tto,
pronostico de la pcte.

Se evala la integridad del perineo, recto

ano corroborando su simetra, funcin y tono
de dicha regin.

Permite identificar tumores, lesiones o

perdida de la funcionalidad.
 EF genital
Vello pbico: implantacin, cantidad y tamao.
Labios mayores: se hace la inspeccin y palpacin
simultneamente y se valora; tamao, elasticidad, color,
lesiones drmicas, tumores y secrecin.
Labios menores: color y tamao.
Cltoris:
Meato urinario: forma, tamao, presencia de secreciones e
inflamacin.
Himen: presente en mujeres que no han tenido relaciones
sexuales,
 EF genital
Orificio vaginal: en mujeres sin actividad sexual
lo cubre el himen, en la que a tenido coitos se
encuentra abierto, estrecho en las nulparas y
amplio en las multparas.

Vagina: especuloscopia permite evaluar longitud,

amplitud, superficie, color, presencia de
secreciones.

Cuello uterino: posicin, longitud, color, tamao,

aspecto del OCE
 Exploracin bimanual
Se introduce los dedos ndice y medio
enguantado y lubricado que van a permitir
explorar la superficie de la vagina, T,
tamao, humedad, sensibilidad.

Permite explorar el OCE (forma, tamao,

consistencia, movimientos y presencia de
dolor), tambin permite evaluar los fondos
de saco (anterior, posterior, derecho e
izquierdo)
 Exploracin bimanual
Con la ayuda de la mano externa y con algunos mov
de los dedos intravaginales permite explorar el
tamao, forma, consistencia, superficie y movilidad
del tero.

Normalmente los ovarios no se palpan con esta

maniobra, solo llegan a palparse cuando hay un
crecimiento.
Gracias por su atencin!