UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

DIPLOMADO DE ENFERMERA NEFROLGICA CON
ESPECIALIDAD EN HEMODILISIS

Plan de cuidados de
enfermera a paciente con
Insuficiencia Renal

CENTRO MDICO NACIONAL SIGLO XXI

"Dr. Bernardo Seplveda Gutirrez"
 Plan de
Cuidados de
Enfermera.

Es un instrumento para documentar y

comunicar la situacin del paciente/
cliente, los resultados que se esperan,
las estrategias, indicaciones,
intervenciones y la evaluacin de todo
ello.
Segn Griffith-Kenney y Christensen
 OBJETIVO
Estandarizar

Homogenizar
Todos los
Individualizar niveles de
atencin.
Prevenir,
promover y
ensear el
autocuidado
 PROPSITO
Colaborar en la garanta de la
seguridad del paciente, familia y
comunidad.
Aplicar una prctica sistematizada de
los cuidados.
Replicar y favorecer el camino a la
excelencia en los cuidados de
enfermera.
Implementar los nuevos modelos de
atencin.
Favorecer e impulsar el desarrollo de la
enfermera
 CARACTERISTICAS DEL PENSAMIENTO
CRTICO
Razonable, racional , lgico y sin prejuicios

Autnomo

Creativo (relaciones y conexiones entre pensar y concepto)

Reflexivo (tiempo p/ meditar hechos y pruebas)

Equitativo, imparcial

DECISICIONES
Conjunto de informacin clasificada, que tiene
como objetivo principal la estandarizacin del
lenguaje.
North American Nursing Diagnosis Association (NANDA).
Nursing Outcomes Classification NOC, Clasificacin de resultados de enfermera.
Nursing Interventions Classification NIC clasificacin de intervenciones de enfermera
 Valoracin

Evaluacin
Diagnstico
de
Enfermera

NOC NIC
Ejecucin Planeacin
Establecimiento de
Objetivos y planeacin de
intervenciones para
alcanzar los resultados
esperados
NIC
Actividades que se llevarn a
cabo para alcanzar los
resultados esperados
Metodologa para elaborar un IDENTIFICAR PERFIL EPIDEMIOLOGICO / LA MORBI
MORTALIDAD O PATOLOGIAS DE LA INSTITUCIN O
PLACE
REA GEOGRFICA.

V
Dx de Enfermera
A Seleccionar
L Identificar la respuesta Planeacin - Ejecucin
O indicadores y
humana
R escala de
A medicin tipo
C
I Taxonoma NANDA Likert.
Establecer objetivos
N esperados Establecer la
Resultados NOC puntuacin diana
Etiqueta Dominio Clase
del estado inicial
del paciente.

DX DE PROMOCIN
DX REAL DX DE RIESGO DE SALUD A LA SALUD

Etiqueta D. Etiqueta D Etiqueta D Etiqueta D.

Relacionad Relacionad Manifestad Relacionad Establecer los cuidados Seleccionar

o con las o con los o por o con las Intervenciones NIC intervencin
causas factores de (M/P) causas
(R/C) riesgo caractersti (R/C)
cas Definir las
Manifestad definitorias Manifestad actividades
o por o por
(M/P) (M/P)
caractersti caractersti Evaluacin del logro de PLACE
cas cas los resultados con
definitorias definitorias puntuacin diana final CATALOGO
obtenida
DOMINIOS Y CLASES
CARACTERSTICAS DE UN PE

SISTEMTICO
FLEXIBLE
DINMICO
RESUELTO
INTERACTIVO
BASE TERICA
CREATIVO
CCLICO
UNIVERSALMENTE APLICABLE
 Problema de salud pblica mundial

Consecuencias orgnicas, psicolgicas, econmicas y

sociales.
 EPIDEMIOLOGA
Cerca de 100 mil personas
padecen insuficiencia renal
crnica en Mxico (FMR,
2010)
Diabetes mellitus (10%) e
hipertensin arterial (30 %)
71,000 reciben tratamiento
sustitutivo con dilisis
peritoneal.
3ra. causa de mortalidad
hospitalaria.

1.Consejo de Salubridad General. Gua de referencia rpida: Diagnstico y tratamiento de la peritonitis infecciosa en Dilisis peritoneal
crnica en adultos. Mxico. 2010
2 Fundacin mexicana del Rin A.C. Mxico, Disponible en: http://www.fundrenal.org.mx (consultada el 18 de julio de 2011)
 IRC
Presencia de dao renal con una duracin igual
o mayor a tres meses, caracterizado por
anormalidades estructurales o funcionales con o
sin descenso de la tasa de filtracin glomerular
(TFG) a menos de 60ml/min/1.73m2 (K/DOQI,
2002). La IRC es un proceso fisiopatolgico
multifactorial de carcter progresivo e
irreversible que frecuentemente lleva a un
estado terminal, en el que el paciente requiere
terapia de reemplazo renal (TRR), es decir
dilisis o transplante para poder vivir.
SX Y SXX
SX
Y
SXX
SX Y SXX
 Valoracin

Evaluacin
Diagnstico
de
Enfermera

NOC NIC
Ejecucin Planeacin
Establecimiento de
Objetivos y planeacin de
intervenciones para
alcanzar los resultados
esperados
NIC
Actividades que se llevarn a
cabo para alcanzar los
resultados esperados
Dominio: 2 Nutricin Clase: 1

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema)
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades.

Factores relacionados (causa)

Factores biolgicos: elevacin de azoados como urea, creatinina, nitrgeno ureico y
potasio, incremento de los niveles de leptina, nuseas, vmito, diarrea, perdida del
gusto o del olfato, inflamacin o ulceracin de la cavidad bucal, sangrado del trato
gastrointestinal, restricciones en la dieta de protenas disminucin de glucgeno.
Falta de recursos econmicos para adquirir los alimentos, consumo insuficiente de
nutrientes, falta de inters en los alimentos, entre otros.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

Rechazo a comer, alimentacin forzada, peso corporal inferior en un 20%, palidez de las
membranas mucosas, anemia, alteracin del sentido del gusto con sensacin a sabor
metal, bajo tono muscular, falta de alimentos, informe verbal de ingesta inferior a las
cantidades diarias recomendadas, debilidad generalizada.
 Valoracin

Evaluacin
Diagnstico
de
Enfermera

NOC NIC
Ejecucin Planeacin
Establecimiento de
Objetivos y planeacin de
intervenciones para
alcanzar los resultados
esperados
NIC
Actividades que se llevarn a
cabo para alcanzar los
resultados esperados
Resultado Indicador Escala de medicin Puntuacin diana

Estimular el apetito. - Deseo de comer. 1. Gravemente

- Gusto agradable de la
comida.
- Ingesta de nutrientes.
- Ingesta de lquidos
prescritos.
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido. Cada indicador tendr una
puntuacin correspondiente a
5. No comprometido.
la valoracin inicial, basada en
la escala de medicin que sirve
para evaluar el resultado
esperado.

Mejorar el estado Niveles de: 1. Desviacin grave

nutricional en: Albumina srica, del rango normal. El objetivo de la intervencin
es mantener la puntuacin e
Determinaciones creatinina, hemoglobina, 2. Desviacin
idealmente aumentarla.
bioqumicas. hematocrito, nitrgeno sustancial del
ureico urinario y glicemia rango Normal.
3. Desviacin
moderada del
rango normal.
4. Desviacin leve
del rango normal.
5. Sin desviacin del
rango normal.
Resultado Indicador Escala de medicin Puntuacin diana

E ingesta de nutrientes. - Ingesta de vitaminas, 1. Gravemente

ingestin calrica, comprometido.
proteica, minerales, calcio 2. Sustancialmente
y sodio comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido. Cada indicador tendr una
puntuacin correspondiente a
5. No comprometido.
la valoracin inicial, basada en
la escala de medicin que sirve
para evaluar el resultado
esperado.

Controlar la funcin -alteraciones del gusto. 1. Grave.

sensitiva del gusto y - Gusto metlico. 2. Sustancial. El objetivo de la intervencin
es mantener la puntuacin e
olfato. - Discrimina olores y 3. Moderado.
idealmente aumentarla.
sabores. 4. Leve.
- Reconoce sabores. 5. Ninguno.
 Valoracin

Evaluacin
Diagnstico
de
Enfermera

NOC NIC
Ejecucin Planeacin
Establecimiento de
Objetivos y planeacin de
intervenciones para
alcanzar los resultados
esperados
NIC
Actividades que se llevarn a
cabo para alcanzar los
resultados esperados
 Intervencin (NIC) terapia nutricional

Actividades

1 Verificar que la dieta prescrita cumpla con las siguientes caractersticas: hiposdica 10-15 gr de sal, 250 meq, Na
5-8gr/da, la ingestin de agua estar limitada ala cantidad de orina producida en 24 hrs. (diuresis+ 0.5-1 litro da) y
protenas reducidas a 0.6 a 0.8 gr/kg/da acorde a la prescripcin del especialista en el rea nutricional.

2 Pesar diariamente y monitorizar la necesidad nutricional acorde a la masa corporal que presenta.

3 Vigilar las tendencias de prdida y ganancia de peso para valorar los datos de nutricionales: palidez de las
membranas mucosas, anemia en los diferentes estadios, bajo tono muscular, cada de cabello.

4 Valorar las condiciones de la mucosa oral, lengua, labios, encas y papilas, as como la presencia de aftas, edema,
enrojecimiento e hipertrofia o alguna otra alteracin que dificulte el consumo alimentario o la aceptacin de los
alimentos.

5 Realizar higiene bucal con colutorios (con bicarbonato o nistatina) antes y despus de las comidas.

6 Remitir al paciente con la nutriloga para la enseanza y planificacin de la dieta antes de irse de alta.

7 Orientar, informar y ensear al paciente y a la familia la dieta prescrita.

8 Valorar la ingesta de suplementos nutricionales (cido flico, fumarato ferroso, calcio)

 Intervencin (NIC) terapia nutricional

Actividades
9 fomentar la ingesta de alimentos ricos en calcio que contribuyan a fijar la vitamina D en el sistema seo.

10 Verificar los valores de laboratorio como: hematocrito, albumina y protenas total para determinar el consumo
de protenas.

11 Orientar al paciente y familia sobre la importancia del lavado de manos antes y despus del consumo de la dieta.

12 Monitorizar la respuesta del paciente a los alimentos, como; nuseas y vmito, entre otros.

13 Proporcionar un ambiente agradable a la hora de la hora de la comida; comodidad, limpieza, iluminacin.

14 Vigilar los niveles de energa, como: adinamia, astenia, fatiga y debilidad entre otras.

15 Observar la presencia o persistencia de nauseas y vmitos.

16 Programar el tratamiento y los procedimientos a las horas que no interfieran con la alimentacin.
Dominio: 2 nutricin Clase: 6 hidratacin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema)
Exceso de volumen de lquidos

Factores relacionados (causa)

Compromiso de los mecanismos reguladores del equilibrio acido-base: secrecin de hidrgeno (H+), reabsorcin
de bicarbonato (HCO3), titulacin de sales bsicas de fosfato (HPO4) y sulfatos (SO4), secrecin de amonio (NH4)
Falla renal:
Acumulacin de toxinas urmicas (sndrome urmico). Alteraciones de l metabolismo de hidratos de carbono,
protenas (hipoproteinemia, hipoalbuminemia), lpidos (hiperlipidemia), depresin en la eritropoyesis.
Alteraciones del equilibrio de electrolitos:
Alteraciones de los mecanismos de excrecin de sodio (hipernatremia, alteraciones de los reguladores de sodio,
ADH, aldosterona, SRAA), potasio (hiperkalemia), calcio (hipocalcemia, alteracin PTH- hipoparatiroidismo),
fosforo (hiperfosfatemia), magnesio (hipermagnesemia), edema en miembros inferiores superiores, anasarca por
sobrecarga de lquidos, dificultad respiratoria, congestin pulmonar, derrame pleural, edema agudo de pulmn,
hipertensin arterial.

Caractersticas definitorias
Sndrome urmico, nuseas, vomito, anorexia, fatiga, debilidad, frio, estado mental alterado, confusin .
Coloracin cetrina de la piel, halitosis (aliento similar al amonio).
Resultado Indicador Escala de medicin Puntuacin diana

Equilibrio de los niveles de - Sodio srico. 1. Gravemente

electrolticos y cido base - Potasio srico. comprometido.
- Calcio srico. 2. Sustancialmente
- Ph srico. comprometido.
- Albmina srica. 3. Moderadamente
- Creatinina srica. comprometido.
- Bicarbonato srico. 4. Levemente Cada indicador tendr una
- Dixido de carbono comprometido. puntuacin correspondiente a
la valoracin inicial, basada en
srico. 5. No comprometido.
la escala de medicin que sirve
- Hematocrito srico. para evaluar el resultado
- Nitrgeno ureico esperado.
sanguneo.

El objetivo de la intervencin
- Deterioro cognitivo. 1. Grave
es mantener la puntuacin e
- Nuseas. 2. Sustancial idealmente aumentarla.
- Parestesias. 3. Moderado
- Debilidad muscular. 4. Leve
5. Ninguno
Resultado Indicador Escala de medicin Puntuacin diana

Equilibrio hdrico - Presin arterial. 1. Gravemente

- Presin venosa comprometido.
central. 2. Sustancialmente
- Velocidad del pulso comprometido.
radial. 3. Moderadamente
- Hidratacin cutnea. comprometido.
4. Levemente Cada indicador tendr una
comprometido. puntuacin correspondiente a
la valoracin inicial, basada en
5. No comprometido.
la escala de medicin que sirve
para evaluar el resultado
esperado.

- Ruidos respiratorios
patolgicos.
El objetivo de la intervencin
- Distencin de las 1. Grave
es mantener la puntuacin e
venas del cuello. 2. Sustancial idealmente aumentarla.
- Edema perifrico. 3. Moderado
- Confusin calambres 4. Leve
musculares. 5. Ninguno
 Intervencin (NIC) Manejo de lquidos y electrlitos

Actividades

HIPERCALIEMIA
- Verificar la toma de muestras de laboratorio, como: gases en sangre, niveles en orina y suero para conocer los
niveles de potasio y/o de desequilibrio de electrlitos.

- Monitorizar las causas de aumento de niveles de potasio en suero, como: ingesta excesiva, administracin de
medicamentos, acidosis, entre otros.

- Monitorizar la presencia de hipercalcemia: alteracin de la onda T (picuda), ensanchamiento del complejo QRS y
onda P con tendencia a desaparecer.

- Monitorizar la presencia de manifestaciones de alteracin o dao neurolgico por la hipercalcemia, como:

debilidad muscular, disminucin de sensibilidad, hiporreflexia y
parestesias, entre otras.
 Intervencin (NIC) Manejo de lquidos y electrlitos

Actividades

HIPERCALIEMIA

- Controlar las manifestaciones gastrointestinales del paciente por hipercalcemia como. nuseas, clico intestinal,
entre otras.

- Monitorizar los resultados de los valores de laboratorio para valorar posibles cambios en la oxigenacin o
equilibrio acido-base, si procede.

- Observar si hay sntomas de desoxigenacin tisular, como: palidez, cianosis, llenado capilar lento, hipotermia,
entre otros.

- Administrar medicamentos prescritos para regular el potasio en la clula, acorde a prescripcin mdica.

- Vigilar el estado de lquidos en ingesta y eliminacin, peso, ruidos respiratorios accesorios, entre otros.
Dominio: 11 Seguridad/proteccin Clase: 1 Infeccin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)

Riesgo de infeccin

Factores relacionados (causas) (E)

Defensas primarias :
Enfermedad crnica, como: diabetes, hipertensin arterial, insuficiencia renal crnica,
enfermedades cardiovasculares, retencin de lquidos corporales, ruptura de la piel por
fstulas y punciones frecuentes, cambios en el pH de las secreciones, etc.

Defensas secundarias:
Procedimientos teraputicos invasivos (accesos vasculares, peritoneales) terapia dialtica
(contaminacin de los fluidos o componentes durante el procedimiento).
Insuficiencia de conocimientos del personal de enfermera, pacientes y cuidadores para
evitar las infecciones.
Resultado Indicador Escala de medicin Puntuacin diana

Control del riesgo de - Ausencia de signos y

infeccioso sntomas de infeccin.
- Realizacin y
aplicacin de
estrategias universales
para prevenir las
infecciones. Cada indicador tendr una
- Reconoce las puntuacin correspondiente a
la valoracin inicial, basada en
consecuencias de la 1. Nunca demostrado.
la escala de medicin que sirve
infeccin. 2. Raramente para evaluar el resultado
- Buscar la validacin de demostrado. esperado.
riesgos de infeccin 3. A veces demostrado.
percibido. 4. Frecuentemente
- Identificacin de demostrado.
El objetivo de la intervencin
riesgos de infeccin de 5. Siempre demostrado.
es mantener la puntuacin e
las actividades idealmente aumentarla.
teraputicas.
- Cumple con el
rgimen teraputico
Conducta teraputica. prescrito.
Enfermedad o lesin. Cumple con las
precauciones
recomendadas.
 Intervencin (NIC) Proteccin contra las infecciones

Actividades

- Mantener la zona de puncin y los catteres limpio, cubierto y sin secreciones.

- Mantener las normas de asepsia y antisepsia acorde a protocolo institucional.

- Verificar las condiciones del acceso: peritoneal o vascular.

- Observar signos o sntomas de infeccin local, como: edema, inflamacin, enrojecimiento, dolor, secreciones
sanguinolentas, suero, pus, costras o fiebre entre otras.

- Palpar el punto de insercin en busca de dolor e hiperestesia en la zona de insercin.

- Monitorizar la presencia de signos o sntomas de peritonitis: lquido turbio, dolor, fiebre el recuentro de
Leucocitos > 100 cel/mm3, polimorfo nucleares (PMN) > 50%.

- Limitar nmero de las visitas, (colocar tarjetas de precauciones estndar) si fuera necesario.

- Usar batas y cubre bocas al tener contacto con el paciente.

- Administrar terapia de antibiticos por prescripcin mdica.

 Intervencin (NIC) Proteccin contra las infecciones

Actividades

- - Evitar la manipulacin excesiva del catter.

- Ensear al paciente y al familiar la tcnica correcta de lavado de manos para disminuir el riesgo de infeccin.

- Recomendar al paciente y familiar utilizar artculos individuales

- Aplicacin de povidona yodada (Isodine) cada vez que se cambia el apsito y durante el proceso de dilisis,
acorde a protocolo institucional.

- No utilizar pomadas antimicrobianas de forma rutinaria, el uso de estas no disminuye el riesgo de infeccin y crean
cepas resistentes.
 Intervencin (NIC) Proteccin contra las infecciones

Actividades

Orientar sobre los cuidados del orificio de salida del catter peritoneal.

- Mantener el ritmo intestinal adecuado, bien de forma natural o mediante el uso de laxantes.

- No ducharse ni baarse, hasta que se complete el proceso de cicatrizacin trascurrido al menos de 2-3 semanas.
Lavar por zonas preservando la zona del orificio del catter.

- Evitar prendas o cinturones ajustados

- Curar las heridas en dos tiempos, por separado para evitar contaminacin cruzada.

- Extremar las medidas de asepsia en las curaciones y el secado de la zona para evitar medios hmedos que
favorezcan el crecimiento bacteriano.

- Realizar las curaciones con toques de Solucin fisiolgica y limpieza con Yodo povidona desde la insercin del
catter en crculos hacia fuera.
 Intervencin (NIC) Proteccin contra las infecciones

Actividades

- Realizar las curaciones con toques de Solucin fisiolgica y limpieza con Yodo povidona desde la insercin del
catter en crculos hacia fuera.

- No arrastrar las costras, por que retrasan el periodo de cicatrizacin y favorecen las infecciones.

- Evitar tirones, torcimiento y compresin del catter, para impedir que ocasionen traumatismo en el tnel con la
posible infeccin del mismo.

- Retirar los puntos, posterior a los 10 das.

- Inmovilizacin del catter para evitar tirones.

- No usar cremas, lociones y talcos.

- Evitar el bao por inmersin temporalmente.

El hombre necesita un instrumento con el que
trabaja, no una maquinaria que trabaje por l.
Necesita una tecnologa que extraiga la mejor
parte de la energa y la imaginacin personal y
no una tecnologa que le esclavice y le
programe.
 Bibliografa.
1. Andrs Ribes E. Fisiopatologa de la insuficiencia renal crnica. Anales de Ciruga cardiaca y vascular 2004; 10 (1) 8-76.
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5. Consejo de Salubridad General. Gua de referencia rpida: Diagnstico y tratamiento de la peritonitis infecciosa en Dilisis peritoneal
crnica en adultos. Mxico. 2010.
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Universidad de Clemson EE.UU.