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Definicin

Se denomina fractura expuesta (tambin


llamada herida grave de miembro) a toda
solucin de continuidad de un segmento
seo en contacto con el medio exterior,
sean visibles o no los extremos fracturarios.
La herida est en comunicacin con el foco
de fractura. Constituyen una urgencia
traumatolgica por su alto riesgo de
complicaciones, entre la cual la principal es
la INFECCIN.
Mecanismo de fractura

INDIRECTO: en que la punta sea perfora la


piel de adentro hacia afuera, dando lugar a
una herida pequea, sin contusin local y
poca suciedad, de menor gravedad. Ej: torsin
de la pierna por cada de esqu
DIRECTO: sobre un miembro fijo contra un
plano detenido o en movimiento (contusin
apoyada) con magullamientos, aplastamientos
de las partes blandas, tejidos avascularizados,
sucios con cuerpos extraos (ropa, suciedad,
etc.) y con mayor riesgo de infeccin. Ej:
Herida de arma de fuego, accidente
automovilstico
Sntomas

Dolor (hasta shock neurognico)


Hemorragia (hasta shock
hipovolmico)
Impotencia funcional
Deformidad
Disminucin de la movilidad
Lesin de partes blandas
(colgajos, prdida tegumentaria,
etc.)
Clasificacin de Gustilo y Andersson
Objetivos del tratamiento
Salvar la vida
Prevenir la infeccin
Consolidacin de la fractura, tratando de conservar el miembro
Restaurar la funcin de la extremidad (no se considera como buen resultado la
conservacin del miembro sin la conservacin de su funcin, salvo:
1- Prdida de un grupo muscular importante
2- Destruccin de la articulacin
3- Lesin irreversible de un nervio perifrico
Principios del tratamiento de las
fracturas expuestas
1.Tratamiento del Shock y Examen 6. Considerar las condiciones de
radiogrfico reduccin de la fractura
2. Anestesia general 7. Cobertura y cierre de la herida
3. Lavado y cepillado 8. Inmovilizacin rigurosa y
elevacin del miembro
4. Reseccin de la piel y
desbridamiento 9. Suero Antitetnico y Antibiticos
de amplio espectro
5. Reseccin de todos los tejidos
desvitalizados 10. Observacin diaria de la herida
Una vez conseguida la estabilizacin del paciente
Aplicar Toxoide antitetnico y pasados los 30 minutos la gamma
globulina antitetnica.

Realizar radiografa de trax, columna vertebral, pelvis,


articulacin por encima y por debajo de la lesin .
Hacer un recuento sanguneo completo, creatinina, monograma
y anlisis de orina gases arteriales .
Tratamiento antibitico.
Se considera que la Anestesia General es mejor que la Troncular o la
Raqudea porque permite un mejor manejo de la hemodinamia del
paciente y mayor relajacin muscular.
Lavado y Cepillado La intervencin mdica consta de 2 tiempos .

SUCIO: Limpieza mecnica: Agua con jabn y refregado (o cepillado), junto a


irrigacin con suero fisiolgico o agua hervida antes y despus del mismo. No
usar pervinox. Primero se realiza en las zonas aledaazas a la lesin (por arrastre)
y luego en la lesin misma.

LIMPIO: Acto quirrgico: Toillete quirrgica Ya esterilizado, en el quirfano. No


colocar medios de hemostasia preventiva, para evaluar la vitali- dad del tejido.
EN LA PIEL:

- se hace una ampliacin de los mrgenes de la herida,


siempre paralelos al eje del miembro.
en el caso que la herida sea trasversal al eje del
miembro se hace una incisin elptica.
Se eliminan los bordes contaminados y/o
desvitalizados, se trata de eliminar la menor cantidad
de tejido posible.
RESECCIN DE TODOS LOS
TEJIDOS DESVITALIZADOS
Se hace una reseccin amplia del
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO este
tejido se caracteriza por estar muy mal
irrigado.
Las APONEUROSIS son membranas
inextensibles, fibrosas y duras, que
forman celdas musculares. Debe
realizarse mediante una incisin
longitudinal la Aponeurotoma o
Fasciotoma, Este paso es de gran
importancia para evitar el Sndrome
Compartimental.
MSCULOS poseen buena
irrigacin, por lo tanto poseen
mayor capacidad para
defenderse de las infecciones,
pero frente al compromiso
vascular son los que primero
sufren los signos de isquemia y
necrosis
Pero en el caso de que su
irrigacin se encuentre
comprometida, la necrosis y su
posterior cicatrizacin producen
fibrosis retrctil constituyendo el
Sndrome de Volkmann
Criterios de Scully para evaluar viabilidad:

Consistencia: El msculo viable es firme y elstico, el msculo necrtico es friable.

Contractilidad: El msculo viable tiene la capacidad de contraerse frente al estmulo mecnico o


elctrico.

Hemorragia: el msculo viable sangra al cortarlo

Color: el msculo viable es de color rosado y el necrtico tiene una coloracin oscura, azulada.
Los TENDONES soportan bien la infeccin, se extirpan solo
si estn dislacerados.

En los NERVIOS debern unirse sus cabos con el objetivo


de restaurar su funcin.

Se deben eliminar todos los fragmentos SEOS corticales


pequeos o grandes que estn desvitalizados, si hay
fragmentos conectados con partes blandas se los limpiar
bien y se los tratar de mantener vitales. Para limpiarlo se
realiza curetaje.
Frente a la sospecha de una lesin ARTERIAL, se realiza una
arteriografa; en el caso de que exista lesin se puede hacer un by-pass
dentro de las primeras 6 horas

Al final de la ciruga se deja abierta la piel sin suturar, evitando la sutura


a tensin se coloca gasa furacinada o con vaselina. Pasados los cinco
das se realiza el cierre diferido.

En todas las fracturas de tipo III y en algunas de tipo II se aconseja


realizar un nuevo desbridamiento quirrgico a las 48-72 horas para
eliminar los restos de tejido desvitalizado.
Estabilizacin de la fractura

La estabilizacin de la fractura permite


1. Preservar la integridad de los tejidos blandos y de las estructuras neurovasculares viables.

2. Un mejor cuidado de las heridas abiertas.

3. Mantener el alineamiento de las fracturas y evitar contracciones musculares antlgicas.

4. Mejor profilaxis de la infeccin.

5. Que el paciente se sienta cmodo durante su movilizacin.

6. Comenzar precozmente un programa de ejercicios musculares isomtricos y realizar una


movilidad articular temprana.
Injerto de hueso esponjoso
INDICACIONES :
Gran prdida de tejido blando

Mucho hueso expuesto

Radiografa a los 3 meses sin evidencia de callo


seo
Inmovilizacin rigurosa y
elevacin del miembro
Objetivos:
Disminuir el dolor
Disminuir la hemorragia y el edema perilesional
Permitir la correcta cicatrizacin de las partes blandas Favorecer la formacin
del callo seo
Miembro inferior
Frula de Braun
Frula de Putti (articulada) Miembro superior
Yeso toracobraquial
Suero Antitetnico y Antibiticos de
amplio espectro
Las infecciones pueden ser con predominio de bacterias
gram negativas, positivas o mixtas, es por eso que es de
suma importancia la utilizacin de antibiticos de amplio
espectro.
La gangrena gaseosa, producida por el Clostridium
perfringens, es una infeccin muy severa y temida que
se asocia con una mortalidad muy elevada, y por fortuna
no es muy frecuente. Las lesiones mas relacionadas con
estas infecciones son las que se producen por
aplastamiento (tanto fracturas expuestas como
cerradas) y en medios agrcolas.
El diagnstico precoz y el tratamiento agresivo son de
suma importancia para evitar la muerte. Es por eso que el
saber reconocer los signos ms precoces de infeccin
pueden ser la diferencia entre la vida y la muerte. Estos
son:

- Dolor en el sitio de la herida


- Edema local que se difunde rpidamente
- Herida que comienza a supurar 12 hs despus de la ciruga
- Oscurecimiento de la piel, crepitacin o aparicin de flictenas
- Hemlisis intensa con hemoglobinuria y IRA
- Shock txico, hipovolmico o Sptico
Ante la aparicin de estos signos

1. Reanimacin y medidas anti-shock


2. Antibioticoterapia masiva
3. Desbridamiento quirrgico precoz con amplias fasciotomas y escisin de todo tejido
necrtico y de dudosa vitalidad, remocin de cogulos, etc. Las heridas siempre deben
dejarse bien abiertas y amplias.
4. Oxigenoterapia hiperbrica (el oxgeno inhibe la proliferacin del microorganismo y
por ende la produccin de exotoxinas).
5. Amputacin o desarticulacin de la extremidad afectada, cuando el compromiso vital
es grade; estas amputaciones deben realizarse por encima del nivel de edema y
crepitacin y siempre deben dejarse abiertas (amputaciones a la turca).
Bibliografa

http://www.usal.edu.ar/archivos/medi/otros/fracturasexpuestas.pdf

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