DIAGNSTICO Y MANEJO

DEL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
TRAUMA | TRAUMA MULTISISTEMICO
POLICONTUSO | POLIFRACTURA
EMH. Cecilia Asmat Carhuajulca
 OBJETIVO

1. Reconocer las 10 lesiones traumticas imprescindibles.

2. Identificar la diferencia entre politraumatizado vs. Politrauma
3. Mencionar los conceptos de trauma, trauma multisistemico, policontuso y
polifractura.
4. Identificar la causa ms frecuente de politrauma.
5. Reconocer la etiologa del trauma.
 10 LESIONES TRAUMTICAS
IMPRESCINDIBLES

Leves: Contusin, esguince y distensin muscular

Rupturas: ligamentaria, tedinosa y muscular

Graves: Luxacin y fractura

Abiertas: Herida y Fractura expuesta

 ISS
INJURY SEVERITY SCORE

1. Tomar el cdigo de mayor gravedad AIS en cada uno de las tres regiones ms
graves del cuerpo segn la ISS
2. Elevar al cuadrado cada cdigo AIS
3. Aadir los tres nmeros al cuadrado para un ISS (ISS = A2 + B2 + C2).
 POLITRAUMA

Segn OMS, es la lesin corporal a nivel

orgnico resultante de una exposicin aguda
inflingida a cantidades de energa que
sobrepasan el umbral de tolerancia
fisiolgica.
Actualmente, lesin de al menos dos regiones
del cuerpo con la presencia de SIRS en al
menos un da durante las primeras 72 horas.
 TRAUMA

Definido como el dao a la integridad fsica

de una persona, de origen diverso,
ocasionado de manera intencional o no.
Criterio diagnstico: Lesin o injuria en una
regin del cuerpo. Puede considerarse
trauma severo con un ISS >15, o ISS <15 con
deterioro fisiolgico agudo (cardiovascular,
respiratorio o neurolgico)
 TRAUMA MULTISISTEMICO

Criterios diagnstico: Lesin en ms de una

regin del cuerpo (sin exceder AIS 3 en dos
regiones) sin SIRS. Se puede considerar
trauma multisistemico si se obtiene un ISS
>15, o ISS <15 con deterioro fisiolgico agudo
(cardiovascular, respiratorio o neurolgico).
 POLICONTUSO

Contusin: consecuencia de un traumatismo directo sobre una regin en donde la

piel se resiste sin abrirse, mientras que los tejidos subyacentes sufren una atricin-
compresin ms o menos importante.
Policontuso: sin afectacin de sistemas y
que no representa un riesgo vital para tumefaccin Leve
el paciente, pero s mltiples lesiones
a los tejidos subyacentes.

Equimosis
Grave Hematoma
 POLIFRACTURA

Fractura: solucin de continuidad de una

estructura sea producida bruscamente.
Definido como aquel que presenta
mltiples lesiones pero su pronstico no
plantea riesgo vital.
EPIDEMIOLOGA
ETIOLOGA DEL TRAUMA
 IMPACTO FRONTAL

Trayectoria ascendente y por arriba

Trayectoria descendente y por debajo

IMPACTO LATERAL
IMPACTO POSTERIOR
 CONCLUSIONES

1. Las 10 lesiones traumticas se agrupan en dos triadas y dos pares de lesiones: Leves,
rupturas, graves y abiertas.
2. Actualmente, no se puede definir a un paciente con multiples traumas como
politraumatizado sin reconocer los criterios diagnsticos de politrauma.
3. El trauma se conoce como cualquier lesin mecnica, en su mayora, con deterioro
fisiolgico agudo o no. Si este fenmeno repercute en ms de un sistema u rgano se
considera trauma multisistemico. Policontuso y polifractura se como traumatismos que
no se consideran como riesgo vital para el paciente.
4. La causa ms frecuente de politrauma son los accidentes de transito.
5. Se puede reconocer como etiologa los impactos frontales, laterales y posteriores.
EMH. Ana Claudia Bulln Cuadra
 PREPARACION

TRIAJE

REVISION PRIMARIA (ABCDE)

REANIMACION

COMPLEMENTOS DE ESTUDIO PRIMARIO Y REANIMACION

CONSIDERACIN DE LA NECESIDAD DE TRANSFERENCIA DE PACIENTES

ENCUESTA DE SECUNDARIA (EVALUACIN DE PIES A CABEZA E HISTORIA
DEL PACIENTE)
ADJUNTOS A LA ENCUESTA SECUNDARIA

CONTINA POSTRESUSCITATION MONITOREO Y REEVALUACIN

CUIDADO DEFINITIVO
 FASE PRE HOSPITALARIA
Mantenimiento de las vas respiratorias
Control de hemorragias externas y
choque
Inmovilizacin del paciente
Transporte inmediato a la instalacin
apropiada ms cercana
FASE HOSPITALARIA
Un rea de reanimacin debe estar disponible.
Equipo de va area
Soluciones cristaloides intravenosas calentadas
Dispositivos de monitoreo
Protocolo para pedir asistencia mdica adicional
Todo el personal debe usar los equipos de
precaucin estndar
Tratamient Prioridades de ABC
o se
procesa severidad de la lesin
basado
en: capacidad de recuperacin

recursos disponibles
Constituye el ABCDE de atencin traumatolgica
A: Mantenimiento de las vas respiratorias con la proteccin de
columna cervical
B: Respiracin y ventilacin
C: Circulacin con control de hemorragia
D: Discapacidad: El estado neurolgico
E: Control de exposicin/ambiental
 Sigue la
Esenciales para secuencia ABC y
maximizar la ocurre
supervivencia de simultneamente
los pacientes. con la
evaluacin.
 Durante la fase de reanimacin y encuesta primaria, el mdico
evala con frecuencia y obtiene suficiente informacin para
indicar la necesidad de transferir al paciente a otra institucin.
Tener en cuenta:
Estado fisiolgico del paciente
Lesiones anatmicas evidentes
Mecanismos de lesin
Enfermedades concurrentes
Otros factores que pueden alterar el pronstico del paciente
POLITRAUMA
EMH. Erick Gastelo Garca
 POLITRAUMA
CONCEPTO.
CLASIFICACIN FISIOLGICA.
ECOFAST.
TAC Total body.
 CLASIFICACIN Dr. Peter V.
Giannoudis

Determinar estado clnico del paciente es importante?

Se asocian otros factores de importancia la hora de decidir el tratamiento,
que se engloban dentro del trmino lesin de partes blandas e incluyen
pulmn, abdomen, extremidades y pelvis.
 PACIENTE ESTABLE
Protocolo de cuidado precoz definitivo (CPD) (Early total care)
Es seguro y 0frece beneficios demostrados en cuanto a
morbimortalidad y recursos empleados
 EARLY TOTAL CARE
Hay un efecto beneficioso de la estabilizacin temprana de
fracturas en la mortalidad y la morbilidad y la duracin de la
estancia hospitalaria.
"El paciente est demasiado enfermo como para no ser tratado
quirrgicamente
Los pacientes fueron capaces de movilizar temprano y fueron
dados de alta del hospital antes, evitando las complicaciones
asociadas con el reposo prolongado en cama.
 PACIENTE BORDERLINE
Se debe restringir la carga quirrgica limitando el tiempo de
ciruga a 6 horas.
En caso de presentar fracturas realizar una fijacin temporal de
las mismas para disminuir el segundo golpe.
 PACIENTE INESTABLE E IN EXTREMIS

Protocolos de ciruga ortopdica de control de daos.

Deben consistir en actuaciones rpidas y eficaces dirigidas a salvar la
vida del paciente, evitando protocolos, reglas fijas y tiempos de decisin
que retrasen actuaciones y pongan an ms en peligro su supervivencia
 FACTORES DETERMINANTES EN LA
EVOLUCION DE UN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO

El traumatismo representa el primer golpe.

El tratamiento al que sometemos al paciente es el segundo golpe.
La respuesta individual del paciente correspondera al tercer golpe.
 A CONSIDERAR
Hay que tener especial cuidado entre el segundo y cuarto da despus del
traumatismo inicial.
Se ha observado una mayor incidencia de fallo orgnico.
Por qu?
 A CONSIDERAR
Cuando la intervencin quirrgica se realiza entre dos y cuatro das
del traumatismo se detecta una mayor liberacin de citosinas
proinflamatorias, que no se detectan cuando se realiza entre el sexto y
octavo da.
Otros factores a considerar:
Balance de fluidos positivo.
Presin de va area mayor de 30 cm de H2O.
Plaquetas por encima de 100 000.
 EL CONTROL DE DAO
Basado en estabilizacin y control de las lesiones, ms que su resolucin definitiva,
con el objetivo de minimizar la agresin teraputica al paciente.
Fijacin temporal y posterior conversin a un procedimiento definitivo.
Proporciona reduccin en el tiempo quirrgico y en la perdida de sangre en el
tratamiento inicial en comparacin con tcnica de cuidado precoz definitivo.
Requiere solo un 25% del tiempo necesario para la ciruga de CPD.
Mayora finaliza en menos de dos horas.
 EL CONTROL DE DAO
CPD implica tiempos quirrgicos prolongados ( 5 6 horas)
CD permite un comienzo precoz de los cuidados intensivos que el paciente requiera.
No se asocia con un incremento de complicaciones relacionadas con la tcnica
quirrgica.
Fijacin definitiva de las fracturas no se ve afectada por la fijacin externa previa.
ECOFAST EN LA EVALUACIN DE
PACIENTES TRAUMATIZADOS
 PAPEL DEL TAC TOTAL BODY EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
GRAVE Y HEMODINMICAMENTE INESTABLE QUE REQUIERE CIRUGA

Diversos estudios han

demostrado el
beneficio del TAC Tb
en la supervivencia
del politraumatizado;
sin embargo, pocos
estudios han
examinado sus
beneficios en los
pacientes con trauma
cerrado que requieren
ciruga para el control
de sangrado.
 REFERENCIA LINCOGRFICA
http://books.google.com.pe/books?id=Ejq5s7eARMoC&pg=PT204
&lpg=PT204&dq=politrauma+estable+inestable+borderline&sourc
e=bl&ots=4BcdVkrZRa&sig=WFW2ubKccvsTE5PEf_EcpdpTLBU&hl
=es&sa=X&ei=5e75U77mO4rmsATFjYLgCA&ved=0CCcQ6AEwAg
#v=onepage&q=politrauma%20estable%20inestable%20borderlin
e&f=false
http://www.clinicalascondes.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%2
0revista%20m%C3%A9dica/2011/5%20sept/ecografia-fast-13.pdf
http://anestesiar.org/2014/papel-del-tac-total-body-en-el-
paciente-politraumatizado-grave-y-hemodinamicamente-inestable-
que-requiere-cirugia/
INJURY SEVERITY SCORE
 QU ES!!

ndice Pronstico Anatmico de Trauma.

UTILIDAD:
descripcin de la severidad de las lesiones.
en la prediccin de la MORTALIDAD.
duracin de la estancia hospitalaria.
incapacidad producida.
recuperacin funcional.
 QU ES?
Escala anatmica de
Utiliza las regiones corporales del AIS clasificacin del TIPO,
SEVERIDAD Y
LOCALIZACION, de las
lesiones. Desde 1969
 CMO SE UTILIZA?

Debe darse la puntuacin para las LESIONES de las reas corporales SEGN EL sistema
AIS.
Deben elegirse las 3 DE MAYOR PUNTUACIN!!.
Se suma LOS CUADRADOS DE ESTAS 3 PUNTUACIONES!.

El rango de puntuacin es de 3 a 75.

Un AIS de grado 6 en una regin corporal son automticamente 75 puntos ya que es una
lesin fatal.
UN ISS >16 SE CONSIDERA COMO TRAUMATISMO GRAVE YA QUE PREDICE UNA
MORTALIDAD DEL AL MENOS EL 10%. Mayor de 25, peligro inminente de muerte. Si
sobrepasa los 40, supervivencia incierta.
 CONSIDERAR!!!

Se seala que su aplicabilidad a las heridas penetrantes es algo incierta.

No tiene en cuenta la edad del lesionado.
Describe slo regiones anatmicas y no funcionales.
Cuando existe ms de una lesin en la misma localizacin corporal, slo puntea a la
lesin ms grave.
TRIADA MORTAL EN
POLITRAUMA
ACIDOSIS , HIPOTERMIA Y CUAGULOPATIAS
 La exanguinacin es uno de los motivos
fundamentales de fallecimiento en las
primeras horas despus de un trauma.

Estos pacientes se presentan con severas

anormalidades metablicas, entre las
cuales la ms notable es el
desencadenamiento de la llamada trada
mortal
 ACIDOSIS

ocurre primariamente como resultado de la produccin de cido lctico, cido

fosfrico y aminocidos inoxidados, producto del metabolismo anaerbico causado
por la hipoperfusin orgnica.

La correccin de la acidosis requiere del control de la hemorragia y la optimizacin

de la oxigenacin tisular, que se logra inicialmente por la reposicin de sangre y
otros fluidos.
 Entre los efectos deletreos de la acidosis se encuentran:
a) Depresin de la contractilidad miocrdica.
b) Disminucin de la respuesta ionotrpica a las catecolaminas.
c) Arritmias ventriculares.
d) Prolongacin del tiempo de protrombina y del tiempo parcial de
tromboplastina.
e) Disminucin de la actividad del factor V de la coagulacin.
f) Coagulacin intravascular diseminada (CID) por inactivacin de varias
enzimas de la cascada de la coagulacin.
 HIPOTERMIA
Se define como la temperatura central por debajo de 35 C y es usualmente
clasificada como ligera (entre 32 C y 35 C), moderada (entre 32 C y 28 C) y
grave (por debajo de 28 C). Esta clasificacin que ha sido inicialmente diseada
para enfermos que han tenido una exposicin accidental al fro, por ejemplo
congelamientos, FUE REDISEADA PARA PACIENTES CON TRAUMATISMOS,
debido a que estos tienen mayores riesgos y complicaciones en estado de
hipotermia, especialmente en aquellos con shock hemorrgico, y se ha redefinido
como sigue:
LIGERA (36 C Y 34 C).
MODERADA (ENTRE 32 C Y 34 C).
GRAVE (POR DEBAJO DE 32 C).
 Las causas de la hipotermia en el trauma son numerosas:
El shock hipovolmico origina una disminucin de la oxigenacin tisular y la consiguiente
disminucin de la produccin de calor.
Fluidoterapia masiva en la reanimacin.
Exposicin del paciente a bajas temperaturas tanto en la fase prehospitalaria como la
hospitalaria (durante el examen fsico con el enfermo totalmente expuesto y temperatura
del local de reanimacin).
Inmovilizacin del paciente.
Humedad de la ropa del paciente.
Temperatura ambiental en las unidades de atencin y tratamiento.
Ciruga. La exposicin de las cavidades causa hipotermia y esta es directamente
proporcional al grado y al tiempo de exposicin.
Los traumas del sistema nervioso central (SNC) pueden empeorar la termorregulacin.
 LOS EFECTOS SISTMICOS DE LA HIPOTERMIA SON NUMEROSOS. ENTRE
ELLOS HALLAMOS:
Cardiodepresin, por disminucin de la frecuencia y del gasto cardaco
Aumento de la resistencia vascular sistmica.
Arritmias.
Disminucin de la frecuencia de filtracin glomerular y el empeoramiento de la absorcin del
sodio.
Disminucin de la compliancia pulmonar (compliance).
Acidosis metablica.
Depresin del SNC.
Desviacin hacia la izquierda de la curva de disociacin de la hemoglobina y en consecuencia
menor afinidad por el oxgeno.
Coagulopatas por incremento de la actividad fibrinoltica; disminucin de la actividad
plaquetaria an con adecuada reposicin de esta; incremento del tiempo de protrombina y del
tiempo parcial de tromboplastina; secuestro plaquetario en la circulacin portal; inhibicin de
numerosas enzimas tanto de la va intrnseca como del la va extrnseca de la coagulacin;
disminucin de la produccin de tromboxano B2 con la consiguiente disminucin de la
agregacin plaquetaria.
 COAGULOPATIAS

la definen con valores de tiempo de protrombina mayores de 14,2 s o un tiempo

parcial de tromboplastina superior 38,4 s y con una trombocitopenia menor de
150,000/L.

El estado de hipercoagulabilidad postraumtico es una respuesta fisiolgica para el

control de hemorragia que ocurre tempranamente. Su evolucin depende de la
magnitud del dao, de modo que los pacientes gravemente daados con gran
exposicin del factor tisular sern ms propensos a las coagulopatas de consumo.
 Son varios los mecanismos de origen de la coagulopata en el trauma:
hipotermia y la acidosis
La coagulopata por dilucin de plaquetas y factores de la coagulacin ocurre
tempranamente como resultado de la fluidoterapia
La administracin rpida de protenas plasmticas puede tambin disminuir los niveles
de calcio ionizado presumiblemente como consecuencia de la unin de este a los sitios
aninicos de las protenas plasmticas, lo cual depende de la cantidad y de la frecuencia
de su administracin.

La hipotermia es causa de disfuncin plaquetaria producto de una depresin de la

produccin-temperatura-dependiente de tromboxano B2 y una cintica enzimtica
alterada que retrasa el inicio y propagacin de la agregacin plaquetaria, inhibe varias
enzimas involucradas tanto en la va intrnseca como en la va extrnseca de la cascada de
la coagulacin, que eleva tanto el tiempo de protrombina como el tiempo parcial de
tromboplastina. En los pacientes hipotrmicos tambin se desarrolla coagulopata an
cuando el reemplazo de factores de coagulacin y de plaquetas es adecuado.
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION!!!