UNIVERSIDAD NACIONAL

SAN LUIS GONZAGA DE ICA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
DANIEL ALCIDES CARRIN

DEPARTAMENTO DE CLINICAS MDICAS

CATEDRA DE PEDIATRIA

TEMA : LA HISTORIA CLNICA PEDIATRICA

DOCENTE : JUAN FRANCISCO ESPINO APARCANA

Prof. Asoc. T.C.

6 AO XII CICLO
I SEMESTRE

ICA PER
2015
 LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

1. DEFINICIN: Es el conjunto de datos que van a servir de fuente de

informacin acerca de un paciente, con los cuales el Pediatra va
establecer su impresin diagnstica clnica.

1.1. Particularidades en relacin a la historia del adulto:

- Debe adaptarse segn la edad del paciente.
- En la mayor parte de casos es indirecta.
- Cuando se trata de escolares y adolescentes se interroga al paciente y
su acompaante.
- Objetivo.
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2. PARTES: Se toma como modelo la que se confecciona para

hospitalizacin, cuyo orden es el siguiente:

2.1. Hoja grfica 2.5. Hoja de Evolucin - SOAP

2.2. Anamnesis 2.6. Hoja de Exmenes Auxiliares

2.3. Examen clnico 2.7. Hoja de Anotaciones de Enfermera

2.4. Diagnstico 2.8. Epicrisis

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3. ANAMNESIS: Comprende lo siguiente:

3.1. Datos de Filiacin

3.2. Enfermedad Actual

3.3. Funciones Biolgicas

3.4. Antecedentes:

- Generales
- Personales: * Fisiolgicos: * Pre natales
* Natales
* Postnatales
* Patolgicos
* Familiares
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4. DATOS DE FILIACIN: Se consideran a:

4.1. Apellidos y nombres

4.2. Edad

4.3. Sexo

4.4. Raza

4.5. Fecha de Nacimiento

4.6. Lugar de Nacimiento

4.7. Lugar de Procedencia.

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4. DATOS DE FILIACIN:

4.8. Grado de Instruccin (Ocupacin)

4.9. Religin (Controversial)

4.10. Direccin Domiciliaria. Telfono

4.11. Fecha de ingreso a

4.12. Fecha y hora de confeccin de H. Clnica.

4.13. Nombre del Informante y grado de parentesco. Catalogar al

informante.
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5. ENFERMEDAD ACTUAL: Se debe anotar siempre.
5.1. Motivo de consulta o sntomas principales.
5.2. Tiempo de Enfermedad.
5.3. Forma de Inicio.
5.4. Curso.
5.5. Relato de la Enfermedad.
5.6. Funciones Biolgicas:
- Apetito
- Sed
- Sueo
- Orina
- Heces
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6. ANTECEDENTES: A. GENERALES:

6.1. Vivienda

6.2. Alimentacin

6.3. Vestido

6.4. Constitucin del Hogar. Situacin conyugal de los padres N de

Adultos y Nios.

6.5. Presupuesto familiar. Ocupacin o Grado de Instruccin de los

Padres. Ingreso familiar.

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7. ANTECEDENTES: B.- PERSONALES:

7.1. P. Fisiolgicos: - Pre Natales
- Natales
- Post Natales

7.2. Patolgicos:
Afecciones ms frecuentes: Respiratorias, Gastrointestinales,
cardiovasculares, neurolgicas, cutneos, etc.
Infestaciones parasitarias
Enfermedades infectocontagiosas: Edad, gravedad y complicaciones
(sarampin, varicela, rubeola, coqueluche, etc.)
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7. 2. PATOLGICOS:

- Afecciones alrgicas (Asma, Eczema, Urticaria) o

intolerancia o reaccin a determinados alimentos o

medicamentos.

- Intervenciones quirrgicas o accidentes. Naturaleza,

fecha, edad, secuelas.

- Otras enfermedades: Ojos, odo, nariz y garganta.

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8. ANTECEDENTES: FAMILIARES:
8.1. Padres : Consanguinidad, edad, estado de salud,
ocupacin, enfermedades recientes, si hubiera fallecido
alguno, especificar la causa.
8.2. Hermanos: Vivos, nmero, edad, sexo, estado de salud.
Fallecidos, edad, causa.
8.2.Otros Familiares: Los que vivan en el hogar
Enfermedades Familiares o Infectocontagiosas.
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9. EXAMEN CLINICO: Debe ser integral (nunca preferencial).

En lactantes y Pre-Escolares el orden se altera por el llanto del
paciente. Para un buen examen clnico se requiere:
9.1. Buena iluminacin y ambiente adecuado.
9.2. Paciente debe estar sin ropa o se puede desnudar en forma
parcial. Evitar ser tosco.
9.3. Se debe examinar en una camilla o en los brazos del familiar.
9.4. Tratar de ganarse la confianza del nio a fin de evitar
resistencia a la hora del examen.
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9. EXAMEN CLINICO:
9.5. El examen clnico es un arte que con el transcurso del tiempo,
experiencia y gran prctica se perfecciona.
9.6. El Pediatra y en general el mdico debe acostumbrarse a
realizar un buen examen clnico ya sea en consultorio o
domicilio.
9.7. No se debe dejar pasar por alto el examen clnico an por el
examen auxiliar ms sofisticado que se haya hecho al
paciente.
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10. EXAMEN CLNICO GENERAL: Se inicia desde el momento

que se tiene la entrevista con una Ojeada General. Se debe
valorar:
10.1. Estado General (es el estado de gravedad).
10.2. Estado conciencia.
10.3. Estado de hidratacin.
10.4. Estado de nutricin.
10.5. Fascies.
10.6. Actitud o posicin.
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10. EXAMEN CLNICO GENERAL

10.7. Estado de la piel y faneras.

10.8. Tejido celular subcutneo.

10.9. Sistema linftico.

10.10. Sistema musculo esqueltico.

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11. EXAMEN CLNICO REGIONAL: Recordar que orden se altera en lactantes y
preescolares en quienes se examina primero abdomen y aparato cardiovascular.
11.1. Examen de cabeza: Crneo y cara.
11.2. Examen de cuello.
11.3. Examen de trax: - Examen respiratorio
- Examen cardiovascular
11.4. Examen de abdomen: - Superficial
- Profundo
11.5. Examen Genito Urinario
11.6. Extremidades.
11.7. Examen Neurolgico.
11.8. Para el final se deja el examen de odo, faringe y fondo de ojo.
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12. EPICRISIS: Se hace al final, luego que el paciente salga de alta, pero va a

ser la primera hoja de la historia clnica del paciente en el futuro. En la Epicrisis

debe figurar resumido:

12.1. Filiacin, Enfermedad actual y antecedentes.

12.2. Examen clnico.

12.3. Exmenes Auxiliares con resultados positivos.

12.4. Evolucin del paciente durante la hospitalizacin.

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12. EPICRISIS:

12.5. Tratamiento recibido.

12.6. Diagnsticos definitivos con su CIE-10 c/uno.

12.7. Pronstico.

12.8. Indicaciones para su domicilio y control posterior.

12.9. Firma del mdico.

12.10. Lugar y fecha.