HIPERBILIRRUBINEMIA

NEONATAL
 OBJETIVOS
Definir hiperbilirrubinemia e ictericia en RN.
Clasificar la hiperbilirrubinemia del RN segn su
tipo y causas.
Evaluar el nivel de riesgo de los RN para el
desarrollo de hiperbilirrubinemia severa.
Describir la evaluacin fsica y de laboratorio del
RN con ictericia.
Reconocer las consecuencias de la toxicidad de
la bilirrubina en el SNC.
 HIPERBILIRRUBINEMIA
Ictericia: coloracin amarilla de la piel,
mucosas y humores orgnicos, por la
fijacin de la bilirrubina.
Bilirrubina:
Del latn bilis (bilis) y ruber (rojo).
Ictericia es la manifestacin clnica de una
hiperbilirrubinemia bioqumica.
Indirecta: no conjugada
Directa: conjugada
 ICTERICIA EN RN
Ocurre en la mayora de los RN.
La > parte de ellas son benignas.
Toxicidad potencial de la bilirrubina.
Necesidad de monitorizar a los RN:
Hiperbilirrubinemia severa.
Encefalopata bilirrubnica aguda (kernicterus).
En RN, la ictericia es visible cuando la BT srica
es > 7 mg/dL.
En RN la ictericia progresa en sentido cfalo-
caudal.
INDIRECTA (NO CONJUGADA)
Ocurre por elevacin de la bilirrubina
indirecta (BI) en el suero.
Es la ms frecuente en el RN.
Se clasifica en dos tipos:
Ictericia fisiolgica del RN.
Hiperbilirrubinemia no fisiolgica o patolgica.
 ICTERICIA FISIOLGICA
La desarrolla la mayora de los RN
durante la primera semana (65%).
Se resuelve espontneamente.
Nunca aparece antes de las 24 h de vida.
RNT:
BT lentamente a 6-8 mg/dL a los 3-4 das,
sin exceder 12.9 mg/dL.
Luego desciende.
 ICTERICIA FISIOLGICA
En RNPRT:
Ictericia ms pronunciada y prolongada que
en RNT.
BT alcanza concentraciones mximas de 10-
15 mg/dL a los 5-6 das de vida.
Luego desciende lentamente a niveles bajos.
Puede persistir hasta cuatro semanas.
 ICTERICIA FISIOLGICA
Es atribuida a los siguientes mecanismos:
Produccin aumentada de bilirrubina.
Circulacin enteroheptica aumentada.
Captacin defectuosa de la bilirrubina del
plasma.
Conjugacin defectuosa.
Disminucin de la excrecin heptica de BB.
 ICTERICIA PATOLGICA
Cuando no se cumplen los criterios para
que sea fisiolgica:
Ictericia en las primeras 24 horas.
BT > 12.9 mg/dL en RNT o > 15 mg/dL en
RNPRT.
BD > 1.5 - 2.0 mg/dL
Ictericia clnica persistente > 1 semana en
RNT y > 2 semanas en RNPRT.
 CAUSAS DE ICTERICIA
PATOLGICA
Hiperbilirrubinemia indirecta:
Enfermedad hemoltica del RN.
Isoinmunizacin materno-fetal:
ABO
Rh
Otros sistemas: Diego, Duffy, Kidd, Kell, etc.
Defectos enzimticos del eritrocito:
Deficiencia de G6PD, de piruvatoquinasa, etc.
Defectos hereditarios de la membrana del GR:
microeferocitosis, eliptocitosis, etc.
Enfermedad hemoltica secundaria a infecciones,
medicamentos (oxitocina, sulfas, etc.).
 CAUSAS DE ICTERICIA
PATOLGICA
Hiperbilirrubinemia indirecta:
Extravasacin sangunea:
Petequias, hematomas, cefalohematomas.
Hemorragia cerebral, pulmonar o retroperitoneal.
Sangre materna deglutida y digerida.
Aumento de la circulacin enteroheptica:
Obstruccin intestinal, estenosis pilrica.
leo meconial, leo paraltico.
Enfermedad de Hirschsprung.
Ayuno.
 CAUSAS DE ICTERICIA
PATOLGICA
Hiperbilirrubinemia indirecta:
Hipotiroidismo.
Hipopituitarismo.
Ictericia familiar no hemoltica:
Tipo 1 (Crigler Najjar o Arias tipo I).
Tipo 2 (Arias tipo II).
Enfermedad de Gilbert.
Hijo de madre diabtica.
Hiperbilirrubinemia neonatal transitoria (Sd.
de Lucey-Driscoll).
 CAUSAS DE ICTERICIA
PATOLGICA
Hiperbilirrubinemia indirecta:
Medicamentos que inhiben la glucoronil-
transferasa (novobiocina).
Sustancias y trastornos que desplazan la
bilirrubina de su unin con la albmina:
Salicilatos, ceftriaxona, moxalactam, sulfas, cidos
grasos de cadena larga (NPT), asfixia, acidosis,
hipotermia, hipoglucemia.
Policitemia.
 CAUSAS DE ICTERICIA
PATOLGICA
Hiperbilirrubinemia indirecta:
Ictericia por alimentacin con leche materna:
Ictericia asociada a la lactancia materna.
Primeros 3 das de vida, RN pecho exclusivo, sus
niveles de BT sern ligeramente ms altos.
Evacan menos meconio, beta glucoronidasa de la LH.
Ictericia por leche materna.
Inicio tardo (despus del tercer da).
La BI aumenta llegando a 20-30 mg/dL a los 14 das.
Niveles se mantienen elevados y disminuyen lentamente
(normal a las 4-12 semanas)
 CAUSAS DE ICTERICIA
PATOLGICA
Hiperbilirrubinemia indirecta:
Ictericia por alimentacin con leche materna:
Ictericia por leche materna.
Exceso de lipasa en la LH, libera cidos grasos no
saturados que interfieren en la captacin heptica y
conjugacin de la bilirrubina.
Actividad de la beta glucoronidasa.
Presencia de 3 alfa 20 beta pregnandiol en la leche
materna que inhibe la conjugacin.
Fototerapia, suspensin de LH por 48h, alimentacin
mixta (...?). Ofrecer otros lquidos NO es efectivo.
 CAUSAS DE ICTERICIA
PATOLGICA
Hiperbilirrubinemia directa: es un signo de
disfuncin hepatobiliar.
Nivel de BD > 2.0 mg/dL o cuando excede el
15% del nivel de BT.
Se le llama tambin colestasis.
Usualmente aparece en la primera semana
de vida, cuando la ictericia fisiolgica va
declinando.
 CAUSAS DE ICTERICIA
PATOLGICA
Hiperbilirrubinemia directa: causas.
Obstruccin del flujo biliar: atresia de vas
biliares intra o extra hepticas, quiste del
coldoco, sndrome de bilis espesa, fibrosis
qustica del pncreas, tumores, hipertrofia
congnita del ploro, etc.
Dao celular heptico: infecciones,
galactosemia, fructosemia, tirosinemia,
deficiencia de alfa-1-antitripsina, etc.
 EVALUACIN DEL RIESGO
La AAP public, a travs del Comit de
Hiperbilirrubinemia, unas gua de manejo para
RN de 35 o ms semanas de gestacin:
Reducir la incidencia de HB severa.
Disminuir la incidencia de encefalopata bilirrubnica.
Evitar la ansiedad materna y de la lactancia natural.
Disminuir los costos y tratamientos innecesarios.

PEDIATRICS Vol. 114 No. 1 July 2004

Nomograma para designacin de riesgo en 2540 RN normales de 36 ms
semanas de EG con peso al nacer >/= 2000 g o 35 ms semanas de EG y peso
al nacer >/= 2500 g basados en los valores de BT tomados en horas especficas.
PEDIATRICS Vol. 114 No. 1 July 2004
 EVALUACIN DEL RIESGO
Factores de riesgo para desarrollar HB severa en nios
>/= 35 semanas de EG (en orden aproximado de
importancia):
Riesgo mayor:
BT srica o bilirrubina transcutnea (BTc) al egreso en la zona de
alto riesgo.
Ictericia en las primeras 24 horas.
Incompatibilidad de grupo con Coombs directo +, u otras
enfermedades hemolticas conocidas (Def. de G6PD).
EG 35 36 semanas.
Hermano que haya recibido fototerapia.
Cefalohematoma o trauma natal importante.
Pecho exclusivo, particularmente si la alimentacin no es adecuada
y hay prdida de peso excesiva.
Grupo tnico del este asitico.
 EVALUACIN DEL RIESGO
Factores de riesgo para desarrollar HB
severa en nios >/= 35 semanas de EG
(en orden aproximado de importancia):
Riesgo menor:
BT o BTc en la zona intermedia de riesgo.
EG 37 38 semanas.
Ictericia observada antes del egreso.
Hermano con ictericia neonatal.
RN macrosmico hijo de madre diabtica.
Edad materna > 25 aos.
Sexo masculino.
 EVALUACIN DEL RIESGO
Factores de riesgo para desarrollar HB
severa en nios >/= 35 semanas de EG
(en orden aproximado de importancia):
Riesgo disminuido:
BT o BTc en la zona de riesgo bajo.
EG > 41 semanas.
Alimentacin exclusiva por frmula.
Raza negra.
Egreso del hospital despus de 72 horas.
 EVALUACIN DEL RIESGO
Condiciones en las que los niveles de BT
encontrados en la ictericia fisiolgica se
han asociado con kernicterus:
RN pequeo.
Hipoxia perinatal.
Acidosis.
Hipoglucemia.
RNPRT-PEG (prematuro).
 EVALUACIN DEL RIESGO
Examen fsico:
La ictericia puede detectarse al hacer presin
sobre la piel.
rea bien iluminada, preferiblemente luz del
da.
Se observa primero en cara, progresa
caudalmente a tronco y extremidades.
La estimacin visual de los niveles de BB, con
relacin al grado de ictericia, puede llevar a
errores.
 EVALUACIN DEL RIESGO
Examen fsico:
Si hay alguna duda del grado de ictericia, la
BT o BTc debe ser medida.
El juicio clnico debe ser usado para
determinar la necesidad de una medicin de
BT o BTc.
Importancia del examen neonatal entre las 8-
12 horas de vida.
En nuestro medio, BTc no es de utilidad-
poblacin mestiza.
 EVALUACIN DEL RIESGO
Evaluacin de laboratorio:
Ictericia en las primeras 24 horas de vida: BT
y/o BTc.
La necesidad de repetir la medicin
depender de la zona en la cual cae, segn la
horas de vida y los factores de riesgo.
Ictericia que parece excesiva para las horas
de vida del paciente: BT y/o BTc.
Si el nivel de BD es elevada, se recomienda
evaluar por causas de colestasis.
 EVALUACIN DEL RIESGO
Evaluacin de laboratorio:
RN que amerita fototerapia o BT
rpidamente:
Tipo, Rh, Coombs D.
BHC + Ret + FSP
BI y BD.
Es opcional G6PD.
Repetir BT en 4-24 horas segn horas de vida y
nivel de BT.
 EVALUACIN DEL RIESGO
Evaluacin de laboratorio:
Urinlisis y urocultivo son importantes.
Considerar protocolo de sepsis, si lo indica
examen fsico y la historia.
A los RN enfermos y a aquellos que estn
ictricos a las 3 o ms semanas de vida:
BT y fraccionada.
Tamizaje de tiroides y galactosemia.
Si BD elevada, evaluar causas de colestasis.
PEDIATRICS Vol. 114 No. 1 July 2004
PEDIATRICS Vol. 114 No. 1 July 2004
 TRATAMIENTO
Fototerapia.

Exanguinotransfusin.

Causa subyacente.

Debe evitarse la encefalopata bilirrubnica

y el kernicterus.
 TOXICIDAD
Los factores que influyen en la toxicidad
de la BB a las clulas cerebrales del RN
son complejos y no bien comprendidos.
No se conoce a que concentracin de BT
o bajo que circunstancias, ocurre riesgo
significativo de dao.
No se conoce a que nivel de BT el riesgo
de dao excede el riesgo del Tx.
 TOXICIDAD
Los RN de 35 a 37 5/7 semanas de EG
estn en riesgo mayor de desarrollar
niveles altos de BT sricas.
Las concentraciones consideradas
peligrosas pueden variar en diferentes
grupos tnicos o localizaciones
geogrficas.
 TOXICIDAD
La gran afinidad de la BI por la grasa, facilita su
entrada en el cerebro.
La BI unida a la albmina permanece en la
circulacin cerebral, sin penetrar la barrera H-E.
Asfixia, acidosis, meningitis, sepsis, ciertos
medicamentos, aumentan la permeabilidad.
Ganglios basales, globus pallidus, putamen y
ncleo caudado son los ms afectados.
 TOXICIDAD
Encefalopata bilirrubnica aguda:
Fase I (temprana):
Letargia.
Hipotona.
Succin pobre
PEAT alterados.
Fase II (intermedia):
Estupor moderado.
Irritabilidad.
Hipotona e hipertona (retrocolis y opisttonos)
Fiebre y llanto de tono alto.
 TOXICIDAD
Encefalopata bilirrubnica aguda:
Fase III (avanzada):
Dao al SNC irreversible.
Opisttonos-retrocolis pronunciado.
Llanto estridente.
Apnea.
No se alimenta.
Fiebre.
Estupor profundo a coma.
Convulsiones ocasionales.
Puede sobrevenir la muerte.
 TOXICIDAD
Kernicterus:
Forma crnica de la encefalopata
bilirrubnica.
Puede desarrollarse una forma severa de
parlisis cerebral atetsica.
Disfuncin auditiva.
Displasia del esmalte dental.
Mirada de signo del sol poniente.
Secuelas intelectuales.