SNDROME

ANTIFOSFOLIPDICO (SAF)
Y EMBARAZO

Dr. Tefilo Jara Mori

Jefe dela Unidad de Cuidados Intensivos Materno
Instituto Nacional Materno Perinatal
Instituto Nacional Materno Perinatal
Lima-Per
Unidad de Cuidados Intensivos Materno

Sala Principal
 Definicin
El sndrome antifosfolpidos o sndrome de
anticuerpos antifosfolpidos (SAFL), tambin
llamado a veces Sndrome Hughes, es un estado
autoinmune de hipercoagulabilidad causado por
anticuerpos dirigidos contra los fosfolpidos de las
membranas celulares.
 Incidencia
El Sndrome Antifosfolpido (SAF) se presenta
sobre todo en mujeres (80%)

Se le diagnostica entre los 20 y 40 aos

Se detectan anticuerpos anti

fosfolipdicos (AAF)

En 1 5 % de jvenes sanos

No todos los pacientes con AAF desarrollan

trombosis (0.5 - 30 %)
 Incidencia
En el LES (Sociedad de Reumatologa USA)

40 % de pacientes de LES obtienen

resultados positivos de autoanticuerpos
antifosfolipdicos.

Slo la mitad de ellas presentan trombosis

o tienen abortos espontneos.
 Incidencia
En pacientes jvenes con infarto de miocardio el
21 % ( Hamsen y col.)

En personas menores de 40 aos con accidente

cerebro vascular se ha asociado al SAF

Tambin se ha descrito la presencia a AAF en

otras enfermedades autoinmunes como en Artritis
reumatoide, esclerosis sistmica, sndrome de
Sjogren
 Historia
1906: Deteccin primeros anticuerpos
antifosfolpidos en pacientes con sfilis.

Feinstein y Rappaport introducen el trmino

anticoagulante lpico por su frecuencia en
pacientes con LES.

Lechner publica la incidencia de trombosis arterial o

venosa en pacientes con anticoagulante lpico.

1957 Laurell y Nilsson: Primer reporte de asociacin

entre: Serologa para sfilis falso (+); alteracin de
la coagulacin y aborto recurrente.
 Historia
1980 Firkin sugiere la relacin entre aborto
recurrente y anticoagulante lpico.

Deme et al: En 40 pacientes con Lupus

eritematoso sistmico (LES) con antecedente de
1 o ms embarazos: 17 pacientes sin abortos; 23
pacientes con antecedentes de 60 abortos en
total presentaban una alta frecuencia de
anticoagulante lpico y Ac. anticardiolipinas.

Se ha establecido una asociacin entre:

anticoagulante lpico y aborto; y
bito fetal y RCIU con Ac. anticardiolipinas
Historia
Lockshin y col. Sugieren que en mujeres con LES los Ac.
Anticardiolipinas seran un mejor test que el anticoagulante
lpico para identificar el riesgo de aborto u bito fetal

1983: Graham RV Hughes: describe por primera vez el

Sndrome. Antifosfolpidos

Love y Santoro presentan pacientes con LES: Ac.

anticardiolipinas (+) 59% prdida fetal: Ac. anticardiolipinas ()
5% prdida fetal.

1990: Se descubre que Ac. Anticardiolipinas necesitan de una

protena b2-glicoprotena I del plasma para su accin (unin a
fosfolpidos (LES), sobre esta glicoprotena, Ac. anti b2-
glicoprotena I.
 Historia
1999 Kupfermine et al. El estado de
hipercoagulabilidad aumenta el riesgo de
preeclampsia, desprendimiento de placenta RCF y
PP (Trombofilias hereditarias Factor-V). Analiza
adems, alteraciones genticas y mutaciones.
Importancia del infarto placentario

Se evala la Anexina V: anticoagulante natural

potente que actuara previniendo la trombosis en
la vellosidad, manteniendo la fluidez de la
circulacin. Ac. anticardiolipina actuaran sobre
este blanco disminuyendo los niveles de Anexina
V. (R. Infartos)
Anexina V

N Engl J Med, Vol. 347, N. 1 July 4, 2002.

Un glomrulo renal afectado por
una microangiopata trombtica.
Una posible causa es la
presencia de anticuerpos
antifosfolipdicos
 Hallazgos Clsicos en una
Paciente con SAF Catastrfico

Hallazgos clsicos en una paciente con SAF catastrfico:

(A) Microtrombos cerebrales (flechas); los trombos de fibrina en azul.
(B) Microtrombos renales, predominantemente en un glomrulo
(flecha).
(C) Frotis sanguneo con esquistocitos (glbulos rojos fragmentados),
indicativos de anemia hemoltica microangioptica.
MECANISMO

El sndrome antifosfolpidos es una enfermedad

autoinmune en la cual los anticuerpos
antifosfolpidos (anticuerpos anticardiolipinas y
anticoagulante lpico) reaccionan contra las
protenas que se unen a los fosfolpidos aninicos
de las membranas celulares
MECANISMO
La etiologa exacta, todava no es bien conocida,
pero la activacin del sistema de coagulacin es
un hecho evidente.

Los anticuerpos antifosfolpidos de importancia

clnica (aquellos que su aumento redunda en un
proceso autoinmune) se encuentran asociados
con trombosis y enfermedades vasculares
MECANISMO
Los anticuerpos Anti-2-glicoprotena I (Anti-
ApoH) son un subgrupo de anticuerpos
anticardiolipinas que se unen a la ApoH, lo que a
su vez conduce a la inhibicin de la protena C,
una glicoprotena que desempea un papel
regulatorio en la va comn de coagulacin. (Lo
hace degradando al factor V).
MECANISMO

Los anticuerpos del anticoagulante

lpico se unen a la protrombina,
conduciendo a un aumento en su
clivaje hacia trombina, la forma activa.
 MECANISMO
En el sndrome antifosfolpidos adems aparecen anticuerpos
dirigidos contra:
La protena S, la cual es un cofactor de la protena C. Por lo
que los anticuerpos anti protena S disminuyen la eficiencia
de la protena C.

La anexina A5, la cual forma una especie de escudo en torno

a las molculas de fosfolpidos con carga negativa,
reduciendo por lo tanto su capacidad de desencadenar una
cascada de coagulacin. Por lo tanto, los anticuerpos anti
anexina A5 incrementan los pasos de la coagulacin que son
dependientes de fosfolpidos.
MECANISMO
Los anticuerpos del anticoagulante lpico son
aquellos que presentan una asociacin ms
estrecha con la trombosis, y entre ellos los que
tienen como objetivo a la 2glicoprotena 1
presentan una mayor asociacin que aquellos que
tienen como objetivo a la protrombina.
Clasificacin
Primario:
Sin manifestaciones clnicas ni biolgicas de
ninguna otra enfermedad)

La mayora no progresaran a un LES y pueden

presentar perodos de remisin (clnica y de
laboratorio) con escaso riesgo de
manifestaciones trombticas.

50% de las pacientes obsttricas con SAF

Clasificacin
Secundario:

Asociado a otras patologas:

Lupus eritematoso sistmico (LES) y

Otras enfermedades de naturaleza autoinmune:

Esclerosis sistmica

Artritis reumatoide
 ANTICUERPOS
ANTIFOSFOLIPDICOS
El descubrimiento de los AAF se atribuye a
Waserman y col (10)

Los AAF son un grupo de inmunoglobulinas que

reaccionan con complejos formados por
fosfolpidos aninicos de las membranas celulares y
protenas plasmticas, que actan como
cofactores.(11)
 ANTICUERPOS
ANTIFOSFOLIPDICOS
Estos cofactores son:

La b2-glucoprotena (b2GPI) I
la protrombina, la protena C, la protena S; y
La anexina V (12). Protena que inhibe la coagulacin
en el espacio intervelloso. pacientes con SAF

Existe un grupo de AAF que reaccionan solamente con

los fosfolpidos y no necesitan de cofactores, son los
que se presentan en el curso de diferentes infecciones
y no estn asociados a fenmenos trombticos.
 ANTICUERPOS
ANTIFOSFOLIPDICOS
ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA

ANTICOAGULANTE LPICO (A L)

ANTICUERPOS ANTI-B2-
GLUCOPROTENA I
 ANTICUERPOS
ANTICARDIOLIPINA
Los AAC se determinan por medio del mtodo de
ELISA que permite la identificacin del isotipo y la
cuantificacin de los ttulos.

Anticuerpos anticardiolipina dependientes de

b2GPI, que estn asociados a procesos
trombticos

Anticuerpos anticardiolipina no dependientes de

b2GPI, no tienen relacin con las manifestaciones
clnicas del sndrome.
 ANTICOAGULANTE LPICO (AL)
El AL debe su nombre al hecho que fue determinado
inicialmente en pacientes con LES

In vitro interfieren con las pruebas de coagulacin

dependientes de fosfolpidos, provocando la
prolongacin de las mismas.

Se comprob que los pacientes con AL tienen tendencia

a presentar fenmenos trombticos y no hemorrgicos.

La accin de estos anticuerpos es dependiente de

cofactores plasmticos: la protrombina y la b2GPI.
 ANTICUERPOS ANTICOFACTOR
Anticuerpos anti-b2-glucoprotena I
Principal diana antignica

Los anticuerpos anti-b2GPI son inmunoglobulinas que

reconocen a esta protena.

Diferentes estudios han relacionado la deteccin de anti--

b2GPI de isotipos IgG e IgM con el riesgo de presentar
eventos trombticos.

Su deteccin puede ser de utilidad en aquellos pacientes

que presentan manifestaciones clnicas de SAF, en los
cuales las determinaciones de AAC y AL han sido varias
veces negativas.
 ANTICUERPOS
ANTIPROTROMBINA
Otro grupo de autoanticuerpos con actividad AL son
los anticuerpos antiprotrombina.

Se encuentran en un tercio de los pacientes con SAF.

Para su deteccin se utiliza el mtodo de ELISA

Su presencia ha sido asociada a manifestaciones

trombticas en diferentes estudios.

Riesgo de trombosis en asociacin con AL o

enfermedad auto inmune
 OTROS AUTOANTICUERPOS
Antianexina V relacionada con prdidas fetales

Anti-protena C

Anti-protena S

Anti-trombomodulina

Anti-LDL oxidada (relacionados con la formacin

de placas de ateroma)

Antiplaquetarios, antieritrocitarios, anticlula

endotelial, antinucleares y antimitocondriales
 MANIFESTACIONES CLNICAS

1. TROMBOSIS RECURRENTES

2. REPRODUCTIVA (COMPLICACIONES

OBSTETRICAS)

3. TOMBOCITOPENIA
MANIFESTACIONES
CLNICAS
TROMBOSIS RECURRENTES
Las trombosis arteriales o venosas son las
principales manifestaciones del SAF.
Estas pueden afectar a vasos de cualquier calibre
y localizacin.

Trombosis venosa profunda

Es la complicacin ms frecuente del sndrome y puede
ser bilateral y mltiple.
Las venas ms afectadas son la iliofemoral, la subclavia,
la yugular.
La trombosis profunda puede afectarse con embolismo
pulmonar.
 TROMBOSIS RECURRENTES
Trombosis arterial

Son menos frecuentes que las trombosis venosas

Las ms comunes son las que afectan a los

vasos cerebrales

Puede presentarse tambin en las arterias

retinianas, coronarias y mesentricas
 TROMBOSIS RECURRENTES
Los episodios trombticos se producen cuando se dan
otras condiciones:
Inmovilizacin prolongada

Una operacin

Embarazo

HTA

Artero esclerosis

Uso de estrgenos
 REPRODUCTIVA.
COMPLICACIONES OBSTETRICAS

Aborto espontneo recurrente.

Partos prematuros.

Muerte fetal en el segundo o inicios

del tercer trimestre.
 REPRODUCTIVA.
COMPLICACIONES OBSTETRICAS

Retardo del crecimiento intrauterino.

Preclampsia severa de inicio precoz

(antes de las 28 semanas).

Sndrome HELLP

Insuficiencia placentaria
 Prdidas fetales - Abortos
Si una paciente con LES tiene AL o AAC el
riesgo de aborto espontneo en el 1er
embarazo es del 30%.

Si tiene 2 o ms prdidas fetales el riesgo

aumenta hasta el 70 %.
 Prdidas fetales - Abortos
Incidencia de prdidas fetales en pacientes con
abortos previos

Mujeres con AAF positivos 90 %

Mujeres con AAF negativos 34 %

Riesgo de muerte fetal

Los ttulos de AAC aumentan del 6.5% al 15.8%

 TROMBOCITOPENIA
Puede presentarse en un tercio de las pacientes
con SAF

Generalmente no es tan intensa como para

provocar hemorragia

Se considera moderada cuando las plaquetas

estn sobre los 50.000 por mm3,

No requiere tratamiento

Puede ser la manifestacin de inicio del sndrome

y luego desarrollar trombosis y prdidas fetales
DIAGNSTICO - CRITERIOS
El diagnstico de SAFL requiere tanto de evidencia
clnica (eventos clnicos documentados tales como
trombosis vascular o problemas obsttricos), como
de la presencia confirmada de anticuerpos
antifosfolpidos en ensayos repetidos. El criterio de
clasificacin de Sapporo para el SAFL (1998,
publicado en 1999), fue reemplazado luego por el
criterio de Sydney en 2006.
DIAGNSTICO
De acuerdo al criterio de clasificacin
ms reciente, un diagnstico de SAFL
requiere una manifestacin clnica y una
prueba de laboratorio.
 CONSENSO DE SYDNEY
CRITERIOS CLINICOS
Complicaciones Obsttricas
Una o ms muertes fetales

Uno o ms partos prematuros (menos de 34

semanas)
Preeclampsia Eclampsia

Insuficiencia placentaria

3 o ms abortos consecutivos menos de 10

semanas
Trombosis vascular
Arterial o venosa profunda
 Consenso de Sidney 2006
Criterios Analticos
Anticoagulante lpico
Positivo al menos 2 ocasiones
Intervalo 12 semanas
Anticuerpo cardiolipina
IgG e IgM en ttulos medio o alto
Positivo al menos 2 ocasiones
Intervalo 12 semanas
Anti B2 GP I
IgG e IgM en ttulos medio o alto
Positivo al menos 2 ocasiones
Intervalo 12 semanas
 TRATAMIENTO
Muy frecuentemente esta enfermedad es tratada
prescribiendo aspirina para inhibir la activacin
plaquetaria, y/o warfarina como anticoagulante. El
objetivo del tratamiento profilctico es mantener el
INR por sus siglas en ingls international
normalized ratio del paciente entre 2,0 y 3,0.Sin
embargo no es frecuente hacerlo con pacientes que
no presentan ninguna clase de sntomas trombticos.
 Tratamiento y manejo

Durante el embarazo, se utilizan heparinas de bajo peso

molecular y aspirina en bajas dosis en lugar de warfarina,
debido a la teratogenicidad de la warfarina. A las mujeres
que han experimentado abortos espontneos recurrentes
se les avisa que comiencen a tomar aspirina e inicien el
tratamiento con heparina de bajo peso molecular apenas
reconozcan que desaparece su ciclo menstrual. En los
casos refractarios se puede utilizar la plamafresis
Control Materno Fetal
Frecuente
Equipo Mdico Multidisciplinario
Evaluar la funcin hematolgica, renal
Monitoreo materno fetal
Perfil biofsico
Ultrasonido Doppler:
Monitorizar una adecuada circulacin tero

placentaria, por lo menos una vez al mes.

A partir de las 34 semanas control semanal
 Terminacin del Embarazo
La interrupcin de la gestacin
Estar dada por la existencia de
compromiso materno fetal
Complicaciones serias a cualquier edad
gestacional
Sin complicaciones a las 37 semanas de

gestacin
Parto normal o cesrea, no hay evidencia

de la ventaja de la cesrea
 Tratamiento Post Parto

En el puerperio

Anticoagulantes orales entre las 6

a 12 semanas que siguen al parto.

Continuar con aspirina

 Medidas Preventivas
Prevencin Primaria
Se recomienda la vigilancia estricta durante el
embarazo que incluye la valoracin con
Doppler duplex del sistema venoso de las
extremidades inferiores.

Profilaxis secundaria
Debe recibir tratamiento completo durante todo
el embarazo.
Manejo multidisciplinario.
Evitar riesgos a largo plazo.
Es poco probable que haya otra mujer
sobre la tierra que posea las virtudes
hogareas y sociales de la mujer
andina.

Luis E. Valcrcel
Tempestad en los
Andes