Cncer Cervicouterino

V ao 2006
Tasas de Mortalidad por Cncer de Crvix

Finlandia
Holanda
Espaa
Suecia
Japn
China
USA
Francia
Reino Unido
Alemania1
Rusia
Rep. Checa
Cuba
Chile
Rumania
Colombia
Venezuela
Mxico

0 5 10 15 20

Cancer Journal, Enero, 2002

 DISTRIBUCION DE CASOS DE CANCER INVASOR SEGUN
ESTADIO AL DIAGNOSTICO
CHILE 1990 y 2000
Fuente: Informe 24 Servicios de Salud

50
I 27

24
II 30

22
III 32

3
IV 6 1990 n = 863
0 2000 n=679
Ignorado 6

0 10 20 30 40 50
 PAP

El examen de PAP sigue

siendo el mejor mtodo
de Deteccin Precoz.

Problemas
Sensibilidad y
Especificidad
Variable
Calidad de Muestras
Control de Calidad de
Laboratorios
 PAP

Sensibilidad: 50-85%

Especificidad: 70-95%
 PAP

Las principales estrategias son focalizacin

de mujeres entre 25 a 64 aos, con nfasis
en las mayores de 35 aos.

La frecuencia del PAP debera ser cada 3

aos, esto se basa en varios estudios en que
se deja en claro que la reduccin de la
mortalidad con los PAP anuales es igual que
la reduccin de mortalidad que se logra con
los PAP tomados cada 2 o 3 aos.
 CANCER EN CHILE
DEMANDA Y COSTOS BASE CA CU

Total PAP anuales: 602.245 ($1.800 MM)

10% PAP se repiten: 60.225
Total mujeres PAP: 542.021
2% de PAP son positivos: 12.045
90% requiere biopsia: 10.840
90% confirma lesin: 9.756
39% son NIE I: 3.805
28% son NIE II: 2.732
27% son CIS: 2.732 (15% invasores).409
Sub total lesiones preinvasoras: 9.269
 HPV
Evidencia

Mltiples estadsticas son las evidencias de mayor

peso que relacionan las lesiones preinvasoras e
invasoras con el virus papiloma.

En la parte clnica, alteraciones en la colposcopa,

citologa y en la biopsia que coexisten con
neoplasias intraepiteliales de alto grado o con
cnceres invasores.
 HPV
Observaciones
El riesgo de infeccin de papiloma en
hombre como en mujeres es muy alto.

Es la ETS ms frecuente.

50 80% de riesgo de padecerla durante la

vida sin embargo un 2% se asocia con
patologa neoplsica.

Una minora de las infecciones persiste.

El virus muy ocasionalmente se relaciona

con alteraciones premalignas o malignas y
la neoplasia cervical es un resultado muy
raro de esta infeccin.
 HPV
La vacuna aprobada otorga inmunidad para los
dos genotipos del virus Papiloma Humano, ms
involucrados en la aparicin de este cncer, el 16
y 18.

Representan ms del 65% de los casos

analizados en un estudio internacional
desarrollado el 2003.

La distribucin del HPV no es homognea en el

mundo. En Chile, la cifra ms alta (alrededor de
un 25%) es de OTROS subtipos virales.
 HPV
Entre ellos est el 16 y 56 que es el que sigue
inmediatamente en frecuencia al tipo 16.

Una vacuna bivalente 16 y 18 en un pas como

Chile no sera suficiente y probablemente se le
debera incorporar el subtipo 56 y probablemente
tambin el 31.

La FDA (Administracin de Frmacos y Alimentos)

recomienda aplicarla entre los 9 y 26 aos.
La vacuna busca prevenir la infeccin por el virus
papiloma (el que est presente en el 99,7 de los
casos de cncer cervical
 HPV
Hasta la fecha, a nivel mundial se cuenta con
estudios de dos versiones de esta vacuna;
Gardasil de Merck tetravalente.
Inmunidad a los serotipos 6, 11,(de bajo riesgo)
16 y 18 (de alto riesgo).
Cervarix de GSK es bivalente. Protege para las
variedades 16 y 18.
Se aplican en tres dosis (primera aplicacin, la
segunda a los dos meses siguientes y la ltima a
los 6 meses).
Presentan una efectividad del 90% o mayor para
prevenir la infeccin persistente, as como las
lesiones asociadas a esos subtipos.
La tolerancia es adecuada, con mnimos efectos
colaterales
 Factores de Riesgo

Multiple sexual partners

Multiparity
Early age at first coitus
History of abnormal Pap test results or dysplasia
HPV infection (especially 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52,
56, and 58, known high-risk subtypes)
History of sexually transmitted diseases
Immunodeficiency, including HIV infection
Cigarette smoking
Oral contraceptive use
Low socioeconomic status
African American, Hispanic, and Southeast Asian heritage
 Factores de Riesgo
Sabemos que la multiparidad es un factor de
riesgo, pero lo que no sabamos es que la
multiparidad expresa su riesgo a travs del virus
papiloma, lo cual se produce fundamentalmente
por los cambios que se producen durante el
embarazo, tales como :
El aumento de los niveles de progesterona
gatillan un incremento de la incorporacin del
DNA viral a la clula epitelial.
El trauma de parto, a travs de un mecanismo
inflamatorio, produce una disminucin de la
inmunidad de la clula husped, permitiendo la
incorporacin del virus papiloma.
 Rates of Progression of CIN*

% % %
CIN
Regression Persistence Progression

CIN 1 57 32 11
CIN 2 43 35 22
CIN 3 32 56 12

*(Ostor, 1993)
 Historia natural II

LIE de todos los grados n = 1991

Seguimiento en meses de 12 a 120
Incluye casos con y sin biopsias
Sin tratamiento

34% de regresin
41% de persistencia
25% de progresin
CIS progresa a invasin en un 36%

Spriggs 1981 y 1989

 Nomenclatura para la citologa cervical

Calidad de la muestra : Diagnstico descriptivo :

Frotis :
Satisfactorio Negativo para cel. neoplsicas
Inadecuado Frotis atpico
Menos que optimo Sugerente de LIE de bajo
grado
Sugerente de LIE de alto grado
Sugerente de carcinoma invasor
 Motivo ingreso UPC

Unidad de Patologa Cervical Hospital Clnico

San Borja Arriaran , ao 2003 (n = 611)

2 VPH/VPH- ASCUS 109 17,8%

2 ASCUS 48 7,9%
ASC-H 36 5,9%
NIE I 162 26,5%
NIE II 89 14,6%
NIE III 108 17,7%
Probable cncer 17 2,8%
Sospecha clnica 42 6,9%
 DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO
CITOLOGIA Normal LIE B.GR LIE A.GR CA INV. TOTAL
Normal 1448 341 111 29 1.929
Atpico 218 312 229 46 805
L.I.E. B.GR. 231 1190 287 3 1.711
L.I.E. A. GR. 99 325 1725 117 2.266
CA INV. 8 4 132 157 301
TOTAL 2004 2172 2484 352 7.012
Cono
Cono
Cono
 Citologa Atpica

Unidad de Patologa Cervical Hospital Clnico San Borja

Arriaran se analizan las pacientes referidas por 2
citologas atpicas (ASCUS) entre el 1 de Enero y el 31 de
Diciembre del 2002

Se analizan 55 pacientes con estudio colpo-histolgico

Promedio de edad 41,3 aos con un rango de 20 a 70 aos
Slo en el 21,7% de los casos se encuentra una neoplasia
intraepitelial
 ASCUS

VPH 19/55 34,5%

NIE I 7/55 12,5%
NIE II 3/55 5,4%
NIE III 2/55 3,6%

Se observa un 9% de lesiones de alto grado

 Recomendacin manejo de un ASC

ASCUS :
Son aceptables repetir citologa , colposcopa y la tipificacin viral

Si se usa Pap en medio lquido lo preferido es la tipificacin viral, si el resultado es

positivo referir a colposcopa , si es negativo control en 12 meses con Pap.
Si repite citologas cada 4-6 meses hasta 2 negativas consecutivas . Control anual . Si
citologa es ASCUS o mayor referir a colposcopa.

Repetir la citologa a los 30 das, si es ASCUS o mayor

referir a colposcopa, si es negativo repetir en 6 meses.
 Citologa Atpica

Unidad de Patologa Cervical Hospital Clnico San Borja

Arriaran se analizan las pacientes referidas por citologa
atpica que no excluye lesin de alto grado (ASC-H) entre
el 1 de Enero y el 31 de Diciembre del 2002

Se analizan 23 pacientes con estudio colpo-histolgico

Promedio de edad 43,5 aos con un rango de 29 a 68 aos
En el 34,5% de los casos se encuentra una neoplasia
intraepitelial
En un 4,3% se encuentra una lesin invasora
 ASC-H

HPV 8/23 34,7%

NIE I 2/23 8,6%
NIE II 4/23 17,3%
NIE III 2/23 8,6%
Ca.CU 1/23 4,3%

Se observa un 25,9% de lesiones de alto grado

Recomendacin manejo de un ASC-H

ASC- H

La opcin recomendable es la colposcopa

Si es negativa para lesin reevaluar todo , si la revisin es negativa Pap

cada 6 a 12 meses o tipificacin viral a los 12 meses ; si es negativo
control cada 12 meses ; si la tipificacin viral es positiva para virus de
alto riesgo o Pap ASCUS o mayor referir a colposcopa
Recomendacin manejo de un LSIL

No tratamiento
Seguimiento citolgico a los 6 y 12 meses o tipificacin viral a los 12
meses
Referir a colposcopa si citologa es ASCUS o mayor o si tipificacin
viral es positiva para virus de alto riesgo
Si la lesin regresa durante el seguimiento mantener control anual
Ante una NIE I persistente tratarla o no depende de las preferencias
de la paciente y el tratante

Tratamiento
Tratamientos destructivos locales
 Recomendaciones manejo del HSIL

No tratar : Es una opcin para situaciones especiales

Embarazo
Riesgo de progresin a cncer es mnimo
Posibilidad de regresin post parto es variable ( hasta 69% Economo y Yost
Obst Gyneco 1999 )
Luego seguimiento colpo citolgico luego de descartar la invasin.
Adolecente con NIE II
Con colposcopa satisfactoria y LEC negativo se puede seguir por 1 ao. Dado
la tasa de regresin espontnea (43%) y a ser en general lesiones relacionadas
a VPH y a que el cncer en adolecentes es casi inexistente

Tratar : medidas escisionales

 Indicaciones de crioterapia

NIE I - NIEII
lesin menor de un cuadrante
visualizacin completa de la lesin
concordancia cito -colpo-histolgica
legrado endocervical negativo
posibilidades de seguimiento adecuada

MINSAL
 Indicaciones de conizacin

NIE II - NIE III

evidencia cito o histolgica de compromiso
glandular
legrado endocervical positivo
disociacin cito- colpo-histologica
visin incompleta de la unin escamocolumnar
biopsia de microinvasin

ACOG of Obst and Gynecol.ACOG August 1993

Tipo Histolgicos
TAC
Cncer de Cervix Etapa I
Ciruga vs. Radioterapia
 CANCER DE CUELLO UTERINO
RT/QT
QUE HAY DE NUEVO DESPUES DEL PLATINO ?

25-30 % Reduccin mortalidad

10 -12 % Aumento Sobrevida
 Cncer de Cervix Etapa I
Ciruga vs. Radioterapia
Liu 64 -

HR
Christensen 65 -
Brunschwig 66 -
Masterson 67 -
Park 73 -
Allen 77 -
Delgado 78 -
Van Nagell 79 -
Underwood 79 -
Artman 87 -
Lee 89 -
Fuller 89 -
Alvarez 91 -
0 20 40 60 80 100
Wall 66 -
Muirhead 68
Blaikley 69
-
- RT
Dickson 72 -
Montana 86 -
Perez 86 -
Horiot 88 -
Kim 89 -
Lanciano 90 -
Eifel 93 -0 20 40 60 80 100
% sobrevida
Cncer Cervicouterino

Gynecologic Oncology 97 (2005) 387-394

Cncer Cervicouterino
Cncer Cervicouterino
 Factores pronsticos
Histolgicos

Compromiso ganglionar.
Tamao Tumoral.
Parametrio positivo.
Compromiso linfovascular.