Nama : An.

AD
Usia : 2 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kaligawe
Tanggal Penerima : 5/10/2015
Tanggal Pemeriksaan : 27/06/2015

Nama Ibu : Ny. S

Usia : 23 Tahun
Alamat : kaligawe
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir : SD
 Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke ruang
gawat darurat rumah sakit dengan keluhan gerakan
cairan usus. Suatu hari sebelum masuk rumah sakit.
Muntah> 3x sehari. buang air besar cair> 10 x / hari,
konsistensi cair, limbah kurang, lebih banyak air,
berlendir, berdarah kuning. Keluhan disertai muntah
3x / hari. Pasien mengeluh sakit perut. Pasien tidak
mau makan dan minum. Selama sakit pasien menjadi
lebih rewel dan terlihat lemah tapi tidak ada
kehilangan kesadaran. Batuk, pilek, dan sesak
menyangkal pasien.
Saat formula minuman pasien ditambah dengan lauk
nasi dan buah. Menurut ibu dari pasien, pasien tidak
memiliki alergi makanan
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien telah mengalami keluhan diare
berusia 1,5 tahun.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien menyangkal adanya
keluhan yang sama.
Riwayat Pengobatan
Pasien telah diberikan oralit dari warung
tapi tidak berpengaruh pada pasien
 Riwayat Tumbuh Kembang :
Motorik kasar: - belajar untuk mengangkat kepala usia
2 bulan
- Crawling dan duduk tanpa orang lain dari 5 bulan
- Belajar untuk berdiri sendiri tanpa bantuan 13 bulan
Lembut bermotor: - mencapai obyek di sekitar usia 4
bulan
- Mencoba untuk memindahkan barang usia 6 bulan
Berbicara: - tertawa dan berteriak-teriak 3 bulan
Sosial:
- Tersenyum wajah usia 2 bulan
- Tertawa ketika diminta untuk bermain usia 3 bulan
Kesan: sesuai dengan usia pertumbuhan dan
perkembangan
 Riwayat Imunisasi
Hepatitis B: 1x di setelah lahir
BCG: 1x. pada 1 bulan
DPT: 1x pada 2 bulan
Polio: 1x pada 4 bulan
Campak: 1x pada 9 bulan
 Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Composmentis

Berat Badan : 12 kg

Tinggi Badan : 91 cm

Vital sign :

Tekanan Darah :-

Nadi : 110 x/menit, reguler,

Pernafasan : 24x/menit

Suhu : 36 C
 Kepala : Sklera Ikterik -/- , Conjungtiva
Anemis -/-
Hidung : POC (-) PCH (-)
Leher : Retraksi Suprasternal (-)
Pembesaran KGB (-)
Thorak :
Paru-Paru : Suara Nafas Vesikuler +/+ Ronki (-)
Wheezing (-)
Jantung : S1,S2 reguler, Gallop (-)
Murmur (-)
 Abdomen : Lembut,
- Retraksi epigastrium (-),
- Hati dan limpa adalah non teraba
- Suara meningkat usus (40 x / menit)
Ekstremitas
Akral hangat
Acrocyanosis -/-
- Capillary refill time < 2
 Diare akut ringan sedang tanpa dehidrasi
Hematology :
Hemoglobin : 12 g / dl
Hematocrit : 40 %
Leukocytes : 13.000 / ul
Platelets : 413,000 / ul
Pemeriksaan Feses :
Warna : Kuning
Darah: -
Bau: characteristic
Lendir: -
Konistensi : lembut
Leukocytes: 1-3 / LPB
Telur Cacing-
Erythrocytes: 0-1 / LPB
 Diare akut ringan sedang tanpa dehidrasi
 IVFD KaEN 3 B 11 dpm
Sanmol syr 3 x 1 cth
Oralite ad libitum
Ranitidine 2 x 12,5 mg
Zinc 1 x 1 tab
Cotry syr 2 x cth
 Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

 Terima Kasih