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Hiperparatiroidismo

Primario
Secundario
Terciario

BRBARA GONZLEZ ESPINOZA - BECADA CIRUGA


HOSPITAL BARROS LUCO
EQUIPO CABEZA Y CUELLO
INTRODUCCIN
La hormona paratiroidea (PTH): Intestinal (efecto Vit D)
Renal Absorcin de Calcio.
Absorcin renal de calcio.
Aumenta la excrecin de fosfato.
El hiperparatiroidismo:
Clearance de HCO3-. Regulacin anormal de la
Clearance de agua libre. secrecin de PTH.
La actividad de la enzima 1-hidroxilasa para Vit D. PTH respecto a la
concentracin de calcio en
Oseo
suero.
Actividad de Osteoclastos. Primario/secundario/terciario

PTH HIPERCALCEMIA
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
DEFINICIN: INCIDENCIA
Trastorno endocrino causado por la En los Estados Unidos, la incidencia
secrecin excesiva de hormona estimada de hiperparatiroidismo
paratiroidea (PTH) de las glndulas primario entre 1998 y 2010 fue de
paratiroideas. aproximadamente 50 por cada
100.000 personas-ao.
FISIOPATOLOGA
EPIDEMIOLOGA
En el hiperparatiroidismo primario, hay
proliferacin de las clulas que El hiperparatiroidismo primario puede
secretan (PTH) en una o ms de las ocurrir a cualquier edad.
cuatro glndulas paratiroides. > 50 a 65 aos.
Mujeres > Hombres (2:1).
ETIOLOGA
Adenoma
80 a 85 %, generalmente nico.
2-5 % adenomas dobles.

Glandular
hiperplasia 6 %
Carcinoma 1 a 2 %
Exposicin a radiacin.
Radioterapia con yodo.
Ingesta de calcio.
Defectos genticos y cromosmicos.
Tiazidas.
Litio.
CLNICA
Presentacin clnica ms frecuente es la ASINTOMTICA.

SNTOMAS DE AUMENTO DE PTH

SNTOMAS DE
HIPERCALCEMIA
DIAGNSTICO
La presentacin clnica ms frecuente es la hipercalcemia asintomtica.
Sospecha: hallazgo incidental de una concentracin elevada de calcio en suero en las pruebas
bioqumicas.
Confirmacin diagnstica HPTP: PTH elevada + hipercalcemia o PTH normal o levemente alta
con hipercalcemia.
CALCEMIA CALCIURIA
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES.
DESCARTAR: hipoalbuminemia / acidosis / carencia de
vitamina D. La excrecin urinaria de calcio slo est elevada en el 30-40%
de los pacientes.
PTH PTH aumenta la reabsorcin tubular del calcio. Calcio en
orina esta aumentado en hipercalcemias de origen no
PTH elevada - 80 a 90 %. paratiroideo.
PTH dentro del rango normal - 10 a 20 % (normal es de 10 VITAMINA D
a 60 pg / ml) + hipercalcemia inapropiadamente alta.
Deteccin de diagnsticos diferenciales.
PTH inferior final del rango normal - HPTP con PTH baja es
La determinacin de la concentracin de 1,25-
raro. dihidroxivitamina D (1,25-OH 2 D) no influye en el
procedimiento diagnstico.
HIPOFOSFEMIA
50-70% de los casos y rara vez superior a 1 mmol/l.
Prdida renal de fsforo por el exceso de PTH.
ESTUDIO CON IMGENES
Los estudios de imagen no se utilizan en el diagnstico de
HPTP.
5- 25 % de falsos positivos.
OBJETIVO PRINCIPAL planificacin del abordaje
quirrgico.

Estudios de localizacin
preoperatorios no invasivas.
Ecografa.
Gammagrafa sestamibi-tecnecio-
99m (generalmente con emisin
de fotn nico tomografa
computarizada [SPECT]).
4-dimensional tomografa
paratiroidea computarizada
(4DCT).
Resonancia magntica (MRI).
ECOGRAFA

No invasivo, de bajo costo, eleccin para


detectar enfermedad tiroidea
concomitante.
Ultrasonido tiene una tasa de verdaderos
positivos del 50% al 75% por s mismo, pero
cuando se combina con sestamibi, la tasa
de verdaderos positivos se aproxima a
90%.
Una glndula paratiroidea ampliada
aparece como una masa homognea
extratiroidea hipoecoica).
Una glndula paratiroidea normal no se
visualiza en una eco normal.
Figura 65-2 Una glndula paratiroidea ampliada aparece como una masa
homognea extratiroidea hipoecoica por ultrasonido.
P, adenoma de paratiroides; T, lbulo de la tiroides.
CAPTULO
Tratamiento quirrgico del hiperparatiroidismo Glenda G. Callender, Tobias Carling, Emily Christison, Tiempo y Robert UdelsmanEndocrinologa: adultos y nios , captulo 65, 1135-
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SESTAMIBI-SPECT
Estudio localizacin ms comnmente usado
para la enfermedad paratiroidea.
Sestamibi-SPECT es superior a la ecografa en la
visualizacin de glndulas ectpicas,
especialmente en el mediastino.
Identificar los focos de la actividad del tejido
paratiroidea hiperfuncionante.
Slo proporciona detalle anatmico limitado.
Examen negativo no excluye el diagnstico de
hiperparatiroidismo primario.
Poco revelador en pacientes con hiperplasia
paratiroidea, mltiples adenomas paratiroideos, y
en aquellos con la coexistencia de enfermedad
de la tiroides.
Adenoma simple, sensibilidad del 75-90% y un
valor predictivo positivo del 91-96%.
Adenomas dobles SE 27%. Figura 65-3Sestamibi-SPECT muestra absorcin consistente con
Hiperplasias 55% no son identificados. un adenoma paratiroideo (flecha).

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TOMOGRAFA COMPUTARIZADA DE
CUATRO DIMENSIONES (4D-CT)
Tomografa computarizada de cuatro
dimensiones (4D-CT) tomar ventaja de la
captacin de contraste rpida y lavado que es
caracterstico de adenomas paratiroideos para la
localizacin anatmica precisa.
Cortes finos a travs del cuello permitir imgenes
detalladas que proporcionan informacin
anatmica y funcional.
Ajuste de reintervencin cuando de imagen
inicial con sestamibi es negativo.
La sensibilidad de 4DCT es mejor que sestamibi y
la ecografa (88% vs. 65% y 57%, respectivamente)
y predice enfermedad multiglandular mejor que
sestamibi (85% vs. 25% a 45%, respectivamente).
Aunque 4DCT es menos costoso que sestamibi,
sus desventajas incluyen exposicin a la radiacin
ionizante y el requisito de contraste intravenoso
Figura 65-4Arterialmente de mejora de adenomas
que contiene yodo.
paratiroideos en 4DCT (flechas).

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TRATAMIENTO
SINTOMTICOS
Los pacientes con hiperparatiroidismo primario sintomtico (HPTP) (litiasis renal, hipercalcemia sintomtica) deben tener la
ciruga paratiroidea, que es la nica terapia definitiva.
ASINTOMTICO
En algunos pacientes con enfermedad asintomtica, la ciruga no es obligatorio. La mayora de los pacientes asintomticos
no tienen progresin de la enfermedad. Sin embargo, algunos individuos progresan y se beneficiaran de curacin quirrgica.
Los candidatos para la ciruga - Para individuos asintomticos que cumplan con el Cuarto Taller Internacional sobre
directrices asintomtica Hiperparatiroidismo Primario.

Referencia: Lewiecki EM, Baim S, Langman CB, Bilezikian JP. Las posiciones oficiales de la Sociedad Internacional de Densitometra Clnica: percepciones y comentarios. J Clin Densitom 2009; 12: 267.
Publicado con el permiso de la Sociedad de Endocrinologa, a partir de: Bilezikian JP, Brandi ML, Eastell R, et al. Directrices para el tratamiento del hiperparatiroidismo primario asintomtico: exposicin resumida del Cuarto Taller Internacional. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99: 3561. Copyright 2014 The Endocrine Society; el permiso transmite a travs de Copyright Clearance
Center, Inc.
TRATAMIENTO
Procedimiento quirrgico
El objetivo de la ciruga de paratiroides es la extirpacin del
adenoma.
El enfoque quirrgico estndar haba sido exploracin
bilateral del cuello.
PARATIROIDECOTMA MINIMAMENTE INVASIVA
Mejora de las tcnicas de imagen.
Monitoreo intraoperatorio de hormona paratiroidea (IOPTH).
Las tasas de curacin de exploracin bilateral del cuello y MIP
son similares (95 a 98 frente a 96 a 100 por ciento).
El tratamiento no quirrgico
Si no se recomienda la ciruga.
Seguimiento de calcio srico y creatinina anualmente, y la
densidad sea (cadera, columna vertebral y el antebrazo) Figura 65-7Interpretacin de las mediciones de
PTH intraoperatorias.
cada uno o dos aos.

CAPTULO
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TRATAMIENTO NO QUIRRGICO
BIFOSFONATOS (ALENDRONATO)
Para los pacientes con hiperparatiroidismo primario y la osteoporosis (o aquellos con baja densidad
mineral sea [DMO] que justifiquen la intervencin) que prefieren evitar la ciruga, se sugieren los
bifosfonatos.
Los bisfosfonatos son inhibidores potentes de la resorcin sea y pueden ser tiles para mejorar la baja
masa sea en pacientes con hiperparatiroidismo primario sin tratar.
Calcimimticos (CINACALCET)
Se pueden utilizar para normalizar el calcio srico en pacientes con hipercalcemia grave que no
pueden someterse a paratiroidectoma.
Dosis de 30 mg dos veces al da. El calcio srico debe medirse dentro de una semana despus de la
iniciacin o cualquier ajuste de la dosis.
Agentes calcimimticos activan el receptor sensible al calcio en la glndula paratiroides, inhibiendo de
este modo la secrecin de PTH.
Bisfosfonato de combinacin y cinacalcet
Pacientes con hipercalcemia grave y la densidad sea muy baja que no pueden someterse a una
ciruga, el tratamiento con cinacalcet y alendronato es una opcin.
HIPERPARATIROIDISMO
SECUNDARIO
El hiperparatiroidismo secundario (HPTS) es causada por la hipocalcemia
crnica que resulta en la estimulacin persistente de las glndulas
paratiroideas a la hipertrofia.
CAUSAS:
Ms comnmente con insuficiencia renal en etapa terminal.
Variedad de condiciones seas y metablicas:
Malnutricin, malabsorcin, deficiencia de vitamina D, el uso de litio.
LABORATORIO:
Bajo niveles de calcio y 1,25-hidroxi-vitamina D, y fosfato en suero
marcadamente elevados y niveles de PTH elevados.
75% de los pacientes con insuficiencia renal tienen clnicamente aparente
HPTS.
5% en ltima instancia requiere ciruga paratiroidea.
El tratamiento inicial es mdica, con calcitriol y calcimimticos, y la ciruga est
indicada para el fracaso de la terapia mdica.

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HIPERPARATIROIDISMO TERCIARIO
CAUSA: prolongada estimulacin paratiroidea de una causa secundaria
resultando en una hiperfuncin paratiroidea autnoma.
Casi exclusivamente HPTS urmico crnico.
HPTS que se someten a trasplante renal.
La hipercalcemia leve no es raro que despus de un trasplante renal, se resuelve en el 85% de los
pacientes durante el primer ao.
La persistencia ms all de 2 aos, o al desarrollo de hipercalcemia nueva despus de un
perodo de normocalcemia postrasplante es indicativo de THPT.

MANEJO: La ciruga est indicada en prcticamente todos los pacientes con


THPT debido a la toxicidad hipercalcmica al rin trasplantado y la enfermedad
sea grave.
Paratiroidectoma subtotal es el procedimiento de eleccin.
Debido a que se llevar a cabo la exploracin bilateral del cuello, los estudios de imagen
localizacin no son necesarias.
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INDICACIONES QUIRRGICAS
MANEJO PRE OPERATORIO HPTS-
HPTT
Comrbilidad (cardiovasculares, la hipertensin y la diabetes mellitus).

La ciruga debe ser coordinada con la dilisis.

Desequilibrios electrolticos, el estado del volumen, y la posibilidad de la disfuncin


plaquetaria.

Las imgenes sestamibi puede ser usado para identificar glndulas paratiroides ectpicas
o supernumerarios que no estn en la localizacin anatmica habitual y puede alterar el
abordaje quirrgico.
EXTENSIN DE LA CIRUGA
Paratiroidectoma Subtotal Paratiroidectoma Total
Reseccin de tres (o ms, si glndulas supernumerarios Elimina todas las glndulas paratiroides identificado, incluyendo
estn presentes) glndulas y 50% a 75% de la ltima glndulas supernumerarias.
glndula, con la preservacin de un remanente viable, En los pacientes que desarrollan HPT recurrente, la reimplantacin
confirmado histolgicamente. en el antebrazo permite la reduccin del volumen tumoral ms
Preservacin de una glndula bien vascularizada, fcil, evitando la necesidad de ciruga de reintervencin en el
mantendr mejor funcin que una glndula cuello.
autotrasplantada, ya que no requiere recuperar la Necesidad de tratamiento postoperatorio mucho ms agresivo de
funcin, ni la neovascularizacin. la hipocalcemia para evitar complicaciones.
No requiere suplementos de manera prolongada de Riesgo de que una glndula paratiroides autoinjertadas puede no
calcio y/o calcitriol. desarrollar un suministro vascular adecuado, dando lugar a
Las desventajas incluyen la posible necesidad de hipoparatiroidismo permanente. El fracaso autoinjerto puede
reintervencion quirrgica por HPT. conducir a la persistente hipoparatiroidismo.

Paratiroidectoma subtotal parece ser el enfoque quirrgico preferido, dado tasas ms bajas de hipoparatiroidismo transitoria y permanente, con
diferencias mnimas en las tasas de largo plazo de la HPT recurrente.

En pacientes con THPT paratiroidectoma subtotal. Por el riesgo de hipoparatiroidismo permanente despus de paratiroidectoma total es alto.
TRATAMIENTO POST OPERATORIO
Alto riesgo de hipocalcemia postoperatoria.
Alto riesgo de sndrome del hueso hambriento postoperatoria, secundaria a un aumento
de la deposicin de calcio del esqueleto.
Suplementos orales de calcio (1 a 3 g de calcio elemental al da) y calcitriol (0,5 a 4,0
mg al da) inmediatamente despus de la ciruga.
Evaluacin de sntomas de hipocalcemia gluconato de calcio ev.
Entumecimiento o parestesias perioral o en las extremidades distales.
Calambres musculares o espasmos carpopedal.
Tetania y convulsiones.
ECG: QT prolongado.
El peak de hipocalcemia se produce tpicamente de 24 a 48 horas despus de la
ciruga, aunque los pacientes deben mantenerse con calcio por va oral y calcitriol
durante al menos varias semanas despus de la operacin.
CAPTULO
El hiperparatiroidismo secundario y terciario Descargar PDF Tracy S. Wang MD, MPH y Julie Ann Sosa MD, MATratamiento quirrgico actual , 798-802
BIBLIOGRAFA
CAPTULO El hiperparatiroidismo secundario y terciarioTracy S. Wang D, MPH y Julie Ann Sosa MD,
MATratamiento quirrgico actual , 798-802
CAPTULO Management of Parathyroid DisordersE. Ashlie Darr, Niranjan Sritharan, Phillip K. Pellitteri,
Robert A. Sofferman y Gregory W. Randolph Cummings Otolaryngology, 124, 1929-1956.e8
CAPTULO Primary Hyperparathyroidism Shonni J. Silverberg y John P. Bilezikian Endocrinology: Adult
and Pediatric, Chapter 63, 1105-1124.e6
CAPTULO Surgical Management of HyperparathyroidismGlenda G. Callender, Tobias Carling, Emily
Christison-Lagay y Robert Udelsman Endocrinology: Adult and Pediatric, Chapter 65, 1135-1146.e3
Primary hyperparathyroidism: Management Authors:Shonni J Silverberg, MDGhada El-Hajj Fuleihan, MD,
MPHSection Editor:Clifford J Rosen, MDDeputy Editor:Jean E Mulder, MD
Primary hyperparathyroidism: Clinical manifestations Authors:Ghada El-Hajj Fuleihan, MD, MPHShonni J
Silverberg, MDSection Editor:Clifford J Rosen, MDDeputy Editor:Jean E Mulder, MD
Primary hyperparathyroidism: Diagnosis, differential diagnosis, and evaluation Authors:Ghada El-Hajj
Fuleihan, MD, MPHShonni J Silverberg, MDSection Editor:Clifford J Rosen, MDDeputy Editor:Jean E Mulder,
MD
Preoperative localization for parathyroid surgery in patients with primary hyperparathyroidism
Authors:Linwah Yip, MDShonni J Silverberg, MDGhada El-Hajj Fuleihan, MD, MPHSection Editors:Sally E
Carty, MD, FACSClifford J Rosen, MDDeputy Editor:Wenliang Chen, MD, PhD