Lumbalgia

JONATHAN MAYCK HERMOSA

USC 5TO AO
 Pensamientos y recomendaciones de de
algunos especialistas
No tengo ni idea de qu tiene esta paciente.
que la vean los Reumas y si es algo de
Trauma que me la remitan...
Se descarta espondilitis anquilosante.
Juicio clnico: lumbalgia mecnica,
Tratamiento : Paracetamol
Control por MAP.
Valoracin por psiquiatra.
Prdida de peso.
 Pensamientos y recomendaciones de de
algunos especialistas
Otra que ya han visto en Trauma y en
Reuma..que man tan canson: Que le den
cuatro masajitos
Otro listo que no quiere trabajar
Otro flojo de la fbrica que quiere la
incapacidad permanente
Qu hace una citica de 6 meses de evolucin
en urgencias a estas horas un diclofenco y a su
casa que la vea su mdico de cabecera.
Qu es la lumbalgia?
Un dilema?
Un rollo?
Un problema difcil de manejar?

UN GRAN RETO!
De comienzo: Unas reflexiones
Qu tipo de dolor es?
Del aparato locomotor
Visceral
Patrn del dolor: mecnico, inflamatorio,
espondiltico, fibromilgico.
Existe fiebre o sndrome constitucional?
Afecta estructuras nerviosas?
Debo remitirlo a urgencias?
 Epidemiologa

prevalencia de lumbalgia aguda es del 14,70%

(17,80% en mujeres y 11,30% en hombres), y la de la
lumbalgia crnica, del 7,70%.
Algunos estudios muestran que el gasto econmico
que supone la lumbalgia se aproxima, en los pases
desarrollados, al 1-1,50% del PIB, fundamentado en
visitas, pruebas complementarias, tratamientos,
bajas laborales e invalideces.
Porcentaje de procesos
Etiologa

15 % Lumbalgia
inespecfica
Lumbalgia de
causa definida
Lumbalgia
80% 5% especfica
Estructuras capaces de producir
Lumbalgia

1. Estructura sea: Vrtebras

2. Articulaciones:
Disco intervertebral.
Inter-apofisarias posteriores.
Sacro-iliacas
3. Ligamentos.
4. Msculos y fascias.
5. Races nerviosas.
Exploracin del paciente con Lumbalgia
Inspeccin
Grado de afectacin.
Grado de discapacidad.
Marcha y movilidad
Asimetras en la espalda.
Deformidades
Posturas antilgicas
Atrofias musculares.
Fasciculaciones.
Psoriasis cutnea o ungueal o cuero cabelludo
Uveitis
Herpes zoster
Palpacin
Puntos gatillo en msculos.
Punto de mximo dolor:
Facetarios
Apfisis espinosa
Articulacin Sacroilaca
Costales
Movilidad
Maniobra de Schber
Dedo-suelo
Prueba de la cuerda del arco de Forestier
MANIOBRA DE SCHBER:

Hacer una marca en la columna vertebral a nivel de la espina iliaca

posterosuperior (L4)
Hacer una nueva marca 10 cm por arriba.
Pedir que el paciente se incline hacia delante sin doblar rodilla.
Debe observarse un incremento de 5 cm.

5 cm

10 cm
MANIOBRAS VERTEBRALES
Maniobra de Mayer. Elevar los brazos hasta la
horizontal, con lo que se tensionan las
estructuras paravertebrales. Es positiva si
produce dolor
Compresin de hombros o cabeza. Con
paciente sentado oprimir cabeza u hombros.
Es positiva si produce dolor
MANIOBRAS VERTEBRALES
Maniobras de Lewin I y II.
Decbito supino y brazos cruzados sobre trax, con tobillos sujetos.
El paciente debe flexionar el raquis para sentarse:
Si es doloroso es positivo (Lewin I).
Posteriormente debe volver a decbito:
Si es doloroso es positivo (Lewin II).

Lewin I Lewin II
Maniobras Sacro-iliacas

Maniobra de Ericksen I
Paciente en decbito supino.
Se debe comprimir ambas
espinas iliacas antero- superiores (sobre
la pelvis bilateralmente a al vez).

Maniobra de Ericksen II .
Se debe intentar separar las
palas iliacas.
Maniobras Sacro-iliacas

Maniobra de Fabere.
Diferencia patologa lumbar de sacro iliaca.
Con el enfermo en decbito se flexiona un muslo, se abduce y se rota
externamente, para que el tobillo se apoye en el muslo contrario.
Aparece dolor en articulacin sacro iliaca si hay alteracin en ella.
Si el dolor se percibe en el tringulo de Scarpa es por lesin en la cadera.
No debe doler la regin lumbar.
Exploracin neurolgica
Fuerza. Sensibilidad, ROT.
Reflejos superficiales.
Umbilical
cremastrico
Atrofias musculares.
Fasciculaciones.
Las maniobras con elevacin de la pierna extendida se recomiendan en la
exploracin de Lumbo-ciaticas en adultos jvenes.
En mayores pueden ser normales. (Evidencia B)
Signo de Lasegue
Con el paciente en decbito supino, el
examinador levanta la pierna del paciente
mantenindola extendida.
Una variacin es levantar la pierna
mientras el paciente se encuentra
sentado. Sin embargo, esto reduce la
sensibilidad del test.
Test positivo: Aparece dolor citico
cuando la pierna estirada est en un
ngulo entre 30 y 70 grados. Los falso
positivos aumentan con la edad,

Sensibilidad 91%
Especificidad 26%
Si levantar la pierna opuesta produce dolor:
Sensibilidad 29%
Especificidad 88%
Exploracin neurolgica
Maniobra de Lasegue posterior.
Con el paciente en decbito prono, se
provoca una hiperextensin, con
flexin tambin de rodilla.
Es positivo si aparece dolor en la
cara anterior del muslo (radiculopatia
L4 o L3)

Maniobra de Milgram.
El paciente debe mantener ambas
extremidades inferiores levantadas con
las rodillas extendidas durante mas de 30
segundos. Si el paciente lo tolera se
puede descartar la hernia discal.
Exploracin neurolgica

Maniobra de Bragard Maniobra de Kerning Maniobra de

Neri reforzada
Exploracin neurolgica
Flexin dorsal del 1 dedo y del pie:
La perdida de fuerza indica afeccin de L5.
Equivalente a caminar de talones.

Flexin plantar del pie:

La perdida de fuerza indica afectacin de S1.
Equivalente a caminar de puntillas.
Lumbalgia: Evolucin
La Lumbalgia inespecfica es un proceso benigno que se
resuelve, en la gran mayora de los casos, en un plazo de 4 a 6
semanas.
Elevada tendencia a la recurrencia.

En un 10% de los casos la lumbalgia se cronifica.

Los factores que favorecen la cronificacin son:
I. los trastornos de la esfera anmica (ansiedad,
depresin).
II. la insatisfaccin laboral.
Lumbalgia: Clasificacin
Clasificacin evolutiva:
I. Aguda: duracin inferior a 6 semanas.
II. Subaguda: de 6 semanas a 3 meses.
III. Crnica: ms de 3 meses.

Clasificacin en funcin de la irradiacin:

I. Dolor irradiado o ciatalgia: sigue una distribucin metamrica y
sobrepasa la rodilla, llegando en la mayora de los casos al pie.
II. Dolor referido: (suele ser un dolor referido a las nalgas o a la cara posterior
del muslo).
III. Dolor no irradiado ni referido.

Clasificacin segn la causa:

I. Dolor inespecfico.
II. Dolor especfico a un proceso.
Seales de alerta de Lumbalgia potencialmente grave

1. Traumatismos graves o leves en paciente con probable osteopenia.

2. Antecedentes de neoplasias, VIH o inmunodepresin.
3. Sndrome constitucional asociado.
4. Tratamiento prolongado con corticoides.
5. Adiccin a drogas por va parenteral.
6. Dolor de caractersticas inflamatorias.
7. Edad > 55 aos < 20.
8. Antecedente reciente de instrumentacin de la va urinaria.
9. Paresia significativa (ms de 4/5) de extremidad inferior a.
10.Sospecha de sndrome de cola de caballo (paresia bilateral, anestesia en
silla de montar, incontinencia de esfnteres)a
a Seales de alerta para derivacin quirrgica urgente
Exploracin neurolgica de Extremidades Inferiores.
Nivel Dolor Hipoalgesia Debilidad Atrofia ROT
Cadera, muslo Rodilla y Cuadriceps Cuadriceps Rotuliano
L4 antero-lateral y regin medial
Tibial
pierna anterior de la pierna
anterior y
glteos.
Articulacin Dorso de pie, Dificultad Inespecfica No
L5 sacro-iliaca, tres primeros marcha de afectacin
cadera, muslo dedos Talones
lateral y dorso
del pie
Articulacin Pierna Dificultad Glteo
S1 sacro-iliaca, posterior, taln para la mayor ausencia de
cadera, muslo pie y dedos, marcha de Aquleo
Sleo y
postero-lateral y lateral
puntillas gemelos
pierna hasta
taln
Tibial anterior: Rotuliano
Supinacin pie

L4
Extensor de
los dedos

Ninguno
L5
Msculos Aquileo
Peroneos

S1
Exploraciones complementarias
Radiologa simple
Analtica
Ecografa
Gammagrafa
TAC
RMN
Puncin lumbar
Cultivos
Serologas y Mantoux
Biopsias
Exploraciones complementarias
Radiologa simple
La anamnesis y la exploracin fsica bastar para orientar y tratar una
lumbalgia.
La mayor utilidad de la radiografa simple de columna lumbar, en
proyeccin lateral, es la sospecha de fractura vertebral (grado de
recomendacin B).

No hay que olvidar que el grado de irradiacin de una radiologa simple de

columna lumbar es de, aproximadamente, la de unas 50 radiografas de
trax.
Adems, ser fcil encontrar alteraciones radiolgicas sin valor diagnstico
(signos degenerativos, escoliosis, cifosis, hiperlordosis, anomalas de
transicin lumbosacra, espondilolistesis, etc).
Aplastamiento L3 Espondilolistesis L5-S1
 Exploraciones complementarias
Resonancia magntica
Es la prueba de eleccin ante la sospecha de una hernia
discal (grado de recomendacin B).
Tambin est indicada ante la sospecha de neoplasia,
infeccin o sndrome de cola de caballo.

Un elevado porcentaje de individuos sin clnica de lumbalgia o citica

presentan alteraciones discales en la resonancia magntica (20-35% de
hernia y 50-80% de protrusin). As pues, slo tendrn valor aquellas
imgenes patolgicas que concuerden con la clnica del paciente.
Paciente de 54 aos que de forma sbita y sin relacin con esfuerzo previo sufre
dolor lumbar irradiado por ambos miembros inferiores y posteriormente
prdida de fuerza que le impide caminar sin ayudas.
RMN: Estenosis del canal y foraminal.
Protrusin herniaria epidural, en nivel L3-L4 paracentral derecha.
 Seales de alerta?
Si No

Buscar causa: Esperar evolucin

Fractura vertebral 6 semanas con
Neoplasia. frmacos
Infeccin
Espondiloartropata inflamatoria

No Si
Mejora?

Valorar pruebas complementarias: RX/RMN Insistir en medidas preventivas

y ejercicio fsico
Se identifica
causa?
Si No

Tratar causas especificas. Esperar resolucin espontnea

Derivar especializada hasta 3 meses

Mejora?
Si No

Insistir en medidas preventivas Derivar a especialista

y ejercicio fsico
Ejercicio Fsico
Cualquier tipo de ejercicio parece tener efecto y no hay pruebas
concluyentes de que un tipo o intensidad determinada obtenga mejores
resultados (tener en cuenta las preferencias del paciente).
El ejercicio no est indicado en las primeras 2-4 semanas de dolor (puede
desencadenar un aumento de este) ni en las fases de exacerbacin
sintomtica de la lumbalgia crnica.
Mejora el grado de dolor a medio plazo, el grado de actividad y el retorno
al trabajo (grado de recomendacin B).
Existe evidencia de que no se obtienen mejores resultados realizando la
fisioterapia supervisada por algn terapeuta en lugar de haciendo el
paciente los ejercicios solo en su domicilio.
Tratamiento farmacolgico
Frmacos de primera lnea
El objetivo es mejorar el dolor y facilitar la incorporacin del paciente a
una vida normal.
En trminos de eficacia, diversos estudios han mostrado que el
acetaminofen, los AINE, relajantes musculares y los opiceos menores
(tramadol, codena), administrados de forma regular por va oral,
proporcionan una analgesia adecuada en el dolor lumbar agudo (grado
de recomendacin A).
En funcin de los estudios disponibles, no se han evidenciado diferencias
de eficacia entre el paracetamol y los AINE (grado de recomendacin C).
En trminos de seguridad, el paracetamol es el frmaco ms seguro,
cuando se utiliza en dosis adecuadas, por lo que se considera el frmaco
de primera eleccin (grado de recomendacin A).
Tratamiento farmacolgico
Frmacos de segunda lnea
Los antidepresivos tricclicos (ADT) tienen un efecto analgsico que mejora
la intensidad del dolor lumbar (grado de recomendacin A).

Los esteroides sistmicos son ampliamente utilizados. Sin embargo, no

existen evidencias que permitan recomendar su uso (grado de
recomendacin C).
Tratamiento quirrgico
Sus indicaciones son:
I. Dficit neurolgico significativo o progresivo.
II. Dolor radicular agudo insoportable y no controlable
con otros tratamientos (citica hiperlgica).
III. Citica de ms de 6 semanas de evolucin, si han
fracasado las terapias conservadoras.
Infecciones vertebrales
CLASIFICACIN
OSTEOMIELITIS VERTEBRAL (ESPONDILITIS)
o Pigena
o No pigena (ej. TBC)
ABSCESO EPIDURAL
DISCITIS
Espontnea
Discitis
 OSTEOMIELITIS

ABSCESO EPIDURAL
Osteomielitis tuberculosa (enfermedad de Pott).
Discitis
Lumbalgia y Neoplasias
La Lumbalgia es la manifestacin frecuente
en sujetos con Ca avanzado y suele ser
causada por metstasis en vrtebras
Carcinomas (mama, pulmn, prstata,
tiroides, rin, GI), melanomas, linfomas.
Dolor constante, sordo, que persiste en
reposo y empeora por la noche
Dx: Rx, RMN, TAC
Metstasis Vertebrales