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ESTRATEGIA MATERNO
NEONATAL
M.C. LUIS ALBERTO VASQUEZ GIL
En caso de realizar prestaciones (*)La fecha de parto y la fecha probable de
preventivas y/o recuperativas se parto utilizan el mismo campo de registro.
debe registrar el campo de Salud (**)La fecha probable de parto, no puede ser
mayor a 11 meses despus de la fecha de
Materna de manera obligatoria atencin y/o fecha de ingreso en paciente
hospitalizado excepto cuando la edad
gestacional es igual o mayor a 40 semanas.
(***) La fecha de parto no puede ser mayor a
E
GESTANTE
G
PUERPERA
FECHA DIA MES AO
FECHA PROBABLE
L DE PARTO /
FECHA DE PARTO
A REGLA DE CONSISTENCIA N 30
DENOMINACION: REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA PROBABLE DE PARTO/FECHA DE PARTO (*)
S
REGISTRO
CONDICION OBSTETRICA SERVICIO CRITERIO ACCION
OBLIGATORIO
009, 011, 017, 019, 020, 021, 022, 024,
FECHA FECHA PROBABLE DE
026,053,056,057,058,059,060,061,062,063,064,
S PROBABLE DE PARTO > FECHA DE
069,070,071,074, 075,200,900,901, S02, S01, 904,
PARTO ATENCION (**)
906
GESTANTE
FECHA FECHA PROBABLE DE
(S/N) S 065, 066, 067, 068, 111 PROBABLE DE PARTO > FECHA DE ALTA
PARTO (**)
FECHA DE PARTO < = No ingresar si NO CUMPLE
S 054, 055 FECHA DE PARTO
FECHA DE ALTA el criterio
010, 017, 018, 019, 020, 021, 022, 024,
025,053,056,057,058,059,060,061,062,063,064, FECHA DE PARTO < =
S FECHA DE PARTO
PUERPERA 069,070,071,074, 075,200,900,901, S02, S01, FECHA DE ATENCION
904,906, 026.
(S/N) (***)
FECHA DE PARTO <
S 065, 066, 067, 068,111 FECHA DE PARTO
FECHA DE ALTA
REYES REGIN
009: Atencin Prenatal, 022: Salud Mental, 024: Deteccin de Cncer
ELISABETH
PRIMER NOMBRE
ILDA
Crvico - Uterino OTROS NOMBRES
DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN CD. CD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AO
HORA UPS
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 10 15 009 022 024
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ALTURA
APGAR 1 5 De ser BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA 0 intraplvico NACER NUTRICIONAL x VACAM SPR
(N DOSIS) 1 VPH
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 SUPERVISION DE OT ROS EM BARAZOS NORM ALES (*) P D R Z 34.8 D Dx OBLIGATORIO
R N 01
2 PESQUISA ESPECIAL PARA T RAST ORNOS M ENT ALES (**) P D R Z 13.3 D R
Dx OBLIGATORIO N 02
3 EXAM EN GENERAL GINECOLOGICO DE RUT INA P D R Z 01.4 D R
Dx OBLIGATORIO N 03
4 P D R D R
5 P D R D R
009: Atencin Prenatal, 022: Salud Mental, 024: Deteccin de Cncer Crvico - Uterino
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
REGISTRO DE SUPLEMENTACIN:
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60m g Fe 30 30 1 A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI CAPTACION ES 1ER
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES
TRIM DE GEST.
SB1 12.5 mg Fe
- Antes de 14ss de Gestacion: SUPLEMENTAR CON AC. FOLICO
15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
- A partir de 14ss de Gestacion - parto: SUPLEMENTAR CON AC.
25mgFe/mL x 30
FOLICO/SULFATO FERROSO
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 m g) 30 30 1 B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI CAPTACION ES A
PARTIR DE 32 SEM DE GEST
CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
REYES REGIN
ELISABETH
OTROS NOMBRES
ILDA
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1 5 0 1 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
:
2 2 0 1 2 0 1 6 10 15 010
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
Obligatorio como Dx
1 SEGUIMIENTO POST PARTO P D R Z39.2 D R
N 01
2 P D R D R
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL FORMATO DE ATENCIN N
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS
100mg/5mLxY APOYO AL DIAGNOSTICO
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL 140 16 100000
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60 PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
05309 PARACETAMOL JBE
CDIGO mL CD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX REGISTRO
NOMBRE DE SUPLEMENTACIN:
FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED ACIDO FOLICO/SULFATO SISMED
03513
FERROSO
TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1 A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA.
250mg/5mlLX 60 ENTREGAR DURANTE EL 1ER CONTROL DE
00794 MULTIMICRONUTRIENTES
S0001 AMOXICILINA SUS.
SB1 12.5mL
mg Fe
PUERPERIO.
15mg Fe/5mL x
200mg+40
03519
05986 SULFATO FERROSO+ TRIMETOPRIMA JBE
SULFAMETOXAZOL SUS. 180 xmL
mg/5mL 60 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL 100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS. mL
30 mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg)
05253 OXITOCINA INY 10 UI
900 mg/100 mL
05873 SODIO CLORURO INY 120(0.9
mg/5
05309 PARACETAMOL JBE %)mL1 Lx 60
mL (0.2
200 ug/mL
03139 ERGOMETRINA MALEATO INY REGISTRO DE SUPLEMENTACIN:
ACIDO FOLICO/SULFATO mg/mL) 1 mL
03513
FERROSO
TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1 A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA.
ENTREGAR DURANTE EL 1ER CONTROL DE
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe
PUERPERIO.
15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg)
900 mg/100 mL
05873 SODIO CLORURO INY
(0.9 %) 1 L
200 ug/mL (0.2
03139 ERGOMETRINA MALEATO INY
mg/mL) 1 mL
CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1 5 0 1 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
:
2 9 0 1 2 0 1 6 10 15 010 018 022 024
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 SEGUIMIENTO POST PARTO P D R Z39.2 DDx
Obligatorio
R como N 01
2 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION P D R Z 30.0 Dxs
D Obligatorios
R como N 02 y
HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO NO 03. (03 si solo se da
3 P D R Z91.8 D
consejeria) R
CLASIFICADOS EN OTRA PARTE
4 PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES (*) P D R Z 13.3 DDx Obligatorio
R como N 04
5 EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUTINA P D R Z 01.4 D R
Dx Obligatorio como N 05
N DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N DE COLEGIATURA
22685459 JUAN MATA LOZANO 16669
010, 018, 022, 024
DISPOSITIVOS MDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
CITOCEPILLO PARA
23904 PAPANICOLAU
Uni 1 1 5
OBSERVACIONES
EN CASO DE NO ENTREGAR SULFATO FERROSO ESCRIBIR: "NO SE PRESCRIBE AC FOLICO/SULFATO FERROSO DEBIDO A QUE YA SE PRESCRIBIO EN EL 1 CONTROL DE PUERPERIO (30
TABLETAS)"
011 : EXAMEN DE LABORATORIO COMPLETO DE LA GESTANTE
011 : EXAMEN DE LABORATORIO COMPLETO DE LA GESTANTE
Prestacin 054: Atencin de Parto Vaginal y 055 Cesrea
REGLA DE CONSISTENCIA N 33
(APLICA EN EL MARCO DE LA LEY N 29344, D.S. 007-2012-SA Y EL D.S. N 004-2007-SA)
DENOMINACIN: REGISTRO OBLIGATORIO DE CDIGO DE INSCRIPCIN O AFILIACIN TEMPORAL DEL RECIEN NACIDO
Atencin de parto vaginal (054) Debe registrarse por lo menos un cdigo de inscripcin o afiliacin temporal en el FUA del Recien
Nacido, No aplica en Aseguradas del componente semisubsidado y MYPES de zonas AUS y No
No permite el ingreso de los FUAS que
AUS y/o
inclumplen con el criterio
FUAS con el Registro de uno de los siguientes diagnsticos: O36.4 (Atencin materna por muerte
Cesrea (055)
intrauterina) y P95.X (Muerte fetal de causa no especificada).
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1 5 0 1 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO 1 4 0 1 2 0 1 6
:
1 5 0 1 2 0 1 6 10 15 054
DE ALTA 1 5 0 1 2 0 1 6
CD. AUTORIZACIN N FUA A VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA Fecha de alta, debe coincidir
SEPELIO
3 P D R D R
TAMBIEN SE PUEDE USAR EL DIAGNOSTICO:
4 P D R D R
- Parto Unico Espontaneo, Presentacion Cefalica de Vertice: CIE 10
5 O80.0 P D R D R
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI 2 2 1
120 mg/5 mL x 60
05309 PARACETAMOL JBE
mL
CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la ATENCION del parto.
Se observa cuando no
se administra (si falta),
excepto cuando se
05253 05254
Atencin de parto registra los cdigos CPT
oxitocina ACM436 ACM923 12-3-054-1
vaginal (054) 59400 59409 59872
25.O.1.A
en el servicio 054 en
establecimientos del II o
III nivel.
055: CESAREA
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIN
CDIGO DE LA OFERTA N HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA CD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO 0 9 0 5 2 0 1 7
:
0 9 0 5 2 0 1 7 16 40 055
DE ALTA 1 0 0 5 2 0 1 7
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 PARTO POR CESAREA , SIN OTRA ESPECIFICACION P x R O82.9 D R
3 P D R D R
055: CESAREA
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CDIGO CD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
25mgFe/mL x 30
03537 SULFATO FERROSO SOL
mL DESCARGAR
MEDICAMENTOS
4805 METRONIDAZOL TAB 500mg
CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
Atencin de parto vaginal (054) Debe registrarse por lo menos un cdigo de DNI/CNV/AFILIACION en el
FUA del Recien Nacido, No aplica en Aseguradas del componente
semisubsidado y MYPES y/o No permite el ingreso de los FUAS
FUAS con el Registro de uno de los siguientes diagnsticos: O36.4 que inclumplen con el criterio
Cesrea (055) (Atencin materna por muerte intrauterina) y P95.X (Muerte fetal de
causa no especificada).
REGLA DE CONSISTENCIA N 05
DENOMINACION: PRESTACIONES SEGN CONDICIONES EXCLUYENTES, DOSIS DE VACUNA, RANGOS MNIMOS Y
MXIMOS EN ACTIVIDADES PREVENTIVAS
PROCEDIMIENTO/INSUMO/MEDI
SERVICIO GRUPO ELEMENTO CODIGO CRITERIO ACCION
CAMENTO
ROCIO
OTROS NOMBRES
DIANA
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 0 3 0 3 2 0 1 7 4502-02 80
FEMENINO X PARTO
DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN CD. CD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AO
HORA UPS
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 10 15 013
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
Obligatorio como Dx
1 PESQUISA PRENATAL, SIN OTRA ESPECIFICACIN P D R Z36.9 D R
N 01
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
0 13: Exmenes de Ecografa Obsttrica
CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
:
0 9 0 6 2 0 1 7 10 30 902
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REFER / CONTRARR.
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 OTROS EXAMENES GENERALES P x R Z00.8 D R
2 P D R D R
902- Atencin Preconcepcional
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
:
0 9 0 6 2 0 1 7 10 0 015
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REFER / CONTRARR.
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EMBARAZO NO CONFIRMADO P x R Z32.0 D R
2 P D R D R
015: DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO
Se incluye el
procedimien
to de
Consejera
en PP.FF
99402
017:Atencion Integral del Adolescente
017:Atencion Integral del Adolescente
Deteccin Precoz
de Cncer de
Cervico Uterino
Prestacin 024
024: DETECCION PRECOZ DE CANCER CERVICO UTERINO
024: DETECCION PRECOZ DE CANCER CERVICO UTERINO
024: (IVAA) INSPECCION VISUAL ACIDO ACETICO
FECHA DE ATENCIN CD. CD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AO
HORA UPS
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
:
0 9 0 6 2 0 1 7 14 20 024
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN GINECOLOGICO (GENERAL) (DE RUTINA) P x R Z01.4 D R
2 P D R D R
024: (IVAA) INSPECCION VISUAL ACIDO ACETICO
Prestacin 023
023: DETECCION PRECOZ DE CANCER DE
PROSTATA
DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN CD. CD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AO
HORA UPS
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
1 0 0 7 2 0 1 5 09 10 023
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (ADULTO) (ADULTO MAYOR) P D R Z00.0 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
DETECCION PRECOZ DE
CANCER DE MAMA
Prestacin 025
025: DETECCION PRECOZ DE CANCER DE
MAMA
DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN CD. CD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AO
HORA UPS
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
1 0 0 7 2 0 1 5 09 10 025
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN MEDICO GENERAL P D R Z00.0 D R
2 P D R D R
El Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) fue
creado en el ao 2002 como una entidad de
derecho privado para complementar las funciones
del Seguro Integral de Salud (SIS) en el
financiamiento de las prestaciones de salud,
especialmente las de alto costo, como los tipos de
cncer ms comunes, la Insuficiencia Renal
Crnica (IRC) y las enfermedades raras y hurfanas.
La Resolucin Ministerial 325-2012/MINSA aprueba el Listado de
Enfermedades de Alto Costo de Atencin que el FISSAL financia.
Cncer:
En el marco del Plan Esperanza para la atencin integral del
cncer, el FISSAL financia los siete tipos de cncer ms
frecuentes en la poblacin peruana desde el diagnstico
definitivo hasta su tratamiento:
SERVICIO EJEMPLO
Promocin y
Consejera
prevencin
Diagnstico temprano Papanicolau
Diagnostico definitivo y Biopsia, Exmenes por imgenes (Rayos
estadiaje X, Ecografa, Tomografa, otros)
Ciruga, radioterapia y quimioterapia
Tratamiento (de acuerdo al petitorio nacional),
trasplante de mdula sea.
Cuidado Paliativo Manejo del dolor.
Qu tipos de cncer cubre el Plan Esperanza?
Se dar cobertura financiera a los siguientes tipos de cncer:
Cuello uterino, Mama, Colon, Estmago, Prstata, Leucemias y
Linfoma.
CODIGOS DE PRESTACION
026 TRATAMIENTO PROFILACTICO PARA GESTANTE POSITIVO A PRUEBA RAPIDA - ELISA/VIH
027 TRATAMIENTO PROFILACTICO A NIOS EXPUESTOS AL VIH
053 TRATAMIENTO DE VIH - SIDA (0-19 AOS)
SOLO LO REALIZAN PERSONAL MEDICO
PROGRAMA DE VIH: 056, 022,071
DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN CD. CD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AO
HORA UPS
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
1 0 0 7 2 0 1 5 09 25 056
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1
ENFERMEDAD POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA, SIN OTRA ESPECIFICACION
P D R B 24 D R
2 P D R D R
056 : CONSULTA EXTERNA
DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN CD. CD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AO
HORA UPS
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
09 25 056
1 0 0 4 2 0 1 5 DE ALTA
OTROS DIAGNOSTICOS
CD. AUTORIZACIN N FUA A VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
TB. PULMONAR A15.0
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO D/C VIH B20.8
ATENCIN N Autorizacin N Autorizacin
TRASLADO
DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
NATIMUERTO OBITO OTRO
D/C RENAL N17.9
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
D/C INSUFICIENCIA HEPATICA K72.9
ALTA CITA HOSPITALIZACIN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REFER / CONTRARR.
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1
D/C VIH P D R B20.8 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
071 : APOYO AL DIAGNSTICO
DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN CD. CD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AO
HORA UPS
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
1 0 0 4 2 0 1 5 09 25 071
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1
EXAMEN DE LABORAT ORIO P D R Z01.7 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATORIO
CDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN 1 1 3
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
99403 CONSEJERA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM
85031 HEMOGRAMA 1 1 1
82565 CREATININA 1 1 1
82947 GLICEMIA 1 1 1
80076 PERFIL HEPATICO 1 1 1
81025 PREGNOSTICON 1 1 1
86701 DETECCION DE ANTICUERPOS HIV1-HIV2 1 1 1
074 : Tratamiento de ITS en adolescentes, adultos y adultos mayores DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN CD. CD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AO
HORA UPS
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
:
0 9 0 6 2 0 1 7 10 30 074
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REFER / CONTRARR.
CONTROL
N FAMILIARES DE
GRUPO DE SIND. DE ULCERA GENITAL
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 29 SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
SIND.7.DOLOR
NACIONAL ESTUDIANTESABDOMINAL
DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N) RIESGO HVB
CASA MAT. BAJO, estanDROGO dentro del CIE 10
DEPENDIENTES
DIAGNSTICOS A64X
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 ENFERMEDAD DE TRANSMISION SEXUALNO ESPECIFICA P x R A64X D R
2 P D R D R
075 : Atencin Extramural Rural
060: Atencin Extramural Urbana y Periurbana
075 : Atencin Extramural Rural
060: Atencin extramural urbana y
periurbana (Visita domiciliaria)
DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN CD. CD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AO
HORA UPS
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
:
0 9 0 6 2 0 1 7 9 30 060
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
Problemas relacionados con la necesidad de asistencia
1
domiciliaria y que ningn otro miembro del hogar puede
P x R Z74.2 D R
2 P D R D R
CASA DE ESPERA
MATERNA
RESOLUCION JEFATURAL N 212-
2013/SIS
Numeral 6.4
En caso de haber expedientes observados, se devolver
al EESS para la subsanacin en un plazo de 15 das tiles
posteriores a la observacin.
La Unidad Ejecutora remitir mensualmente a DIRESA, o
la que haga sus veces el reporte consolidado de los
expedientes aprobados, para efectos de monitoreo y
supervisin. A su vez DIRESA deber remitir la informacin
a UDR SIS.
ANEXO N 02
TOTAL
20 140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIN TURNO
REYES REGIN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 2 2 0 3 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO 1 5 0 3 2 0 1 6
:
3 1 0 3 2 0 1 6 10 15 111
DE ALTA 3 1 0 3 2 0 1 6
CD. AUTORIZACIN N FUA A VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
99401.01 Consejera en Inmunizaciones TODOS No aplica 0-120 Todos Ambos TODOS I - II NIVEL CON POBLACION ADSCRITA
99401.02 Consejera en Lactancia Materna TODOS No aplica 9 -60 Todos Ambos TODOS I - II NIVEL CON POBLACION ADSCRITA
Consejera en Signos de alarma del 056-009-010-
99401.03 TODOS No aplica 9 -60 Todos Ambos I - II NIVEL CON POBLACION ADSCRITA
embarazo, parto y puerperio 011-013
99401.04 Consejera en Salud sexual reproductiva TODOS No aplica 9 -60 Todos Ambos TODOS I - II NIVEL CON POBLACION ADSCRITA
99401.05 Consejera en Hepatitis TODOS No aplica 0-120 Todos Ambos TODOS I - II NIVEL CON POBLACION ADSCRITA
99401.06 Consejera en ITS TODOS No aplica 09-064 Todos Ambos TODOS I - II NIVEL CON POBLACION ADSCRITA
99401.07 Consejera en TBC TODOS No aplica 0-120 Todos Ambos TODOS I - II NIVEL CON POBLACION ADSCRITA
Consejera en Consejera en control
99401.08 TODOS No aplica 0-120 Todos Ambos TODOS I - II NIVEL CON POBLACION ADSCRITA
vectorial
99401.13 Consejera en Cncer Crvix TODOS No aplica 09-064 Todos Mujeres TODOS I - II NIVEL CON POBLACION ADSCRITA
99401.14 Consejera en Cncer Gstrico TODOS No aplica 18-69 Todos Ambos TODOS I - II NIVEL CON POBLACION ADSCRITA
99401.15 Consejera en Cncer Mama TODOS No aplica 09-064 Todos Mujeres TODOS I - II NIVEL CON POBLACION ADSCRITA
99401.16 Consejera en Cncer Prostata TODOS No aplica 18-69 Todos Varones TODOS I - II NIVEL CON POBLACION ADSCRITA
99401.17 Consejera en Cncer Pulmn TODOS No aplica 18-69 Todos Ambos TODOS I - II NIVEL CON POBLACION ADSCRITA
99401.18 Consejera en Habilidades sociales TODOS No aplica 0-120 Todos Ambos TODOS I - II NIVEL CON POBLACION ADSCRITA
99401.19 Consejera en salud mental TODOS No aplica y
3 ginecologa 0-120 Todos Ambos TODOS I - II NIVEL CON POBLACION ADSCRITA
obstetricia
46 ginecologa
Mdico Especialista (3,
oncolgica
9940120 Consejera en VIH 46,47), 1.mdico 0-120 Todos Ambos TODOS I - II NIVEL CON POBLACION ADSCRITA
47 ginecologa y
General u 5.Obstetra.
obstetricia de la nia y
adolescente No deja grabar
99402 Consejera en Planificacin Familiar TODOS No aplica 9 -64 Todos Ambos TODOS I - II NIVEL CON POBLACION ADSCRITA si incumple el
99403 Consejera Nutricional TODOS No aplica 0-120 Todos Ambos TODOS I - II NIVEL CON POBLACION ADSCRITA criterio
87115 Baciloscopa BK TODOS No aplica 5-120 Todos Ambos TODOS I - II NIVEL CON POBLACION ADSCRITA
3 ginecologa y
RC 47.- Procedimientos acordes al tipo de profesional, edad, genero y cdigo profesional
CODIGO
CPT DENOMINACION PROFESIONAL ESPECIALIDAD EDAD CONDICION GENERO SERVICIO NIVEL CRITERIO