NEONATOLOGA

Perinatologa, CRED & Historia Clnica

Gustavo Rivara D. MD. MSc.

Pediatra Neonatlogo
Pediatria III Neonatologa
Marzo 2017
 Conflictos de Inters

La presente exposicin carece de

conflictos de inters, relevantes o
potenciales
Fuentes bibliogrficas:

Libros:
Merenstein & Gardners Handbook of Neonatal Intensive Care. Elsevier
2016
Tapia JL & Gonzalez A. Neonatologa, 3ra Ed. Mediterraneo
Lorna Davies & Sharon McDonald. Examination of the Newborn and
Neonatal Health. Churchill Livingstone Elsevier, 2008
Polin Richard & Spitzer Alan. Fetal and Neonatal Secrets. Elsevier Saunders
3th edition, 2014
Davies Mark et al. Antenatal Consults. Churchill Livingstone Elsevier 2013

Revistas:
UpToDate 2015, www.uptodate.com
Neoreviews Journals
Pediatrics www.pediatrics.org
New England Journal of Medicine www.nejm.org
 Gustavo Rivara D. MD. MSc.

In law a man is guilty when he violates the rights of

others. In ethics he is guilty if he only thinks of doing so

Inmanuel Kant

Rather fail with honor than succeed by fraud

Sophocles

9/5/17
Neonatologa..???
 ...Las familias ms acomodadas de Lima tienen una
costumbre generalizada que consiste en que las mujeres
no amamantan a sus hijos, ya que temen sufrir de
enfermedades de los pulmones a causa del cumplimiento
de este agradable deber maternal...

...a los recin nacidos, en consecuencia, se les entrega al

cuidado de una nodriza (esclavas negras, mulatas o
chinas)... La influencia ejercida por estas nodrizas sobre
sus pacientes es mucho ms significativa que lo
comnmente aceptado...

AMA DE LECHE, AMA SECA...

Johann Jakob von Tschudi, EL PERU, Esbozos de viajes realizados entre 1838 y 1842
9/5/17 Dr. Gustavo Rivara D.
Diario de la Marina
3 de febrero de 1846 (ao 3,
nmero 34, pgina 4)
How soon is too soon?

Not soon enough. Laboratory tests

over the last few years have proven
that babies who start drinking soda
during that early formative period
have a much higher chance of gaining
acceptance and fitting in during
those awkward pre-teen and teen
years.

So, do yourself a favor.

Do your child a favor.

Start them on a strict regimen of

sodas and other sugary carbonated
beverages right now, for a lifetime of
guaranteed happiness
"This young man is 11 months old and
he isn't our youngest customer by any
means. For 7Up is so pure, so
wholesome, you can even give it to
babies and feel good about it. Look at
the back of a 7up bottle.

Notice that all our ingredients are

listed. (That isn't required of soft
drinks, you know -- but we're proud
to do it and we think you're pleased
that we do).

By the way, Mom, when it comes to

toddlers -- if they like to be coaxed to
drink their milk, try this:
- Add 7Up to the milk in equal parts,
pouring the 7Up gently into the milk.
It's a wholesome combination -- and it
works!

Make 7Up your family drink."

Aquellos nacidos dbiles o enfermos deben ser arrojados al barranco ms profundo de la Montaa Taygetos
Rey de Esparta

INFANCIA DURA:
Se examinaba con cuidado a los RNs, y si no eran normales se los abandonaba o despeaba
desde el monte Taigeto

Los nios declarados sanos vivan hasta los 7 aos con los padres. Luego, el Estado se haca
cargo de los varones

Ponan especial esfuerzo en liberarlos de los miedos infantiles, la oscuridad, la soledad y las
supersticiones, as que las amas de crianza espartanas eran muy valoradas en toda Grecia
 La madre del nio, de 22 aos y soltera, haba
ocultado su embarazo a sus vecinos por temor
a ser vctima de ostracismo (ciudad de Jinhua,
en la provincia oriental del Zhejiang)

El sbado la muchacha tuvo el parto de

manera sorpresiva cuando se encontraba en
una letrina de estilo turco, por la que el beb
cay a la caera

Debemos investigar para determinar si ella lo

hizo a propsito

El beb de 2,3 kg sufri algunas heridas y su

ritmo cardaco se redujo en un momento.

Los abandonos de bebs no son extraos en

China, donde se aplica de manera brutal la
poltica del hijo nico
 Neonatologa
Siglo XIX
Prematuro no era sinnimo de pretrmino
Los cientficos de la poca agrupaban a los pequeos prematuros
como: premature and weak infants, congenital weaklings for
short
Se conceptualizaba como un sufrimiento de falta de energa o
vitalidad

Los fallecidos por SDR eran diagnosticados como: atelectasias

congnitas secundarias a respiracin dbil
Haba incertidumbre si esto obedeca a inmadurez en el desarrollo o
un defecto hereditario
Incluso eran comparados con aquellos con sfilis congnita

Journal of Perinatology, 2000; 5: 321-328 Jeffrey P. Baker, MD, PhD

 Neonatologa

15-20% de los infantes de cualquier ciudad de USA no llegaba a

su primer cumpleaos
El periodo neonatal doblaba estas cifras
No se puede estimar a los prematuros, ya que fallecan en las
casas
Francia: mortalidad infantil 220/1000 nacidos vivos (1870)
Los recin nacidos eran ignorados
No existan centros dedicados a ellos
Algunos hogares: 85-95% de mortalidad

A Century of Neonatal Medicine, Minnesota Medicine 2001, Richard C. Lussky, MD.

 Incubadoras..?
Stphane Tarnier (obstetra francs), 1870
Inspirado por la muerte de muchos pretrminos por hipotermia
Se bas en las incubadoras de pollos del ZOO de Paris
Incubadora con botellas de agua caliente que eran cambiadas cada
3 horas

Canastas de lavandera con botellas de agua (Warmewnne),

uitlizadas en casa durante los aos previos
Describi disminucin de la mortalidad: 66% a 38% (pre/post
incubadora), 1200-2000grs
La mortalidad infantil en esa poca: un problema poltico, ms que
uno humanitario

Fuchs R. Poor and Pregnant in Paris: Strategies for Survival in the nineteenth century. 1992
 "The first report to describe an incubator developed for
care of the premature infant was written by Jean-Louis-
Paul Denuc (1824-1889) of Bordeaux, France. About
400 words long, citing no references, and
published in the Journal de Mdecine de Bordeaux
in 1857, it described a double-walled zinc tub in which
the space between the walls was filled with warm
water."

Thomas E. Cone, Am. J. Dis. Child. 135:658-660, July

 Maternidad..?
Deber patritico de tener y criar hijos (Francia)
Tasas de natalidad menores que Alemania
Los obstetras se empezaron a centrar ms en los
neonatos
El municipio de Paris don 40000 francos para la apertura
de: Maternit service (1893)

Se apoy el desarrollo y uso de incubadoras

Se cre el primer, de varios, SERVICES DES DBILES
anexo a las maternidades
Carl Cred, 1883 (obstetra alemn, Leipzig)

Henry Mme. Fondation du pavillon des enfants dbiles la Maternit de Paris, 1898
Carl Siegmund Franz Cred, 1819-1892, used a warming tub called a "Wrmewanne" at the Leipzig Maternity Hospital in the late 19th century. A drawing of the warming tub is shown
Hess Incubator, Sarah Morris Hospital, Chicago, ca. 1915
Incubators in France Circa 1883

Figures from the

article "De la
Couveuse pour
Infants" by A.
Auvard (1855-
1941)
Incubators at the Maternit around 1900.
The Trans-Mississippi and International Exposition in Omaha, 1898,
included the first "Incubator Baby Exhibit" in the United States
Louisiana Purchase Exposition, St. Louis, Missouri, 1904
Incubators at Beaujon Hospital around 1910
Pan-American Exposition, Buffalo, New York, 1901
 Edad Gestacional

Es uno de los primeros problemas que enfrentamos

en el cuidado de un RN

No siempre hay concordancia con los datos

obsttricos

La antropometra puede ser discordante con la edad

gestacional

Es fundamental el control precoz de la madre

embarazada
 Generalidades

Embarazo normal 40 sem

Embarazo AT 37 41 sem
Emb. Post-trmino 42 ms sem
Emb. Pre-trmino 36 menos sem

RN bajo peso menor de 2500grs

RN MBP menor de 1500grs
RN EBP menor de 1000grs
Micropremie menor de 750grs

PEG por debajo del 10 percentil

GEG por encima del 90 percentil
AEG entre el 10 y 90 percentil
Clasificacin: lnea de tiempo
 Definiciones

Recin nacido vivo: Expulsin o extraccin completa del

cuerpo de la madre, independiente de la duracin del
embarazo, de un producto de la concepcin que respire o
tenga cualquier otra seal de vida.

Edad gestacional: Duracin de la gestacin. Se expresa en

semanas o das.
 Definiciones

Morbilidad: Desviacin subjetiva u objetiva de un estado de

bienestar fisiolgico
Se puede medir por el nmero de personas enfermas o el
nmero de episodios de una enfermedad

Nmero de casos nuevos de una enfermedad

-------------------------------------------------------------
Poblacin en el mismo periodo de tiempo

9/5/17 GUSTAVO RIVARA D.

 Definiciones
Muerte: Desaparicin permanente de todo signo de vida.

Muerte fetal: Muerte de un producto de la concepcin, antes de la

expulsin o extraccin completa del cuerpo de la madre
independientemente de la duracin del embarazo.

Muerte fetal: Temprana (menos de 20 sem) Intermedia (20 menos de

28 sem) Tarda 28 sem ms

Muerte neonatal: Temprana (0 7 das) Tarda (ms de 7 das 28 das)

Muerte perinatal: I (Fetal tarda - neonatal temprana) II (Fetal

intermedia y tarda Fetal temprana y tarda) (20 sem 28 das)
PEG..?
RCIU..?
Lubchenco LO, et al: Pediatrics 37:403, 1966

Percentiles del crecimiento intrauterino

Peso, talla, PC
Peso/talla ratio
PEG, AEG, GEG
 Pequeo para la Edad Gestacional: 1967

Curvas de crecimiento intrauterino (Lula Lubchenco, 1966),

Denver, Colorado
Frederick C. Battaglia, MD. University of Colorado (Denver)
Se comenz a utilizar los trminos: AEG, PEG, GEG, segn
fueran AT, PT y PoT: 9 grupos 1960s

RCIU
Factores maternos, fetales, medicaciones, placentarios, y
anormalidades uterinas
Problemas clnicos
Diferencias significativas con los PT
Prematuro de 34 sem PEG de 40 sem GEG de 40 sem
The Small for Gestational Age Infant; NEOREVIEWS, vol.2 num.6; June 2001
Patti J. Thureen, et al.
Contenido de grasa fetal al final del embarazo en % del peso corporal en
diferentes especies
Curva de crecimiento intrauterino
Ref.: Villar J, Belizan JM: The timing factor in the pathophysiology of the intrauterine growth
retardation syndrome. Obstet Gynecol Surv 1982
 Complicaciones: PEG por RCIU

Morbilidad y mortalidad incrementada

Prematurez
Pobre termorregulacin
Hipoglicemia por falta de reserva
Policitemia (hiper viscosidad) por hipoxia aumentan los GR.
Pobre funcin inmune

RN AT - PEG (1500-2500g): 20-30 veces ms mortalidad

RN AT PEG (<1500g): 70-100 veces ms mortalidad
Deterioro neurocognitivo, alteracin del desarrollo
Mayor predisposicin a enfermedades CV, HTA, enfermedad
renal crnica

Uptodate 2015, Small for gestational age

Lmite inferior de viabilidad
 Prematuridad extrema hasta dnde debemos llegar?

A lo largo de los aos ha ido cambiando el concepto de viabilidad y

sobrevida
Esto ha obligado, incluso a modificar los mtodos de valoracin de
la edad gestacional

Actualmente, se define como lmite inferior a las 23 semanas de

gestacin

Existen diversas posturas: ticas, morales, econmicas, religiosas,

culturales, etc.
Los cambios cientficos irn alterando an ms este concepto
 34
semanas
 Unidad alveolo-
capilar

Neumocitos tipo I
Neumocitos tipo II
Capilar
Lung Surfactant, Respiratory Failure and Genes, NEJM, march 25, 2004,
vol.350 No.13, Mikko Hallman, M.D., Ph.D.
 Hydrophobic Surfactant Proteins in Lung Function and Disease
Jeffrey A. Whitsett, M.D., and Timothy E. Weaver, Ph.D.
New England Journal of Medicine Volume 347:2141-2148 December 26, 2002 Number 26
 24 setiembre 1991
30 millones de
copias vendidas
DGC Records
Kurt Cobain

Diez veces disco de

platino,
desbanc a Michael
Jackson
(Dangerous)
RNPT: succin, deglucin, hociqueo, movimientos reflejos de la
lengua, nuseas, tos y proteccin de la VA

Reflejo quimiolarngeo: el ingreso de agua o cido estimulan constriccin

vocal
Se produce apnea hasta que el estmulo desaparesca
Primer mecanismo sensorial que protege la VA de la aspiracin de lquidos

Estas apneas no son problema para el feto, si para los PT

Thach BT et al. Maturation and transformation of reflexes that protect the laryngeal airway from liquid aspiration from
fetal to adult life. Am J Med 2001;111(suppl,8):69-77
 Coordinacin de succin, deglucin y respiracin

Patrn 1 : 1 : 1
Algunos autores afirman que puede respirarse al deglutir (aproximacin de la
laringe a la epiglotis lo permitira)
Sin embargo, se observa cierre de glotis y cese de respiracin durante la deglucin
(APNEA DE LA DEGLUCIN)

RNPT: cierta ineficiencia en el tiempo de cierre (puede predisponer a aspiracin)

RNAT: la maduracin de la coordinacin de la succin y fx esofgica contina en

los primeros das de vida

Wilson SL et al. Coordination of breathing and swallowing in human infants. J Appl Physiol 1981;50:851-858
 Patrn maduro de succin

Feeding and Nutruition in the Preterm Infant. Elizabeth Jones & Carole King, Elsevier Churchill
Livingstone 2006
 Patrn inmaduro de succin

Feeding and Nutruition in the Preterm Infant. Elizabeth Jones & Carole King, Elsevier Churchill
Livingstone 2006
 Patrn transicional de succin

Feeding and Nutruition in the Preterm Infant. Elizabeth Jones & Carole King, Elsevier Churchill
Livingstone 2006
Coordinacin de succin, deglucin y respiracin: en el
RNPT

La coordinacin madura con la edad gestacional

No se establece antes de 35-37sem

Debate: Cunto es gobernado por la maduracin gestacional y,

cunto determinado por la experiencia?

En el PT no existe el patrn 1 : 1 : 1

BuLock F et al. Development of co-ordination of sucking, swallowing and breathing: ultrasound study of term and
preterm infants. Dev Med Child Neurol 1990;32:669-678
 Succin: materna versus
mamila

Feeding and Nutruition in the Preterm Infant. Elizabeth Jones & Carole King, Elsevier
Churchill Livingstone 2006
Biomecnica de la succin: compresin y succin

La lengua comprime la mama contra el paladar duro y el borde

alveolar (presin positiva)

Succin (Vacuum): espacio sellado (ant: lengua y borde alveolar,

post: base de la lengua y paladar). Lengua atrs y abajo (presin
negativa)

Lau C et al. Oral feeding in low birth weight infants. J Pediatr 1997;130:561-569
 Biomecnica de la succin:
compresin y succin

Feeding and Nutruition in the Preterm Infant. Elizabeth

Jones & Carole King, Elsevier Churchill Livingstone 2006
Prematuro tardio (Termino temprano)
 Prematuro tardio (Termino temprano)

Durante la ultima decada ha aumentado el indice de nacimientos de

RN 37 0/7 39 6/7, de 14% a 21%
Han disminuido los de >40sem

500,000 PT (<37sem)/anual, 12,5% en USA

De estos: 350,000 (>70%) son PT tardios
700,000 (17,5%) ocurren entre 37 y 38sem anualmente

Ambos grupos experimentan consecuencias asociadas con el

nacimiento precoz (indicado o electivo)

Engle W et al. Late Preterm Infants, Early Term Infants, and Timing of Elective Deliveries. Clin Perinatol 35 (2008) 325-
341
 Complicaciones
Problemas: PT tardio Termino

Prob alimentacion 32% 7%

Hipoglicemia 16% 5%
Ictericia 54% 38%
Inestabilidad termica 10% 0%
Apnea 6% <0,1%
SDR 29% 4%
Uso de EV 27% 5%
D /c sepsis 37% 13%
V.mecanica 3,4% 0,9%
Mortalidad/1000 4,1 0,9

Engle WA et al. Late Prterm Infants: a population at risk. A clinical report. Pediatrics 2007;120(6):1390-401
En el otro extremo
 Y los macrosmicos o Grandes
para la edad gestacional, GEG..???
 Macrosoma versus GEG

GEG: RN >p90, sin embargo algunos lo definen como RN >p97

o sea, 2 DE sobre la media (mayor riesgo de morbi-mortalidad)
Ejm. RN 40sem p90: 4000g., p97: 4400g.

MACROSOMA: excesivo crecimiento para la EG. RNs > 4000-

4500g. The American College of Obstetricians & Gynecologists:
4500g (>morbilidad)

Grados:
Grado 1: 4000 4499g
Grado 2: 4500 4999g
Grado 3: >5000g
RN AT AEG: usualmente oscilan entre 2500 3999g

Uptodate 2015, Large for gestational age

 Complicaciones

Trauma obsttrico: lesin de plexo braquial, fractura clavicular,

distocia de hombros
Distrs respiratorio: TTRN, SALAM
Hipoglicemia
Policitemia
Mayor morbi-mortalidad
Mayor cesreas

Uptodate 2015, Large for gestational age

Usher
Capurro
Dubowitz
Ballard Modificado
Parkin
Dargassies
 Mtodos

Fsicos
Neuromusculares
Mixtos
 Dra. Suzanne Saint Anne Dargassies

1977, Neurological Development in the

Full Term and Premature Neonate; New
York: Excerpta Medica

Primera valoracin neuromuscular y su

relacin con la edad gestacional
Dr. Usher (Usher R, Mc Lean F, Scott K. Judgement of
fetal age. Pediatr Clin North Am 1966;13:835)

Se basa en la evaluacin de los caracteres fsicos

externos, que presentan diferenciacin en el ltimo mes
del embarazo

Da una seguridad de +/- 2sem

Fcil de realizar

Se alteran muy poco con el retardo de crecimiento

intrauterino
 Mtodo de Usher

Pliegues plantares
Pabelln auricular
Pelo
Ndulo mamario
Genitales masculinos o femeninos (las caractersticas de estos)

Confiere informacin sobre:

- menores de 36sem - mayor de 38 sem

- 36 38 sem
Dubowitz LMS, et al: J Pediatr 77:1, 1970

Crean un nuevo mtodo de valoracin de la

edad gestacional

Unen la valoracin neuro muscular y fsica

ideadas por Suzanne A-Dargassies y Usher

11 criterios fsicos
10 criterios neuromusculares
 Mtodo de Dubowitz

Es de mayor precisin
Requiere mayor tiempo y experiencia
Da una aproximacin de +/- 2 sem
Debe efectuarse luego de las 24hrs de vida
Gran utilidad en menores de 36 sem
A cada signo se le da un puntaje de 0 a 5
 Criterios fsicos

Edema
Textura cutnea
Color de la piel (nio sin llorar)
Opacidad de la piel (tronco)
Lanugo (en la espalda)
Surcos plantares
Formacin del pezn
Tamao de las mamas
Forma de la oreja
Firmeza de la oreja
Genitales
 Criterios neurolgicos

Postura
Ventana cuadrada
Dorsi-flexin del tobillo
Retroceso del brazo
Retroceso de la pierna
Angulo poplteo
Taln oreja
Signo de la bufanda
Cada de la cabeza
Suspensin ventral
 Ballard JL, et al: J Pediatr 95:769, 1979

Estos autores abreviaron el Dubowitz a 6 criterios

fsicos y 6 neurolgicos

Fue luego readecuado para prematuros de 23 a 27

semanas (no contemplado por el Dubowitz); New
Ballard score, J Pediatr 119(3): 417-123, 1991

Es ms confiable

Al ser ms breve, permite la evaluacin del RN

enfermo
Ballard et al 1979 J. Pediatr 1979;95:769
New Ballard Score

New Ballard score, J

Pediatr 119(3): 417-
123, 1991
 Mtodo de Capurro

Valoracin netamente fsica, as como el usher. No le interesa

el tono muscular ni los rangos articulares.
No es til para RN menores de 29 30sem
Es prctico, rpido. Lo usa el interno, lo usa el alumno, lo usa el
residente, lo usa la enfermera.
Puede realizarse en el periodo inmediato
Se suma el puntaje calculado a 204, y se divide
entre 7

A simplified method for diagnosis of gestational age

in the newborn infant. J Pediatr 1978 Jul;93(1):120

Haroldo Capurro, Uruguay, integrante del CLAP

Tesis de doctorado, 1975
 METODO DE CAPURRO PARA DETERMINAR
LA EDAD GESTACIONAL EN EL RECIEN NACIDO.
Pabelln parcial-mente Pabelln Incurvado todo Pabelln Totalmente
Forma Aplanada,
informe, el borde superior Incurvado Puntuacin
incurvacin
de la
OREJA Incurvado en el borde
Superior Se suma
escasa o nula
del Pabelln 0 8 16 24
204 + ____
No Palpable Palpable menor Palpable entre Palpable mayor de 10
Tamao de 5 mm. 5 y 10 mm. mm. Puntaje
de Parcial
Glandula y se divide
Mamaria 0 5 10 15
entre 7 ____
Apenas visible Dimetro menor de 7.5 Dimetro mayor de Dimetro mayor de
Formaci sin areola mm. 7.5mm. 7.5mm.
Areola lisa y chata Areola punteada Areola punteada
n del
PEZON Borde No Borde
0 5 levantado 10 levantado
15 ____
Mas gruesa Gruesa Gruesa
TEXTURA Muy fina Fina grietas
discreta grietas
de la gelatino lisa descamaci
superficiales
profundas
descamacin
PIEL sa n apergamina
____
de manos
0 5
superficial10 y pies
15
- 20
Sin pliegues Marcas mal definidas Marcas bien defini-das Surcos en la mitad Surcos en mas de la
PLIEGUES en la mitad anterior en la anterior, Surcos anterior
das
mitad anterior
en anterior
PLANTAR
ES ____
0 5 10 15 20

Puntaje Parcial = ____

 TEST DE APGAR

SIGNO/PUNTA 0 1 2
JE
FRECUENCIA
CARDIACA
ASISTOLIA <100 >100
ESFUERZO AUSENTE (el DBIL, LLANTO
RESPIRATORIO bebe nace y no IRREGULAR VIGOROSO
llora, no (respira pero (llanto
respira) sin llanto) enrgico)
TONO FLACIDEZ CIERTA FLEXIN DE MOVIMIENTOS
EXTREMIDADES
MUSCULAR TOTAL (Atona) (Hipotona)
ACTIVOS
(Hipertona)
IRRITABILIDAD SIN REACCIN LLANTO
REFLEJA RESPUESTA DISCRETA
(mueca)
COLOR CIANOSIS CUERPO ROSADO
ROSADO,
TOTAL CIANOSIS DISTAL
Virginia Apgar, M.D. (1909-1974)
Ingres al College of Physicians and Surgeons at
Columbia University en 1929
Graduada en primer puesto en 1933
Virtuosa violinista y cellista, un grado en zoologa
en 1929
Gan un Surgical Intership en Columbia, y lo hizo
brillantemente

Alan Whipple, MD. la desanima por una mala

experiencia previa con una mujer en ciruga
La convence de desarrollarse en Anestesiologa,
necesitaba de su energa, inteligencia y habilidad

1949, primera mujer en ser nombrada Full

Professor en la Universidad de Columbia (College
of Physicians and Surgeons
1959 maestra en Salud Pblica, Johns Hopkins
University (Fundacin para los defectos de
nacimiento y parlisis infantil)
Dra. Virginia Apgar

Virginia Apgar auscultando

el corazn de un recin
nacido, 1966

Library of Congress, Prints

and Photographs Division,
New York World Telegram &
Sun Collection
 The Apgar Score and Its Components in the Preterm Infants.
PEDIATRICS Vol.101 No.1. 1 January 1998. Thomas Hegyi, MD.; et al

Registro de 1105 RN <2000grs y el Apgar al min y 5min. New Jersey

Anlisis mltiple de regresin usado para explorar su relacin con
pH, caractersticas perinatales y mortalidad

Resultados:

Pobre correlacin entre pH y Apgar

Mientras ms a trmino, un pH >7.25 se relaciona mejor con un
Apgar al minuto de 7 ms. A menor EG, menor Apgar ante un pH
>7.25
La pobre correlacin enfatiza las limitaciones del score Apgar para
predecir morbilidad o mortalidad inmediata en PT (similar a lo hallado
por Schmidt et al. J Clin Epidemiol. 1988; 41:843-850
 Test de Apgar: Cul es el minuto cero...?
A) Cuando cortamos el cordn umbilical (No puede ser ya
que existe el clampaje tardo, el nio est lactando y an no he
cortado el cordn)

B) Al coronar (Media cabeza aparece por la vagina, toda la

circunferencia pero an no sale la cara) (Porque a veces corona y
vuelve a entrar y pasa a sala de operaciones).

C) Al salir todo el cuerpo del beb

D) Cuando sale la cabeza (A veces sale la cabeza y se

atracan los hombros y nace 30 min despus con todas las
complicaciones)

E) Al primer llanto o respiracin del beb (Puede nacer un

nio asfixiado y no llora, lo intubas y lo llevas a la UCI y 5 das
despus le sacas el tubo, llora y no vas a decir que est naciendo
xD)
 Test de Apgar: Cul es el minuto cero...?

A) Cuando cortamos el cordn umbilical

B) Al coronar

C) Al salir todo el cuerpo del beb (Si nace enceflico

cuando sale el ltimo pie y si nace podlico, cuando sale la
cabeza).

D) Cuando sale la cabeza

E) Al primer llanto o respiracin del beb

 EDAD
GESTACIONAL
Tiempo desde el ltimo periodo menstrual

266 das despus de la fertilizacin

280 das despus del ltimo periodo menstrual

Fertilization LMP

Das 266 280

Semanas 38 40

Meses calendarios 8 3/4 9

Meses lunares 9 1/2 10

CRECIMIENTO
Incremento en el tamao, nmero y volumen de las clulas

DESARROLLO (comprende):

La divisin y diferenciacin de las clulas

Los cambios que producen y modifican estructuras
anatmicas

El desarrollo empieza en la fertilizacin o concepcin

 PERIODOS GENERALES DEL DESARROLLO

Tres etapas:

1. Germinal o pre- embrinica

2. Embrinica

3. Fetal

ETAPAS 1 Y 2: DESARROLLO PRENATAL

 CLASIFICACION DEL PRODUCTO POR LA
EDAD DEL DESARROLLO

Aumento de peso y talla

Huevo Embrin Feto

0 2 8 40
Semanas EDAD PESO LONGITUD
8 SEMANAS 2 GRAMOS 3. 5 CM
20 SEMANAS 435 GRAMOS 25 CM
28 SEMANAS 1200 GRAMOS 35 CM
32 SEMANAS 1600 GRAMOS 42 CM
40 SEMANAS 3200 GRAMOS 50 CM
 Anatoma de la alimentacin

La cavidad oral de un RNAT est diseada para la alimentacin

Succin, deglucin y respiracin sin riesgo de aspiracin

El diseo de sus estructuras compensa la inmadurez del SNC (patrones del

motor grueso)

Unidad motora: lengua, labio inferior, mandibula e hiodes

Annie Bagnall. Feeding development. Feeding and Nutrition in the Preterm Infant 2006;141-150
Feeding and Nutruition in the Preterm Infant. Elizabeth Jones & Carole King, Elsevier Churchill
Livingstone 2006
 Anatoma: Recin nacido vs adulto

Epiglotis: provee una covertura como paraguas sobre la traquea

dirije la leche hacia el esfago

Lengua: ocupa casi toda la cavidad oral, tiene un surco central que
facilita la formacin del bolo y transporte

Paredes laterales: almohadillas de succin (discreta masa de grasa

entre el masetero)

Loughlin GM et al. Dysfunctional swallowing and respiratory disease in children. Adv Pediatr 1994;41:135-162
 Anatoma: Recin nacido vs adulto

Paladar blando y epiglotis: aproximados (proteccin anatmica

de la va area). Provee seguridad en alimentacin supina (6m)

Laringe: posicin elevada en el cuello, bajo la epiglotis, va area

protegida (requiere poca elevacin para lograr proteccin)

Loughlin GM et al. Dysfunctional swallowing and respiratory disease in children. Adv Pediatr 1994;41:135-162
 Reflejo oral

La alimentacin del RN es enteramente refleja:

Busqueda, Hociqueo, enganche, succin y deglucin

9sem: empieza el reflejo primitivo

11sem: toque del labio inf general deglucin

14sem: toque de regin perioral genera rotacin de la cabeza y

estiramiento del cuerpo
 II y III trim: continua el desarrollo

Al nacer: orgen en el tallo cerebral, mnimo control cortical

RNAT: equipado con un reflejo maduro

Ingram T. Clinical significance of the infantile feeding reflexes. Dev Med Child Neurol 1962;4:159-169
RNPT: succin, deglucin, hociqueo, movimientos reflejos de la
lengua, nuseas, tos y proteccin de la VA

Succin:

Succin ritmica (33-36sem)

Similar al RNAT, aunque ms lenta (patrn inmaduro)

La prdida de la habilidad puede ser indicador de dficit

neurolgico

Finan DS et al. Intrinsic dynamics and mechanosensory modulation of non-nutritive sucking in human infants. Early
Hum Dev 1998;52:181-197
RNPT: succin, deglucin, hociqueo, movimientos reflejos de la
lengua, nuseas, tos y proteccin de la VA

Deglucin:

La deglucin del lquido amnitico ocurre desde las 11-13sem

Esta deglucin regula el volumen del LA

Alteraciones en el volumen (polihidramnios) puede sugerir

problemas de deglucin

deVries Jl et al. The emergence of fetal behavior. I. Qualitative aspects. Early Human Dev 1982;7:301-322
RNPT: succin, deglucin, hociqueo, movimientos reflejos de la
lengua, nuseas, tos y proteccin de la VA

Hociqueo:

8sem: flexin de la cabeza y cuello ante estimulacin del labio

superior (reflejo primitivo)

32sem: rpta rpida y sostenida al toque de la mejilla o

comisura labial

Miller HC et al. Variations in the gag, cough and swallow reflexes and tone of the vocal cords as determined by direct
laryngoscopy in newborns infants. Yale J Biol Med 1952;24:284-291
RNPT: succin, deglucin, hociqueo, movimientos reflejos de la
lengua, nuseas, tos y proteccin de la VA

Movimientos reflejos de la lengua:

28sem: movimientos laterales de la lengua hacia el lado del

estmulo

RNAT: protrusin de la lengua ante toque anterior (disminuye

hacia los 6 meses postnatales)

Esta disminucin permite la introduccin de alimentos slidos

y la cuchara
RNPT: succin, deglucin, hociqueo, movimientos reflejos de la
lengua, nuseas, tos y proteccin de la VA

Nuseas, tos y proteccin de la VA:

La VA est protegida por muchos reflejos

La deglucin remueve el alimento lejos de la VA

La tos previene el ingreso del alimento a la VA y puede remover lo

aspirado debajo de las cuerdas vocales

Las arcadas (cierran la glotis) previenen aspiracin

26-27sem: nuseas y arcadas
Sin embargo: slo 50% AT y 25% PT la tienen presente

Miller HC et al. Variations in the gag, cough and swallow reflexes and tone of the vocal cords as determined by direct
laryngoscopy in newborns infants. Yale J Biol Med 1952;24:284-291
 PERIODO FETAL
(Desde 9na semana hasta nacimiento)

rganos
rganos yy sistemas
sistemas corporales
corporales se
se vuelven
vuelven ms
ms

complejos
complejos

Aumento
Aumento de
de peso
peso yy longitud
longitud

Genitales
Genitales pueden
pueden ser
ser detectados
detectados

17
17 20
20 semanas
semanas desarrollo
desarrollo de
de vernix
vernix caseoso
caseoso

23
23 semanas:
semanas: edad
edad de
de viabilidad
viabilidad

Corteza
Corteza cerebral:
cerebral: aparecen
aparecen circunvoluciones
circunvoluciones

9 semanas
PERIODO FETAL
(Desde 9na semana hasta nacimiento)

10ma semana

Las neuronas aparecen en el extremo

caudal del cordn espinal
El cerebro tiene divisiones bsicas
Empieza crecimiento de uas en dedos de
las manos y los pies
La testosterona genera caractersticas
fsicas en hombres
El saco vesical formado

Longitud = 5 cm
Peso = 14 gramos
PERIODO FETAL
(Desde 9na semana hasta nacimiento)

12 ava semana

Se delinean los huesos

Paladar completo

Empieza secrecin de bilis

Pulmones adquieren forma definitiva

Inicia diferenciacin de genitales externos

Tiroides secreta hormonas

Insulina presente en el pncreas

Longitud = 9 cm

Peso = 45 gramos
PERIODO FETAL
(Desde 9na semana hasta nacimiento)

16ava semana

Paladar duro y blando estn diferenciados

Se empiezan a formar los dientes
Aparece pelo
Es capaz de notarse el sexo
Tonos cardiaco audibles con fetoscopio
Se desarrollan glndulas gstricas e
intestinales
Glndulas sudorparas en desarrollo

Longitud = 15 cm
Peso = 200 gramos
PERIODO FETAL
(Desde 9na semana hasta nacimiento)

20ava semana

Los dientes empiezan a formar tejido duro

Extremidades inferiores tienen

proporcionaes casi finales

Empiezan movimientos respiratorios

primitivos

Empieza mielinizacin del cordn espinal

Longitud = 25 cm

Peso = 435 gramos

PERIODO FETAL
(Desde 9na semana hasta nacimiento)

23-24ava semana

El cerebro parece maduro

Aparecen los alveolos y empieza la

produccin de surfactante

Las ventanas de la nariz se reabren

Ocurren movimientos respiratorios

VIABILIDAD

Longitud = 28 cm

Peso = 500-700 gramos

Desarrollo Pulmonar

Depende de la
edad gestacional
 Desarrollo Pulmonar

Fases:
Embrionario (5 semanas)
Pseudoglandular (15 semanas)
Canalicular (25 semanas) (viable) (PREGUNTA DE EXAMEN)
Sacular (35 semanas)
Alveolar (hasta 3-5 aos) (vit A, T4, favorecen alveolarizacin)
Vascular (hasta 3-5 aos)

Canalicular: pulmn considerado viable (unidad terminal de

intercambio gaseoso, diferenciacin de cel tipo I-II, y formacin de
red capilar)
 ETAPAS DEL DESARROLLO
PULMONAR

Fase Edad Hallazgos principales

Embrionaria 26 d. - 5sem Se diferencian las yemas pulmonares.
Se desarrolla el diafragma
Pseudoglandular 5 - 15 semanas Desarrollo de vas areas hasta bronquiolos
terminales
Aparecen glndulas mucosas y cilio
Movimientos respiratorios a las 12 semanas

Canalicular 15 - 25 semanas Vascularizacin, desarrollo de va area distal

Empiezan a diferenciarse neumocitos tipo II

Sacular 25 35 semanas Subdivisin de sculos

Aparecen macrfagos
Neumocitos tipo I adelgazan
Proliferan neumocitos tipo II, incrementa
produccin de surfactante

Alveolar 35 sem 3 - 5 Formacin de alvolos (85 % se desarrolla en el

aos perodo postnatal)
Alveolarizacin
 Neonatologa

Protenas hidrofobicas e hidrofilicas

Se repelen entre si (fuerzas de rechazo entre si)
Estabiliza el alveolo al disminuir la tensin superficial
Mantiene seco el alveolo reduciendo la trasudacin de fluidos
Semana a semana mejora la cantidad y composicin del
surfactante
34-35 semanas
Retculo endoplasmico ---- cuerpos lamelares ---- ABC A3
transporter
Superficie alveolar --- reciclaje (macrfagos alveolares)
Cuerpos lamelares: mielina tubular
Cada semana aumentan los cuerpos lamelares (35-40semanas)
25 SEMANAS: PIEL ARRUGADA Y

CUERPO MAGRO DEBIDO A LA

ESCASEZ DE GRASA SUBCUTANEA

A las 26 semanas la grasa corporal

representa 1 % del peso corporal
PERIODO FETAL
(Desde 9na semana hasta nacimiento)

28ava semana

Sistema nervioso empieza regulacin de algunos procesos corporales

Testes descienden hasta canal inguinal y escroto superior (hombres)

Prpados abiertos. Se desarrollan pestaas y cejas

Si nace en este momento, se requerir soporte respiratorio en UCIN

Chance de supervivencia intacta = 90 %

Longitud = 35 cm

Peso = 1200 gramos

PERIODO FETAL
(Desde 9na semana hasta nacimiento)
36ava semana

La tasa lecitina/esfingomielina se aproxima a 2 : 1

(menos riesgo de inadecuada cantidad de surfactante si

es que nace)

Descenso final de testes hacia escroto superior

(hombres)

Labios mayores y menores igualmente prominentes

( mujeres)

Longitud = 42 48 cm

Peso = 2500 2750 gramos A las 38 semanas la grasa corporal

representa 12 % del peso corporal
PERIODO FETAL
(Desde 9na semana hasta nacimiento)

40ava semana

Escroto rugoso (hombres)

Labios mayores bien

desarrollados (mujeres)

Uas se extienden a yemas de los

dedos

Longitud = 50 cm

Peso = 3200 gramos

 CRECIMIENTO FETAL

Periodo embrionario: HIPERPLASIA (aumento nmero clulas)

Mitad gestacin: estabiliza tasa divisin celular hipertrofia

Tercer trimestre: HIPERTROFIA (aumento tamao celular)

Ganancia peso es primariamente fenmeno III trimestre

Talla fetal aumenta rpidamente al final del segundo trimestre

(alrededor 20 semanas)
Cinthya F. Bearer MD. PhD, University of Mariyand School of Medicine, Conference of Neonatology, Orlando
February 2016
 Crecimiento del cerebro

En todo el periodo prenatal (y en particular en el fetal) el ritmo de

crecimiento del cerebro es altsimo:

El cerebro en el nacimiento pesa el 25% (375 grs.) del peso

del cerebro adulto (el cuerpo slo el 5%)

Nacemos con todas las neuronas formadas. Durante el

periodo fetal se forman aprox. 250.000 por min.

En el cerebro, la parte que ms se desarrolla es la corteza

que supone el 85% del total de su peso

En el momento del nacimiento las partes ms desarrolladas

del cerebro son las ms prximas a la mdula
Desarrollo del cerebro
Qu factores se asocian con
Restriccin del Crecimiento
Intrauterino?
 FACTORES GENETICOS

1. Hay factores genticos especficos que pueden alterar el crecimiento fetal.

Por ejemplo, fetos con trisoma 13, 18 y 21 poseen un peso notoriamente

ms bajo que fetos sin patologas a igual edad gestacional

2. Genes especficos relacionados a la produccin de protenas reguladoras

deben ser expresados normalmente para crecimiento de placenta y feto

IGF 1, IGF 2 son importantes reguladores crecimiento placenta y feto. La

remocin del gen respectivo disminuya tasa de crecimiento a 60 % de

normal.
 NUTRICION MATERNA

Variaciones normales tienen poco efecto sobre crecimiento fetal:

no se alteran: concentraciones maternas nutrientes
flujo sangre uterino

La desnutricin pre-concepcional produce una disminucin del peso fetal de 400 a

600 grs. Cuando hay compromiso durante el tercer trimestre del embarazo se
aprecia una disminucin del 10% del peso final del recin nacido comparado con
aquellas madres bien nutridas.
RCIU leve o moderado y simtrico

Macrosoma fetal en relacin con DM gestacional:

Hiperglicemia e hipertrigliciridemia maternas se combinan con hiperinsulinismo
fetal para generar excesiva adiposidad fetal
 Early food supplements plus micronutrients reduce infant
mortality in Bangladesh

MINIMat (Maternal and Infant Nutrition Interventions in Matlab)

4436 gestantes con menos de 14 sem, en reas rurales de
Bangladesh
Ensayo clnico (randomizado): 30mg de Fe y 400ug acido flico,
versus 60mg de Fe y 400ug de acido flico, o suplementacion multiple
de micro nutrientes (MMS): 15 micro nutrientes
Adems, una dieta 6 v/sem 608kcal a las 9sem vs 20sem

RESULTADOS:
Hb materna a las 30sem fue mayor
Menor mortalidad neonatal 16.8 vs 44.1 por 1000
Menor mortalidad infantil en menores de 5 aos 18 vs 54 por 1000
Menos abortos espontneos

Lars ke Persson et al. Effects of Prenatal Micronutrient and Early Food Supplementation on
Maternal Hemoglobin, Birth Weight, and Infant Mortality Among Children in BangladeshThe MINIMat
Randomized TrialJAMA 2012;307:2050-2059
 Gentica y Epigenetica: nutricin y salud

Incuestionablemente, la nutricin es la primera exposicin

ambiental que determina la salud

La exposicin a nutrientes/alimentos puede iniciar o acelerar:

enfermedades crnicas (diabetes tipo 2, Sd. Metablico,
enfermedades cardiovasculares y metablicas y cncer)

Nutritional Genomic: centrado en descifrar el mecanismo

biolgico de la interaccin genoma-nutriente y su influencia en la
salud

Stover Patrick et al. Genetic and Epigenetic Contribution to Human Nutrition and Health: Managing
Genome-Diet Interactions. J Am Diet Assoc 2008;108:1480-87
Stover Patrick et al. J Am Diet
Assoc 2008;108:1480-87
 Tres dominios cientficos del Genoma
Nutricional

1. Gentica nutricional o nutrigenetica: identificacin,

clasificacin y caracterizacin de las variaciones genticas
humanas que modifican el metabolismo de nutrientes y tolerancia
alimentaria

2. Epigenetica nutricional: el efecto de los nutrientes sobre el

ADN/cromatina, que programa/reprograma las redes biolgicas
con consecuencias multigeneracionales

3. Sistemas biolgicos e ingeniera nutricional: aplicacin de

la informacin nutrigenomica para manipular las vas biolgicas
para beneficiar a travs de la nutricin la expresin genomica

Stover PJ. Human Nutrition and genetic variation. Food Nutr Bull 2007;28:101-115
 Interaccin Gen-Nutriente

Los nutrientes y alimentos bioactivos

pueden regular la expresin de los
genes
Adaptacin al ambiente alimentario

La habilidad de los nutrientes de

comunicarse con el genoma es una
caracterstica esencial de la evolucin de
los organismos

El embrin es especialmente susceptible

a las adaptaciones en la expresin
gentica: un fenmeno llamado
Reimpresin metablica o
Programacin metablica

Waterland RA et al. Potential mechanism of metabolic

reimprinting that lead to chronic disease. Am J Clin Nutr
1999;69:179-197
 Nutricin Materna y Programacin
Genomica

La relacin entre nutricin materna, programacin fetal

epigenetica e inicio de enfermedades crnicas es la base del
origen de enfermedades de la adultez

La iniciales asociaciones epidemiolgicas han sido hoy validadas

con estudios en animales

Demuestran que la exposicin a nutricin temprana (inadecuada)

incrementa el riesgo de obesidad, HTA y resistencia a la insulina

Las cuales son antecedentes que confieren riesgo de

enfermedades cardiovasculares y diabetes

Barker DJ. Intrauterine Programing of coronary heart disease and stroke. Acta Paediatr Suppl
1997;423:178-182
Stover Patrick et al. J Am Diet
Assoc 2008;108:1480-87
 Datos

2000: 171 mill de adultos tenian diabetes

2030: se estima el doble
India: 31 mill (2000) a 79 mill (2030)

USA: costo anual combinado de obesidad, diabetes y

enfermedad cardiovascular MEDIO TRILLON DE USD.

Gluckman et al. Developmental origins of health and disease. Cambridge University Press
(UK) 2006
 Respuesta predictiva adaptativa (ambiente materno
pobre)

Restriccin del crecimiento IU y adaptaciones metablicas (que

serian beneficiosas)
LEPTINA: hormona sintetizada por el tejido adiposo, muchas
funciones (influencia central del apetito)
La resistencia central a la LEPTINA incrementa el apetito, mientras
que la resistencia perifrica a la INSULINA promueve el deposito
de grasa

Estas modificaciones serian beneficiosas en un mundo con

restricciones
En un mundo con plenitud NO: obesidad y diabetes
El RN experimentara un catch-up excesivo, que lo llevar a
obesidad y diabetes

Diferente a la obesidad inducida por dieta (a mayor edad)

Hales et al. The dangerous road of catch-up growth. J Physiol 2003;547:5-10

 LA PARADOJA FRANCESA

Francia y Gran Bretaa

Muertes por enf. Cardiovasculares son 25% en Francia
Consumen la misma dieta, tabaco y ejercicio
Practica comn de beber vino cada da?
Efecto antioxidante
1800s: pobre nutricin en ambos pases
Programas de alimentacin, militares (por la Guerra Franco-
Prusiana, 1871)
Futuro potencial militar
Tres dcadas despus, los ingleses tomaron la misma iniciativa
EFECTO INTERGENERACIONAL

Newnham et al. Early origin of obesity. Obstet Gynecol Clin N Am 36(2009)227-244

Efecto de la
guerras..???

Efecto del vino

francs..???
 FACTORES HORMONALES

INSULINA

Influencia importante pero no absoluta sobre crecimiento fetal.

Agenesia pancretica genera fetos con RCIU que pesan entre 30 50 %

menos que fetos normales.

FACTORES CRECIMIENTO TIPO INSULINA (IGF)

Las principales son IGF 1 e IGF 2.

Participan en crecimiento y diferenciacin celulares durante la vida fetal.

OTRAS HORMONAS

Hormona de crecimiento y hormonas tiroideas.

Funcin mnima en el crecimiento prenatal..

 Trasporte placentario de nutrientes
Relacin Materno-Fetal

Madre Placenta Feto

Glucosa Glucosa

Aminocidos Aminocidos
Cetonas Cetonas
Glicerol Glicerol

X X
Insulina Insulina
X X
Glucagon Glucagon
X X
H.Crecimiento
 Crecimiento Fetal y reservas de
glucgeno
Peso
(gramos)

3500 Potencial de
crecimiento

Depsito de
glucgeno (heptico)

400

22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 Semanas
 Cambios seriados en los niveles de glucosa
plasmtica en RN AT normales
Glucosa
plasmtica
(mg/dl)

100

40

1 2 3 4 5 6 7 ------ 12 ------ 24 ------ 48 ------- 72 ------96 Hrs

Journal of Pediatrics 109:114

(1986)
 FACTORES PATERNOS Y SU INFLUENCIA SOBRE EL PESO AL NACER, PREMATUREZ Y
ADECUACION

Introduccin: La mayoria de la investigacin esta focalizada en los determinantes maternos.

Algunos estudios han reportado la influencia de los factores paternos sobre el peso, la edad
gestacional y pequeo para la edad gestacional.

Objetivos: Determinar la influencia de la edad paterna, Peso, Talla, IMC, y % grasa corporal sobre:
Peso al nacer, prematurez y pequeo para la edad gestacional.

Mtodo: 410 padres participaron en el presente estudio. Se cuantifico el Peso, Talla y % de grasa
corporal (utilizando un impedometro), se calculo el IMC, y considero la edad. Se analizo la
influencia de estas 5 variables sobre el peso al nacer, la posibilidad de prematurez y pequeo para la
edad gestacional. Las variables paternas fueron estratificadas en intervalos de 10 unidades para:
Edad, Peso, Talla y %grasa corporal (anos, kilogramos, cms y %) y el IMC (15-18.49, 18.5-24,9, 25-
29.9, 30-39,9 y >=40m2). Se realizo analisis de varianza ANOVA para los promedios y CHI2 para
las variables cualitativas (SPSS 17.0)

Resultados: Los RN PEG fueron mas frecuentes cuanto menor fue el peso paterno (30% en <50kgs,
15.4% en 51-60kgs, 4,4% en 61-70kgs, 3,5% en 71-80kgs, 7.5% en 81-90kgs y 10,7% en >90kgs,
p<0,0001). Los GEG fueron mas frecuentes en >90kgs (14,3% vs 1.5% en 51-60kgs, p<0,0001).
Los PEG fueron mas frecuentes a menor IMC (33,3% en 15-18.49m2, 8.2% en 18.5-24.9m2, 5,7%
en 25-29.9, 5.6% en 30-39.9m2 y 33% en >=40m2, p<0,002). Se hallo mayor prematurez a mayor
edad, aunque sin significancia (2.7% en <20anos, 7.2% en 21-30anos, 9.2% en 31-40anos, 12.8% en
41-50anos y 0% en 51-60anos, p:0,544). Hubo mas preterminos en el grupo con mayor % de grasa
corporal (26,3% para >30%, 7,4% para 20.1-30%, 6,2% para 10.1-20% y 8.8% para <=10%,
p:0,071). El peso paterno no se asocio con el peso promedio del RN (3130gr para <=50kg, 3126gr
para 51-60kg, 3303gr para 61-70kg, 3339gr para 71-80kg 3163gr para 81-90kg y 3270gr para
>90kg.

Conclusiones: Los pequenos para la edad gestacional fueron mas frecuentes a menor peso paterno e
IMC (p<0,0001 y p<0,002). El resto de variables mostraron correlacion aunque sin significancia
estadistica.
 IMC paterno vs. PEG
IMC paterno (Kg/m2) Total
Adecuacin 15-18,49 18,5-24,9 25-29,9 30-39,9 >=40

AEG % (n) 50 (3) 82,6 (142) 86,9 (153) 81,5 (44) 33,3 (1) 343
GEG % (n) 16,7 (1) 9,3 (16) 7,4 (13) 13 (7) 33,3 (1) 38
PEG % (n) 33,3 (2) 8,2 (14) 5,7 (10) 5,6 (3) 33,3 (1) 30
TOTAL 6 172 176 54 3 411

P. Chi-cuadrado de Pearson
31,703 (gl 12)

valor p: 0,002
 Peso paterno vs. PEG
Peso paterno (kgs.)
Adecuacin Total
<=50 51-60 61-70 71-80 81-90 >90

AEG % (n) 60 (6) 83,1 (54) 85,4 (117) 83,8 (98) 87 (47) 75 (21) 343

GEG % (n) 10 (1) 1,5 (1) 10,2 (14) 12,8 (15) 5,6 (3) 14,3 (4) 38

PEG % (n) 30 (3) 15,4 (10) 4,4 (6) 3,5 (4) 7,5 (4) 10,7 (3) 30

Total 10 65 137 117 54 28 411

P. Chi-cuadrado de Pearson
40,597 (gl 15)

valor p: <0,0001
 ALTITUD

1. Disminucin presin atmosfrica

2. Disminucin presin parcial de oxgeno

3. Relacin inversa entre peso al nacer y hemoglobina en gestantes:

- altos niveles de Hb asociados con bajos niveles plasma

(en embarazo con feto creciendo normalmente el volumen plasma

materno aumenta cerca del 50%)

4. Estado de hipoxia crnica madres que viven a ms de 3.000 metros sobre el

nivel del mar: disminucin del peso fetal promedio de 250 gramos con respecto

a pacientes sanas que viven a nivel del mar

 PARIDAD

Primer beb tiende a ser ms pequeo que los subsecuentes

Este efecto se disipa despus del tercer beb

Relacin a peso materno entre embarazos sucesivos ms

que a paridad
 TABACO

1. Dosis dependiente

2. Mecanismo:

- reduccin expansin volumen plasmtico

- aumento CO2 plasma materno y fetal

- aumento viscosidad sangunea materna y fetal

3. Madre fumadora activa tienen RN que pesan en promedio 300

gramos menos que una madre no fumadora

4. RCIU simtrico
 TABACO

68000 qumicos txicos (nicotina, plomo, arsnico, cianido

de H2, etc.)

RCIU, RNBP, SIDS, asma, algunas neoplasias

UK: 25% de las fumadoras, lo sigue haciendo durante la

gestacin (25% de estas parar 2/3 continuar en el
puerperio)
 ALCOHOL
Anomalas faciales: peuqeas fisuras palpebrales, labio
superior delgado
Restriccin de crecimiento intrauterino: bajo peso, PEG, bajo
peso para la talla

Anormalidades del Sistema Nervioso Central: pequeo tamao

craneal, anormalidades estructurales cerebrales, deficit en motor
fino, pobre coordinacin ojo-mano, hipoacusia, etc.
Retraso del desarrollo
Problemas de aprendizaje
Problemas conductuales

Cinthya F. Bearer MD. PhD, University of Mariyand School of Medicine, Conference of Neonatology, Orlando
February 2016
Marihuana???
 Marihuana

8 millones en el ultimo ao en USA la consumi (20 o mas das en el

ltimo mes)

0.3-0,5% gestantes usaron alguna vez

0,05% admisiones gestantes
3,9% de gestantes la usaron en el ltimo mes
70% cree que no hay riesgo 1-2 veces por semana durante la
gestacin

Las mujeres dejan de consumir durante la gestacin?

Generalmente la dejan en el 2 trimestre, sin embargo, 64% siguen con
alcohol
Efectos:
Tetrahidrocannabinol (THC), 1 de los 60 componentes psicoactivos

Exposicin prenatal: en animales afecta el desarrollo y fx del cerebro. Mayor

sensibilidad para abuso de drogas

Receptores para canabinoides aparecen en la sem 14

RN: no hay defectos de nacimiento. PT y RCIU son inconsistentes

Alteraciones del sueo, dficit visual, tremores, hipotona, letargia, etc.

Efectos tardos (Infancia): funcin visual, atencin, conducta impulsiva e

hiperactividad, drogas, ansiedad y depresin

Efecto acadmico negativo, efecto cognitivo

 Marihuana
Lactancia:
En una lactada puede el RN recibir 0,8% del consumo
materno ajustado
El nio est en estado de Sedacin, retraso del
crecimiento
No est claro: la concentracin de THC en LM

Consumo pasivo:
- Carcinognico, mas que el tabaco
- 6-53% de THC se libera en el aire al fumar
Uso crnico en purperas:

50% no controlan su uso

desordenes psiquitricos
pobre juicio
pobre respuesta a su bebe (se quedan dormidas)
efecto psicoactivo
Problemas:

THC vida media muy larga y sigue positiva en orina mucho tiempo (1-7 das), en uso regular
hasta 100 das.
El auto reporte de la purpera no es confiable
De las mujeres que consumen, 46% no lo aceptaron previamente
Existen muchas variables de confusin: otras drogas, tabaco, alcohol, consumo, otros
trastornos psiquitricos paralelos, autoreporte poco confiable, estudios antiguos con
muestras pequeas, etc.

APP ACOG - CDC:

Marihuana contraindica la LM (lactancia materna)

ABM, LactMed 2015, Haless Medication 2014 tampoco recomiendan LM

QU HACER?

No LM, en consumidoras regulares

Manejo de la madre, entender su ambiente (entender la familia, entorno, qu esta pasando
ah).
 EDAD MATERNA

- Mecanismos vasculares, uterinos y nutricionales

- Adolescentes:

Incapacidad relativa movilizar reservas

Grasa en embarazo tardo: limita suplemento nutricional

al feto
 ANOMALIAS OCUPAN ESPACIO (MIOMAS)

1. Insuficiente rea superficie endometrial para invasin y

crecimiento placentario

2. Perfusin placentaria anormal

3. Pobre crecimiento y funcin placentaria limita suplemento

placentario de hormonas que promueven crecimiento del

feto: lactgeno placentario, esteroides, IGF

 GESTACION MULTIPLE

1. Media de peso al nacer disminuye con el nmero fetos

2. 20 25 % de gestaciones mltiples presentan RCIU

3. El incremento ponderal de los embarazos simples durante el

tercer trimestre es de unos 250 g/semana hasta las 34 semanas

de gestacin, pero para los embarazos gemelares dicho

incremento es de aproximadamente 100 a 220 g/semana

 INFECCIONES FETALES INTRAUTERINAS

5 10 % de todos los RCIU

RCIU severo y simtrico

1. Dao directo cerebro y eje neuroendocrino fetal (IGF e insulina)

2. Dao cardiaco: disminucin gasto cardiaco

pobre perfusin placentaria

captacin inadecuada nutrientes

3. En infecciones crnicas:

alteracin mecanismo transferencia nutrientes

compromiso directo feto

Ictericia Neonatal (Hiperbilirrubinemia y Kernicterus)
 ALBUMINA

BARRERA
HEMATO-
ENCEFALICA

BILIRRUBINA

CEREBRO
Fuentes bibliogrficas:

Libros:
Merenstein & Gardners Handbook of Neonatal Intensive Care. Elsevier
2016
Tapia JL & Gonzalez A. Neonatologa, 3ra Ed. Mediterraneo
Lorna Davies & Sharon McDonald. Examination of the Newborn and
Neonatal Health. Churchill Livingstone Elsevier, 2008
Polin Richard & Spitzer Alan. Fetal and Neonatal Secrets. Elsevier Saunders
3th edition, 2014
Davies Mark et al. Antenatal Consults. Churchill Livingstone Elsevier 2013

Revistas:
UpToDate 2015, www.uptodate.com
Neoreviews Journals
Pediatrics www.pediatrics.org
New England Journal of Medicine www.nejm.org