Ayudando a disminuir la

brecha de la desigualdad en
salud mental
Tratando la Depresin en
Personas Mayores

Laura N. Gitlin, Ph. D.

Profesora y Directora del Centro de Cuidados
Innovadores en Envejecimiento, Johns Hopkins
University
 CONTENIDOS
Crisis de salud mental en personas
mayores
Rol de los dispositivos basadas en la
comunidad
Ensayo Ocpate mejrate
Desafos para su implementacin
ampliada
CONOCIENDO EL ESCENARIO
Mujer de 68 aos, con sntomas
depresivos
Hipertensin, Diabetes, algunos
problemas de movilidad
Vive en una casa pequea, en un
vecindario inseguro
Cuida de su esposo
Experimenta dificultades econmicas,
aislamiento social, enojada con sus hijos
mayores que no la ayudan, ansiedad y
sntomas depresivos.
 UN DESAFO GLOBAL
Causa comn y principal de discapacidad a
nivel mundial.
400 millones de personas de todas las
edades tienen depresin.
Ms mujeres que hombres
Brecha entre la necesidad y cobertura de
tratamiento es un problema global.
En pases de bajos y medianos ingresos, 76% -
85% de las personas no reciben tratamiento;
en pases de altos ingresos, 35% - 50%, con
algunas minoras en desventaja.

Ficha OMS, Octubre 2014

 MARCO DE TRABAJO
SOCIO ECOLGICO

Biolgico

Condiciones Estresores
de salud y ambientales
medicamentos cotidianos
 ENFOQUE SOCIOECOLGICO
FACTORES CONTEXTUALES QUE AFECTAN EL NIMO

FACTORES SITUACIONALES
- Comorbilidades
- Estrs financiero
- Conflictos familiares
- Etc.

AUMENTO DE DISMINUCIN DE
SNTOMAS ACTIVIDADES
DEPRESIVOS PLACENTERAS
 OPORTUNIDADES PARA ENFOQUES BASADOS EN LA COMUNIDAD
Y DOMICILIARIOS EN LA ATENCIN DE LA DEPRESIN

NORMAL SUB- LEVE MODERADO -

UMBRAL SEVERO

Reduccin del -Evaluacin de

riesgo: rutina para
-Educacin sobre - Identificacin
-Educacin en depresin y depresin de necesidades
depresin deteccin - Evaluacin de de tratamiento,
adaptada a las temprana de rutina para preferencias y
creencias y signos de alerta. depresin opciones
cultura - Educacin
- Manejo sobre depresin.
continuo de los - Derivacin y
riesgos (revisin vinculacin Implementacin de un enfoque no
de - Activacin farmacolgico:
medicamentos, conductual -Manejo de cuidados para identificar
manejo de - Chequeos de necesidades insatisfechas y plan de
enfermedad salud accin.
crnica) - Compromiso
- Derivacin y vinculacin
social
- Ejercicio - Prctica de reduccin del estrs

PREVENCIN TRATAMIENTO
 PRINCIPALES BENEFICIOS DE LOS MODELOS
BASADOS EN EL DOMICILIO Y LA COMUNIDAD
Permite superar las barreras de los cuidados
tradicionales (transporte, movilidad, estigma, etc.)
Provee oportunidades para personalizar los cuidados
de acuerdo a preferencias que, por lo general, no son
tomadas en cuenta en la atencin primaria.
Permite una evaluacin y manejo ms cercanos de los
contextos de vida, y su impacto sobre el nimo y la
actividad.
Facilita la identificacin y modificacin de las
consecuencias funcionales del nimo depresivo
(disminucin de la actividad y conexin social).
Podra haber una menor tendencia a la prescripcin de
medicamentos, y un mayor intento por utilizar las
intervenciones no farmacolgicas como primera lnea
de tratamiento.
Gitlin, L. N. (2014) The role of
community and home-based interventions in late life
depression. In S. Richards & M. O'Hara (Eds.), The Oxford
Handbook of Depression and Comorbidity (pp. 511-527).
OCPATE MEJRATE: AYUDANDO A OTROS
ADULTOS A SUPERAR LOS BAJONES (BTB)
 VINCULANDO EL TRATAMIENTO DE LA
DEPRESIN A CENTROS DE ADULTO MAYOR
 DISEO DEL ENSAYO

Reclutamiento Seleccin Evaluacin de Aleatorizacin

- base

-Afroamericanos Lista de
Tratamiento
- >= 55 aos espera -
-Atencin
- Viven en
domiciliaria control
comunidad
- Miembros del - Idioma ingls
centro - Tienen telfono 4 meses
comunitario - Sin deterioro
post
aleatoriza
Evaluacin de Evaluacin de
cognitivo (MMSE cion seguimiento seguimiento
corto >=5)
- Puntaje de
sntomas
depresivos >=5, Tratamiento
dos veces en 2
semanas
8 meses
post Evaluacin de Evaluacin de
aleatoriza
cion
seguimiento seguimiento
RESULTADOS DE LA ISNCRIPCIN EN
EL CENTRO
703 seleccionados
390 (55.5%) puntu >= 5 puntos en PHQ-9
137 (31.1%) de 440 de programa domiciliario
253 (96.2) de 263 de la comunidad

De los 390 positivos seleccionados:

279 (71.5%) exitosamente seleccionados en
la segunda instancia
241 (86.4%) eran elegibles
208 (86.3%) estaban dispuestos a participar
 INTERVENCIN 5 COMPONENTES DEL TRATAMIENTO
- Qu es depresin -Evaluacin
- Cmo hablar con tu - Identificacin y
mdico o uno de otra resolucin del problema
raza - Coordinacin de
- Relacin nimo Manejo de los cuidados
actividad cuidados
- sntomas y
reconocimiento
-Revisin de
medicament.
- Seguimiento
Educacin Derivacin y con
psiquiatra y
en depresin vinculacin psiclogo
Hasta 10 visitas -Derivacin a
domiciliarias mdico y
de 1 hora, INTERVENCIN otros servicios
coordinada de salud
por
mental
trabajadora
social

-- Evaluacin de
actividades y objetivos
- Rol del estrs - valorados
estresores comunes Reduccin Activacin - Establecimiento de
- Estrategias de del estrs conductual un plan de accin
participantes - - Seguimiento del
-Respiracin profunda plan de accin
- Imaginera guiada -Identificacin
continua de objetivos
RESULTADOS DEL ENSAYO
BEAT THE BLUES (BTB)
 RESULTADOS DEL RECLUTAMIENTO

De 703 personas, inicialmente

evaluados:
390 (55,5%) puntuaron positivo en PHQ-9
(>=5)
137 (31,3%) de 440 de IHSP
253 (96,2%) de 263 miembros de la comunidad
De 390 evaluaciones positivas iniciales:
279 (71,5%) fueron exitosamente evaluadas
en una segunda oportunidad.
241 (86,4%) eran elegibles
208 (86,3%) estaban dispuestos a participar
DEMOGRAFA DE LOS PARTICIPANTES BTB
(N=208)
Caracterstica Media (DS) %

Edad en aos 69,6 (8,7)

Gnero 78,9% Femenino

Educacin >50% EM/EG

Estado civil 88% soltero

#Condiciones de salud 6,6 (3,5)

Uso de medicamentos
-Antidepresivos 19,2%
- Ansiedad 16,8%
- Dolor 52,9%
Puntaje de PHQ-9 en 13 (4,9) 72% con sntomas
2 evaluacin (rango= moderados a severos
0-27) (10 - >20)
 RESULTADOS A LOS 4 MESES, PARA EL
PUNTAJE DE SEVERIDAD EN LA ESCALA
PHQ-9 (N=182)

Base
4 meses
RESULTADOS A LOS 4 MESES PARA CES-D
(N=182)

>= 8 = Depresin Clnica

Base
4 meses
 RESULTADOS SECUNDARIOS A LOS 4 MESES (N=182)
DOMINIO DIFERENCIA INTERVALO VALOR P COHENS d
CON MEDIA DE
AJUSTADA CONFIANZA
95%
Conocimient 0.3 0.2 , 0.4 .000 .69
os sobre
depresin
Bienestar 0.6 0.4 , 0.8 .000 .89

Calidad de 2.9 1.7 , 4.2 .000 .54

vida
Activacin -0.4 -0.6 , -0.2 .000 .84
conductual
Ansiedad -0.4 -0.6 , -0.2 .000 .59

Dificultades -0.2 -0.3 , 0.0 .019 .25

funcionales
PROPORCIN DE REMISIN A LOS 4 MESES, EN
COMPARACIN CON EVALUACIN PHQ-9
BASE (<5)

Control

Intervencin

Leve Moderado Mod. severo Severp Total

 PROPORCIN QUE MEJOR, SE MANTUVO
IGUAL O EMPREOR EN 4 MESES, SEGN PHQ-9

MEJOR SE MANTUVO EMPEOR

N % N % N %

Programa
Beat the 68 76% 16 18% 5 6%
Blues

Grupo
Control 58 62% 24 26% 11 12%
MEJORA CLINICAMENTE SIGNIFICATIVA
>= 5 PUNTOSEN PHQ-9 A LOS 4 MESES

BTB
Grupo control
PROPORCIN QUE PUNTU <10 PUNTOS
EN PHQ-9 A LOS 4 MESES
RESPUESTA PARCIAL
En BTB, 17% ms que en grupo control obtuvo
respuesta parcial

En el grupo control, el doble de personas

que BTB tuvo puntaje >10.
 COSTOS DE LA INTERVENCIN
(Pizzi et al., 2014)
COMPONENTE DEL COSTO COSTO PPAL POR PARTICIPANTE
(DS), $US 2010
Costo evaluacin $2.63 (1.51)
Costo de entrega de atencin (costo $197.31 (133.00)
sesin x n sesiones)
Contacto fuera de las sesiones $84.00 (60.00)
Reembolso por millas de transporte $69.39 ( 46.88)
(millas x $0,55)
Costo operativo por transporte $141.64 (127.16)
Supervisin de evaluadores $4.19 (N/A)
Supervisin de intervenciones $22.33 (N/A)
Capacitacin $0.90 (N/A)
Materiales $61.93 (N/A)
Eventos adversos $0.32 (1.09)
COSTO MENSUAL DE BTB, POR PARTICIPANTE = $146.16
COSTO POR PARTICIPANTE EN 4 MESES = $584.64
RESULTADOS A LOS 8 MESES
RESULTADOS PHQ-9 A 8 MESES

Base
4 meses
8 meses
RESULTADOS CES-D A 8 MESES

Base
4 meses
8 meses
 POR QU ESTA INTERVENCIN ES EFECTIVA?
MODELO DE 3 MEDIADORES PARA LOS EFECTOS DE
INTERVENCIN SOBRE PHQ-9 A 4 MESES
Ansiedad de base

Ansiedad

PHQ-9
Intervencin
Conocimiento
sobre depresin
PHQ-9 de base

Conocimientos
en depresin
de base

Activacin
conductual

Activacin
conductual de
base
BENEFICIOS PERCIBIDOS A LOS 8 MESES

Para nada
Algo
Mucho

Beneficios Entender Manejo Identificar Actividades

en todo depresin estrs actividades tiles
 Nunca me di cuenta que estaba deprimido y aprend
mucho sobre la depresin. Tengo una nueva mirada de la
vida, y pienso de forma ms positiva acerca de las cosas.
(Lenny, 80 aos)

No slo me ayudaron a darme cuenta que tena sntomas

de depresin y que eso era un problema, sino tambin a
cmo sacarme a mi misma de ah. (Jo, 61 aos)

Tengo una visin ms positiva del futuro, me he vuelto ms

activo y mi autoestima ha mejorado (Ben, 75 aos)
 CONCLUSIONES
Todos se benefician
Individuos con sntomas leves a severos
Hombres y mujeres
Aquellos con o sin problemas econmicos
Se prefiere la activacin por sobre lo enfoques de
solucin de problemas
Cualquier prestador de servicio de salud o
humano puede proveer
Cmo puede ser mejorado el programa?
Mejor manejo del dolor
Tecnologa remota para entregas
La ubicacin dentro de la comunidad, integra el
tratamiento de salud mental con oportunidades
para el envejecimiento positivo
Mecanismos de pago poco claros