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SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

DR. WILFREDO OVALLES R3 UMQ


DR. JULIAN LENNON TORRES LEMUS R2UMQ
DR. BAUELOS R1 UMQ.
ETIOLOGIA
30 % Gram (+),
Sthaphyloccucs Aureus,
50 % GRAM (-), E. Coli, Klebssiela, Pseudomona
Streptococcus
Aeruginosa
pneumoniae,
enterococos

20 % Virus, Hongos, Abdominal 47 % Renal. 7 %


Parsitos. Pulmonar....... 33 % Tejidos Blandos. 8 %
DEFINICIONES
Fenmeno microbiano caracterizado por una
respuesta inflamatoria a la presencia de
Infeccin: microorganismos o a la invasin de tejido
normalmente estril del husped por esos
organismos.

Bacteriemia Es la presencia de bacterias viables en la sangre,


: corroborada por hemocultivo.

1 - Temperatura > 38 o < de 36


Sndrome desencadenado por un proceso grados centgrados.
SIRS: inflamatorio inespecfico como respuesta a una 2- Frecuencia cardaca por arriba de
agresin en contra del organismo. 90x'.
3 - Frecuencia respiratoria por arriba
de 20x' o PaCO2 < 30 mmHg.
4 -Leucocitos > 12 000 o < 4000 por
mm3 con ms de 10% de bandas
Se define como la presencia de 2 o mas criterios de SIRS mas un foco
SEPSIS sospechoso o documentado de infeccin.

Sepsis asociada con disfuncin orgnica,


anormalidades de la perfusin o hipotensin
Sepsis severa: dependiente de la sepsis y que responde a la
adecuad administracin de lquidos

Se define por la presencia de hipotensin persistente ( PAS < 90 mmHg, PAM


< 60 mmHg, o una disminucin de la PAM de mas de 40 mmHg ), a pesar de
CHOQUE SEPTICO
la adecuada reanimacin con fluidos y se necesaria la administracion de
inotrpicos para mantener una presin arterial por arriba de 65 mmHg.

Persistencia de hipotensin despus de una


CHOQUE hora con una adecuada fluido terapia y el
REFRACTARIO uso de aminas presoras.
COMPARACIONES
QUICK SOFA
SEPSIS EVALUACION INICIAL
Identificar:
Hipotensin arterial
Signos de hipoperfusin
Falla orgnica

Alteracin del estado de conciencia: encefalopatia


sptica
Livedo reticularis
Oliguria
Desaturacin del O2
Examen fsico completo de cabeza a pies con paciente expuesto!!!: hipoperfusin y
origen de la sepsis
TERAPIA ANTIMICROBIANA

IDENTIFICACION Y PREVENCION SITIO DE INFECCION

FLUIDOTERAPIA

VASOPRESORES/INOTROPICOS

COSTICOESTEROIDES

ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS

VENTILACION MECANICA Y SEPSIS

SEDOANALGESIA Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR EN SEPSIS

CONTROL GLICEMICO

TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL

PROFILAXIS ANTITROMBOTICA ULCERAS POR ESTREES


SEPSIS EVALUACION INICIAL
Identificar al foco de infeccin:

Respiratorio(35%): Neumona, Empiema


Urinario(13%): pielonefritis (en > 65 aos el ms frecuente)
Abdominal( 21%): peritonitis, abscesos, colecistitis, colangitis
Piel y partes blandas(7%): celulitis, fascitis
Ginecolgico: EPI, aborto septico
Menngeo: meningitis, encefalitis
Osteomielitis
Infecciones asociadas a catteres y dispositivos endovasculares
Desconocido (16%)
LAS ESTRATEGIAS DE REANIMACION ESTAN DIRIGIDAS EN REESTABLECER EL
APORTE DE OXIGENO SISTEMICO Y MEJORAR LA OXIGENACION TISULAR

LA TERAPIA DEBE GUIARSE POR PARAMETROS DE PERFUSION TISULAR ADECUADA:

RECIENTE CONFERENCIA
INTERNACIONAL DE DEF.
SEPSIS

SE AMPLIAN LOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS:


EDO MENTAL ALTERADO
OLIGURIA AGUDA
HIPERLACTATEMIA
DISMINUCION DEL LLENADO CAPILAR LAS ESTRATEGIAS NO SOLO DEBEN ESTAR ENFOCADAS EN LA
INDICE DE CHOQUE PRESION ARTERIAL NORMAL, SINO TAMBIEN EL PERFUSION
ELEVACION DE TROPONINAS DE TEJIDO NORMAL.

New directions for sepsis and septic shock, Research, Nivin Sharawy, MD,*, 10 December 2014
SEPSIS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Hemograma con plaquetas
Gasometria arterial/venosa
Lactacidemia (diagnstico de hipoperfusin y monitoreo de respuesta) : inicial y dentro de las 6 hs de
la resucitacin
Urea
Creatinina
Ionograma
Pruebas de funcion hepatica
TP
TpT
Examen general de Orina completa
Saturacin venosa central de O2
Otros: frotis de sangre, fibringeno, PBNP, troponina
International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
LACTACIDEMIA

Indicador temprano de hipoperfusin:

VN: < 2 mmol/l


> 4 mmol/l elevacin significativa

Clearance de lactato: til para evaluar respuesta a la terapia y pronstico :


disminucin de al menos un 10% del inicial a las 2 hs. de la resucitacin inicial

Lactate in Sepsis - JAMA January 13, 2015 Volume 313, Number 2.


Acdademic Emergency Medicine 2013 vol 20 (N8):844
MARCADORES BIOQUIMICOS DE SEPSIS

Precoz: Procalcitonina

> 2 ng/ml

Tardo: Protena C reactiva

> 20 mg/l
International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
SEPSIS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Hemocultivos: importancia del volumen total= 20ml


Muestras microbilogicas en funcin del foco:
Esputo
Urocultivo
Examen de lquido pleural
Examen de lquido asctico
Cultivo de punta de catter , retrocultivo
Cultivo de LCR
Otros: material purulento de piel y tejidos blandos, lecho quirrgico
International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
ENFOQUE INICIAL DE LA SEPSIS Y DEL SHOCK SEPTICO

*Reanimacin inicial guiada por objetivos


( primeras 6 horas) disminuye morbimortalidad.!!

Campaa para sobrevivir a la sepsis

*Inicio del tratamiento antibitico de amplio espectro


(primera hora)!!!
ENFOQUE INICIAL DE LA SEPSIS Y DEL SHOCK SEPTICO
REANIMACION HIDRICA
DEFINICION DE LIQUIDO DE RESUCITACION IDEAL?

El liquido de resucitacin ideal debe de ser aquel que produce un predecible y sostenido aumento en
el volumen intravascular.

Aquel que tiene una composicin qumica muy cercana a la del liquido intravascular.
VELOCIDAD DE INFUSION?

PACIENTES RESPONDEDORES A VOLUMEN:

PARAMETROS ESTATICOS VS DINAMICOS?


Aquel que es metabolizado y completamente excretado sin acumulacin en los tejidos, aquel que
no produce efectos adversos metablicos o sistmico.

Aquel que es costo efectivo en trminos de mejora de resultados


Actualmente no hay tal flujo disponible para uso clnico.
ENFOQUE INICIAL DE LA SEPSIS Y DEL SHOCK SEPTICO
REANIMACION HIDRICA

Pinsky R.M, Monitoreo hemodinamic funcional. 2 ed, Colombia 2011


ENFOQUE INICIAL DE LA SEPSIS Y DEL SHOCK SEPTICO
REANIMACION HIDRICA

Define como el grado de estiramiento mximo o tensin de las fibras miocrdicas antes del inicio de la
contraccin ventricular y viene determinada por la longuitud media de los sarcomeros al final de la distole.
ENFOQUE INICIAL DE LA SEPSIS Y DEL SHOCK SEPTICO
REANIMACION HIDRICA
Volumenes y areas
VASOPRESORES / INOTROPICOS.

CRITERIOS DE VALORACION DE PERFUSION REGIONAL Y GLOBAL


PIEDRA ANGULAR EN LA REANIMACIN

OBJETIVO INICIAL PAM DE 65MMHG


EDO.
PRESION DE PERFUSION MINIMA Y FLUJO MENTAL/PERFUS
ADECUADO ION CUTANEA
SE DEBE DE INDIVIDUALIZAR LA PAM;
ATEROESCLEROSIS, HIPERTENSION PREVIA, GASTO
EDAD. URINARIO

LACTATO EN
SANGRE
PRESION
ARTERIAL
EPINEFRINA ASOCIADA A HIPERCALEMIA FENILEFRINA NO MEJORA LA PERFUSION TISULAR,
REDUCEN EL FLUJO SANGUINEO DE LA CIRCULACION, PREFERENCIA POR SU FARMACOCINETICA
LA DENSIDAD TOTAL DE VASOS

The Interaction of Vasopressin and Corticosteroids in Septic Shock: A Pilot Randomized Controlled Trial* Anthony C. Gordon, MD, FRCA, FFICM1,2;
VASOPRESINA
USO DE VASOPRESINA EN CONJUNTO CON ESTEROIDES DISMINUYE MORTALIDAD Y REDUCE EL
REQUERIMENTO DE CATECOLAMINAS
USO DE VASOPRESINA EN CONJUNTO CON ESTEROIDES DISMINUYE MORTALIDAD Y REDUCE EL REQUERIMENTO DE
CATECOLAMINAS
EFECTO BENEFICO FISIOLOGICO SOBRE LA FUNCION RENAL, ES MAS EFECTIVA EN PREVENIR QUE EN
REVERTIR
EFECTO LA FALLA
BENEFICO RENAL.SOBRE LA FUNCION RENAL, ES MAS EFECTIVA EN PREVENIR QUE EN REVERTIR LA FALLA
FISIOLOGICO
RENAL.

EN ELEL ESTUDIO
EN VASST
ESTUDIO VASST NO HUBO
NO HUBO DIFERENCIA
DIFERENCIA SIGNIFICATIVA
SIGNIFICATIVA EN CUANTO AEN CUANTOCOMPARANDOLA
SOBREVIDA A SOBREVIDACONCOMPARANDOLA
CON NOREPINEFRINA
NOREPINEFRINA

SIN EMBARGO
SIN DISMINUYO
EMBARGO DISMINUYO LA MORTALIDAD
LA MORTALIDAD EN AQUELLOS
EN AQUELLOS PACIENTES
PACIENTES QUE QUE SE
SE SOMETIERON SOMETIERON
A VASOPRESINA + A VASOPRESINA
+ESTEROIDES.
ESTEROIDES.
ULTIMO RECURSO EN CHOQUE REFRACTARIO
ULTIMO RECURSO EN CHOQUE REFRACTARIO

The Interaction of Vasopressin and Corticosteroids in Septic Shock: A Pilot Randomized Controlled Trial* Anthony C. Gordon, MD, FRCA, FFICM1,2;
VASOPRESORES
De inicio si PAS < 70 mmHg, goteo libre inicial

1 Noradrenalina: 0,05- 2 gamas /Kg/min.

2 Vasopresina: 0,03 U/min ( si no responde a noradrenalina o para ahorrar


dosis de esta)

3 Dopamina: 5-20 gamas/Kg/min. (mas arritmognico que la


noradrenalina)( en pacientes con bajo riesgo de arritmia y bradicardia
relativa o absoluta)

Campaa para sobrevivir a la sepsis; 2012


INOTROPICOS

Dobutamina : Dosis = 2,5- 20 microg/Kg/min

En pacientes con disfuncin miocrdica con presiones


de llenado elevadas y bajo volumen minuto o con signos
de hipoperfusion a pesar de adecuado volumen
intravascular y adecuada TAM
TRANFUSION DE HEMODERIVADOS

Luego de corregir hipoperfusin y en ausencia de otras comorbilidades


que exijan transfusin ( hemorragias, enfermedad coronaria, etc.)
administrar glbulos rojos en pacientes con hemoglobina < 7 g% para
alcanzar niveles de 7 - 9 g%. o Hto 30%

Campaa para sobrevivir a la sepsis; 2012


TRANFUSION DE HEMODERIVADOS

Dar plaquetas si:


< 10000/mm3 en ausencia de sangrado
< 20000/mm3 y alto riesgo de sangrado
< 50000/mm3 para ciruga o procedimientos invasivos o con sangrado
activo

Plasma fresco sin RIN > 1,5 y sangrado o plan de procedimientoos


invasivos

Campaa para sobrevivir a la sepsis; 2012


ESTEROIDES
1- No utilizar hidrocortisona intravenosa si la infusin de liquidos y la administracin de vasopresores
restaura la estabilidad hemodinmica. De no ser asi, se sugiere hidrocortisona intravenosa 200 mg/
dia (Grado 2C).

2- No utilizar la prueba de estimulacin con ACTH para identificar pacientes que deberan recibir
hidrocortisona (Grado 2B).

3- Hidrocortisona: debe ser suspendida gradualmente cuando los vasopresores ya no son


necesarios (2D).

4 Los corticosteroides no deben de administrarse en ausencia de shock ( Grado 1D).

5 Si se emplea hidrocortisona, la administracin debe ser continua ( GrAdo 2D).

Campaa para sobrevivir a la sepsis; 2012


ARM- SDRA
SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

ANTIMICROBIANOS
SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICO

Grmenes involucrados:

*Bacterias:
Gram negativas: 30-60%
Gram positivas: 25-50%
*Hongos: 2-10%
*Virus
SEPSIS -ANTIBIOTICOTERAPIA

Mortalidad en sepsis severa y shock sptico:

ATB administrados en los primeros 30 minutos del diagnstico: 17%


TIEMPO
ATB administrados en las primeras 9-12 hs del diagnstico: 74%
SEPSIS - ANTIBIOTICOTERAPIA

El inicio de los ATB es el principal determinante de mortalidad.

La primera dosis de ATB por va EV se debe dar dentro de la primera


hora del diagnstico de sepsis grave o shock sptico

No debe retrasarse para estudios diagnsticos


GLUCEMIA

*Mantener niveles < 180 mg% > 140 mg%

*Comenzar con correcciones cuando 2 (dos)

mediciones consecutivas son > 180 mg%.

*Con correcciones y con controles cada

hora hasta valores estables y luego cada 4 hs.


ACIDOSIS METABOLICA

*No se recomienda el uso de bicarbonato

en acidosis lctica secundaria a

hipoperfusin con pH > 7,15


INSUFICIENCIA RENAL
*Insuficiencia renal aguda en el 23% de los pacientes con sepsis severa y el 51% de los pacientes con shock
sptico

*Insuficiencia renal con sepsis tiene elevada mortalidad: 70%

*La disfuncin renal es funcional con recuperacin normal


en los que sobreviven

*Tratamiento: dilisis intermitente o continua

*No se recomienda el uso de diurticos

*No usar bajas dosis de dopamina para proteccin renal


INSUFICIENCIA RENAL CRONICA EN DIALISIS

*Tienen varias comorbilidades: DBT, HTA, enfermedad coronaria, miocardioaptia


dilatada

*Acceso vascular: catter o fstula: se manipula varias veces por semana: aumento
de riesgo de infeccin por variados grmenes

*Intolerancia a la sobrecarga de volumen por anuria u oliguria

*Tratamiento: objetivos similares al resto de los pacientes


porque tiene el mismo beneficio respecto a su mortalidad

*La mayora requiere IOT/ARM


TROPONINAS, PREDICTORES DE MORTALIDAD

SOBRECARGA DE VOLUMEN Y
DISFUNCION RENAL CAUSAS MULTIFACTORIALES DE ELEVACION DE
TROPONINAS
INCREMENTO DEL ESTRS
PARIETAL MIOCARDICO
INFLAMACION
PACIENTES CARDIOPATAS SON LOS MAS
TOXICIDAD DIRECTA POR SUSCEPTIBLES
FARMACOS
USO DE MILRRINONA VS
LEVOSIMENDAN
????
DISFUNCION DIASTOLICA
VENTRICULAR
IZQUIERDA/DILATACION
VENTRICULAR DERECHA
Troponin Elevation in Severe Sepsis and Septic Shock: The Role of Left Ventricular Diastolic Dysfunction and Right Ventricular Dilatation* Giora Landesberg, MD, DSc1; Allan S. Jaffe,
PARAMETROS DE PERFUSION DE TEJIDOS
Ejemplos de hiperlactatemia:estados de hipermetabolismo, hiperadrenergia, disfuncion hepatica, farmacos.
Valores de lactato normal durante el choque septico e hipoperfusion.
LACTATO

Refleja un equilibrio entre el aporte y consumo de oxigeno


Una SvO2 baja indica un aumento de la extraccion de oxigeno y es interpretada como una reanimacion
incompleta.
SvO2/ScvO2 Valores normales no siempre son evidencia de perfusion tisular normal: sedacion y VMC lo normalizan

Tiempo de llenado capilar


Perfusin Diferencia de temperatura/central-pies
perifrica

New directions for sepsis and septic shock research ,Nivin Sharawy, MD,*,1 and Christian Lehmann, MD, PhD, FRCPC1, online 10 December 2014
PARAMETROS DE PERFUSION DE TEJIDOS

P(cv-a)
Gradiente de
Pco2
Venoso/arterial

Ph gastrico bajo o brecha anionica alta o pco2 son predictores de un mal resultado de reanimacion de perfusion tisular: mal
pronostico .
Tonometria
La integridad de la mucosa intestinal juega un papel en la patogenesis de insuficiencia organica multiple, ya que el intestino
gastrica es el primer organo afectado, la evaluacion de la perfusion hepatoesplenica.

Evidencia clinica plantea los daos de la microcirculacion que no son


Corregidos dentro de las primeras 24 hrs, repercutiran en la disfuncion
Flujo de la De perfusion tisular a organos mas grandes, considerandose como
microcirculacion
sublingual Factor predictor independiente.

La relevancia clinica no esta bien establecida

New directions for sepsis and septic shock research ,Nivin Sharawy, MD,*,1 and Christian Lehmann, MD, PhD, FRCPC1, online 10 December 2014