PATOLOGA RURG CA EL

ESTOMAGO
IRU A I
Dr.Antonio Lahoud Velaochaga
Iahoud@cirugiaobesidadperu.com

Ciruga General
Hospital Sergio Bernales
 Temas a desarrollar
Tema a desarrollar

1 Anatoma del estomago y duodeno

2 Enfermedad ulcero pptica
3 Tratamiento quirrgico de la enfermedad ulcero pptica
4 Tipos de gastroenteroanastomosis
5 Obesidad
6 Miscelneas y complicaciones pos gastrectomas
 Bibliografa
Schwatrz Ciruga Octava edicin
Maingot operaciones Abdominales decimo primera edicin
Obesity Surgery Revista IFSO
Sabiston tratado de ciruga, edicin 19
 ESTOMAGO
Anatoma
Partes: Cardias Fondo
Cuerpo Antro
Esfnteres: Esfnter esofgico inferior
Ploro
Inervacin: Sist. Parasimptico: Nervios Vagos
Vago izquierdo (anterior) Rama gstrica y heptica

Vago derecho (posterior) Rama gstrica y celiaca

Estimula secrecin gstrica (cel. Parietal) y liberacin de gastrina

Motilidad gstrica: promueve el vaciamiento gstrico
 er Lef io

ve

Cro
 VASCULARIZACION
Arterial
Art. gstrica derecha (art. heptica) Curvatura menor
Art. gstrica izquierda ( tronco celaco) Curvatura menor
Art. gastroepiploica der. (art. gastroduodenal) Curv. Mayor
Art. gastroepiloica izq. (art. esplnica) Curvatura mayor
Vasos cortos ( art. esplnica art. gastroepiploica izq) Fondo

Venosa Circulacin Portal

Circulacin sistmica. Vena gstrica izq. (vena coronaria) se anastomosa con venas
del plexo venoso esofgico inferior, que drenan a las venas azigos.

Drenaje linftico Perigastricos

Perivasculares
 HISTOLOGIA
Capas de la pared Serosa
Muscular Muscularis
mucosae Mucosa

Capas musculares Longitudinal, oblicua y circular

Mucosa
rea glandular del cardias Secretan mucus
Area de clulas cuerpo y cuerpo del estomago
= cel. Mucosa: mucus alcalino
= cel. Principales o zigomticas: pepsingeno
= cel. Parietales u oxnticas: Ac. Clorhdrico y
factor intrnseco (Fondo y cuerpo) Estimulada por la gastrina
cel argentafines ( sistema APUD)

Area del antro y piloro

= No existen cel. Parietales ni principales
= Cel. G ( Gastrina)
 DUODENO
Porciones 1o Bulbo(5 cm), 2o (7 cm), 3o (12 cm), 4o (4 a 5 cm)

Vascularizacin
Arterial Art. Pancreaticoduodenal superior (art.
heptica)
Art. Pancreaticoduodenal inferior (art.
mesentrica superior)
Venoso Arcada venosa anterior y posterior
pancreaticoduodenal
Drenan a la vena porta y mesentrica
superior
 FISIOPATOLOGA DE LA LCERA PPTICA
FACTORES AGRESIVOS FACTORES DEFENSIVOS
Acido clorhdrico Mucus
Barrera Mucosa
Pepsina
Barrera epitelial
AINEs AAS Microcirculacion ( hiperemia
Alcohol-tabaquismo reactica)
Secrecin de bicarbonato
H.PILORY
Mediadores Pglandinas, oxido
nitrico, factor de crecimiento
epidermico, histamina
 H. PYLORI Y ULCERA PEPTICA
H. P. presente en aproximadamente el 95 % de los
pacientes con lcera duodenal y en el 85% de los ulcerosos
gstricos.

Existe una dramtica disminucin de la recurrencia de

lcera pptica al erradicar el Helicobacter Pylori.
 DIAGNSTICO DE INFECCIN
POR H. P.

METODOS INVASIVOS:
Biopsia de mucosa antral:
histologa
cultivo
Test Rpido de la Ureasa.
METODOS NO INVASIVOS:
Serologa (anticuerpos)
Test Espiratorios con urea marcada (C13 o C14)
Antgenos en deposiciones
 CUADRO CLNICO DE LA ULCERA PPTICA
SINDROME ULCEROSO: dolor epigstrico, intensidad
moderada, ritmo horario (dolor nocturno) y periodicidad.
Existen pacientes ulcerosos asintomticos, cuya primera
expresin clnica es una complicacin (perforacin o HDA)
(15%).
EXAMEN FSICO: generalmente es negativo, salvo discreta
sensibilidad en el epigastrio. Permite ms bien descartar
otras afecciones digestivas o la presencia de
complicaciones de la lcera.
 Diagnostico
ENDOSCOPA DIGESTIVA ALTA es el procedimiento de
eleccin: visualizar lesiones, toma de biopsias, deteccin de
HP.
RADIOGRAFA E.E.D. DOBLE CONTRASTE. Tiene menor
sensibilidad diagnstica y no permite toma de muestras ni
hacer diagnstico diferencial.
Gastrina Srica
 Sntomas de alarma que indican necesidad de endoscopia alta

Perdida de peso
Vmitos recurrentes
Disfagia
Hemorragia
anemia
Ulcera duodenal
Ulcera gstrica
 TRATAMIENTO DE LA U. PPTICA

TRATAMIENTO MDICO:
Reposo.
Dieta.
Bloqueadores de la secrecin cido-pptica.
Erradicacin de H.Pylori.
Protectores de la mucosa: sucralfato, misoprostol (PG-E),
bismuto coloidal
anticidos
TRATAMIENTO QUIRRGICO: se usa prcticamente solo en
complicaciones (perforacin aguda estenosis pilrica)
 TRATAMIENTO DE LA U. PPTICA BLOQUEADORES DE LA SECRECIN
CIDA

BLOQUEADORES H2 DE LA HISTAMINA:
Ranitidina : 300 mg al da
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES:
Omeprazol 20 mg al da
Lanzoprazol 30 mg al da
Pantoprazol 40 mg al da
Durante 4 6 semanas, dosis nica matinal.
 Esquema de erradicacin del HP
Esquema Dosis Duracin
teraputico
Omeprazol, O 20mg./12hs., 7 a 10 das
Claritromicina, C 500 mg./12hs.,
Amoxicilina A 1g./12hs

Omeprazol, O 20mg/12hs., 7 a 10 das

Amoxicilina, A 1g./12hs.,
Metronidazol M 500mg./12hs.

Omeprazol, O 20mg./12hs., 7 a 10 das

Claritromicina, C 250mg./12hs.,
Metronidazol M 500mg./12hs.
 ULCERA GASTRICA
Ms frecuente en cuerpo gstrico (zona de menor resistencia) Curvatura
Menor
Ms frecuente en hombres, en ancianos, grupo sociocultural bajo.
Etiologa multifactorial.
Dao de la barreda mucosa gstrica:
Reflujo biliar. Drogas: AINES Esteroides Etanol
Disminucin de la secrecin gstrica
Dolor epigstrico que cede con la ingestin de alimentos y que luego reaparece
Radiografa de estomago a doble contraste
Endoscopa y biopsia mltiples
Lavado gstrico y citologa
Ulcera Gstrica y Cncer: 10 % son malignas
 Tratamiento Quirrgico de la UG
Indicaciones
Sospecha y Descartar malignidad
Ulcera no cierra luego de 8-12 sem de tratamiento Mdico
Recurrencia de lcera gstrica
Complicaciones: hemorragia, perforacin
Tcnicas quirrgicas
Hemigastrectoma (50-60% de estmago)+ Billroth I
gastroduodenoanastomosis
(Billroth II) gastroenteroanastomosis
 Ulceras Duodenales

Ms frecuente en primera porcin. 5% son post bulbares

Etiologa: disbalance entre la integridad de la mucosa y la produccin de cido
La mayora presenta hipersecrecin cida (incremento de la masa de clulas
parietales y mayor sensibilidad a la secrecin de gastrina)
La resistencia de la mucosa puede estar alterada por el Helicobacter pilori Gram(-)
95% en pac. con lcera duodenal
Diagnstico:
Dolor epigstrico irradiado a la espalda. Cede con la ingestin de alimentos.
Presentacin nocturna es usual
Endoscopa alta.
Rx EED
Gastrina srica,en recurrencia. Descartar Sind. Zollinger Ellison (>200 pg/ml), tumor
neuroendocrino de pancreas o duodenal, gastrinoma
 Ulceras Duodenales
Opcin quirrgica
1.Vagotoma de clulas parietales o ultraselectiva
2.Vagotoma troncular mas piloroplastia
3.Vagotoma troncular mas antrectomia
 COMPLICACIONES DE LA LCERA PPTICA

1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:

Microscpica anemia crnica ferropnica
Macroscpica: 30-40% de todas las HDA.
2. PERFORACIN: gstrica o duodenal.
Perforacin cubierta: dolor irradiado al dorso
Perforacin aguda: abdomen agudo. Signos peritoneales.
Neumoperitoneo.

3. ESTENOSIS PILRICA: Diferenciar si es de naturaleza benigna o

neoplsica.
 Perforacin
Ocurren ms frecuente en cara anterior de duodeno. Perforaciones
gstricas son menos frecuentes
Sntomas: dolor abdominal severo y brusco, irradiado al hombro. Nuseas,
vmitos.
Signos: Abdomen en tabla, shock. Signo de Joubert. Rx. Neumoperitoneo
Tratamiento Sutura de perforacin.
 Hemorragia
Frecuencia de 15 20 %
Tratamiento mdico logra controlar la hemorragia en la mayora de
casos
Endoscopa: ubica sitio de la lcera. Signos ominosos de resangrado:
vaso visible, coagulo.
Tratamiento endoscpico:
electrocoagulacin, lser, probeta caliente, inyeccin de
sustancia esclerosantes o vasoconstrictoras.
 Indicaciones quirrgicas de la HD

Cuando existe hemorragia masiva:

transfusin > 1 500 ml sin lograr estabilizar
los signos vitales, o cuando se ha requerido
mas de 6 unidades de sangre en 24 horas
 Opciones quirrgicas en el tratamiento de la enfermedad
ulcerosa y duodenal en sus complicaciones
Indicacin Duodenal Gstrica
Hemorragia Sutura Sutura y biopsia(Bx)
1ra mas fcte Sutura vagotoma y drenaje Sutura con Biopsia, vagotoma y drenaje
Vagotoma y antrectomia Gastrectoma distal
Perforacin Parche de epipln Parche y Biopsia
2da mas fcte Parche de epipln y vagotoma Excisin en cua , vagotoma y drenaje
Gastrectoma distal
Obstruccin Vagotoma y gastroenteroanastomosis Vagotomia ,Bx y gastroenteroanastomosis
Vagotoma y antrectomia Gastrectoma distal
Clasificacin endoscpica de Forrest EN HDA
 Hemorragia
TTO ENDOSCOPICO
Tcnicas quirrgicas:
Ulcera duodenal: duodenotoma, ligadura de vaso
sangrante, piloroplasta, opcional: vagotoma
Ulcera gstrica: ligadura de vaso o sutura de lcera.
Reseccin en cua
 Obstruccin pilrica
Causado por lceras pre pilricas . Pacientes con pobre respuesta a
tratamiento mdico
Dolor abdominal. Nuseas y vmitos alimentarios. Estmago est muy
dilatado. Sndrome pilrico
Alcalosis metablica hipokalemica
Tratamiento mdico: hidratacin. SNG
Tratamiento quirrgico:
Vagotoma + Antrectoma
Vagotoma + drenaje
Gastroenteroanatomosis
la
c anB

can
Heineha-Mikulicz Finney

Jaboulay
Gastroente roa n ast omosia
Tipos de Gastroenteroanastomosis
BILLRTOH II TIPO POLYA
Tipos de Gastroenteroanastomosis
Y Roux Brown complementario
 Tipos de Gastroenteroanastomosis
Esofagoyeyunoanastomosis Gastrectoma vertical (manga)
 GASTRITIS
Gastritis Aguda difusa
Agentes irritantes: aspirina (AINES), etanol. Puede presentarse hemorragia masiva.
Tratamiento: retirar agentes irritantes, usar anticidos.
Gastritis hemorrgica aguda (Ulceras de stress) Ulcera de Cushing
Se inicia con isquemia de la mucosa gstrica. Efecto de acidez gstrica
Las ulceras de stress son lesiones superficiales de la mucosa, que se inician en el fondo
gstrico, luego pueden comprometer el resto del estmago. Se puede presentar en
pacientes con sepsis, FMO, trauma severo, postoperados complicados.
En grandes quemados (Ulcera de Curling) en duodeno
En pacientes de UCI, solo 5% desarrollan sangrado significativo.
Profilaxis: mantener un ph por encima de 5 Anticidos, Antagonistas H2
Tratamiento: Mdico. Si sangrado es incontrolable: gastrectoma total (alta mortalidad)
Gastritis Crnica ( Gastritis Atrfica)
Atrofia de las glndulas gstricas con infiltrado inflamatorio.
Puede presentarse metaplasia intestinal
Riesgo de cancer gstrico
Se distinguen dos tipos:
= asociado a anticuerpos sricos anticlulas parietales con disminucin de la
acidez
= Asociado a lcera pptica, no hay anticuerpos anticelulas parietales. Ms
frecuente
 TUMORES BENIGNOS
GASTRICOS
Leiomiomas, ahora se le conoce comu tumor del estroma GI
Tumor gstrico benigno ms frecuente
Son submucosos y bien encapsulados
Usualmente asintomticos. Pueden causar hemorragia.
Las lesiones de menos de 2 cm se observan, los mas grandes,
reseccion en cua por laparoscopia, escasa posibilidad de
malignidad
Otros tumores benignos:
Fibromas, neurofibromas, pncreas aberrante, angiomas.
 TUMORES BENIGNOS
GASTRICOS
Plipos gstricos 5 tipos de polipos epiteliales
- Inflamatorio
- Hamartomatoso
- Heterotopico
potencial maligno insignificante

=Plipo hiperplsico, son los ms comunes, riesgo de malignidad menos de

2%
=Plipo adenomatoso, alto riesgo de malignidad, sobretodo si es > 1.5 cm
Son 10 al 15% de todos los polipos gastricos
Polipos de de 2cm a mas deben extirparse por endoscopia
 TUMORES ESTROMALES GASTRICOS (GIST)

GIST son las neoplasias de origen mesenquimal ms frecuentes del tubo

digestivo. Son neoplasias submucosas
Las clulas de los GIST muestran caractersticas similares a las de las
clulas intersticiales de Cajal, que desempean un papel neuromotor en
la regulacin de la motilidad intestinal normal.
Detectable por inmunohistoquimica mediante el anticuerpo CD117.
Incidencia anual de 20 casos por cada milln de habitantes
Es ms frecuente en varones entre la quinta y la sptima dcadas,. Su
localizacin mayoritaria es el estmago (60-70%) seguido, por el
intestino delgado (25-35%), el colon-recto (5%), el esfago (< 2%) y ms
raramente el epipln, el mesenterio y el retroperitoneo
 OBESIDAD MORBIDA
Indice de Masa Corporal (IMC),
Peso (Kg) / Talla (m2)
Normal 18.5 a 24.9 kg/ m2.
Pre obesidad 25 a 29.9
Obesidad clase I 30 a 34.9
Obesidad clase II 35 y 39.9
clase III u obesidad mrbida > 40
Mega Obesos 50 o ms
 OBESIDAD MORBIDA
Tipos de operacin
a) restrictivos, cuyo objetivo es que el paciente reduzca su ingesta
alimentaria.
b) Productores de mala absorcin, que consiguen su objetivo
generando mala absorcin y esteatorrea.
c) Procedimientos que combinan ambos efectos: restriccin de la
ingesta mas un grado de mala absorcin parcial, especialmente
de lpidos
 Tcnicas Restrictivas
Banda gstrica ajustable Manga gstrica
 Tcnicas mala absortivas
Derivacin Biliopanceatica
Bypass gstrico ( Larrad)
Antes/Despues
Antes/Despues
Antes/Despues
Antes/Despues
 MISCELANEA Y LESIONES DIVERSAS DEL ESTOMAGO

ENFERMEDAD DE MALLORY WEISS

Originado por vmitos forzados y repetidos. Puede producir
hemorragia,
Desgarro longitudinal en la mucosa de la union esofagogastrica
Diagnstico: endoscopa. Solo 10% requiere tratamiento quirrgico
BEZOARES
- Concreciones de materia no digerible que se acumula en el estomago,
tricobezoares y fitobezoares
- Pacientes mujeres psiquitricas
Sntomas de obstruccin
Tratamiento quirrgico o endoscpico
 Lesin de Dieulafoy
Malformacin arteriovenosa
Congnita, es una arteria
submucosa tortuosa
HD alta impresionante
Tratamiento, endoscpico,
quirrgico
Embolizacion por angiografia
 SNDROME DE LA ARTERIA MESENTRICA SUPERIOR

Obstruccin de la tercera porcin del duodeno por el

ngulo formado por arteria aorta y art. mesentrica
superior.
Frecuente en jvenes. Asociado a falta de grasa
retroperitoneal,
Inmovilizacin prolongada
Tratamiento: eliminar los factores contribuyentes.
Aumento de peso
Trat Quirrgico: liberar ligamento de treitz
 ENFERMEDAD DE MENETRIER

Anormalidad de la mucosa gstrica, de origen desconocido

Hipertrofia de la mucosa gstrica, se ve en radiografa
En el antro se ven grandes plieges gstricos
Las clulas mucosas estn incrementadas en nmero, las clulas
parietales y principales disminuidas.
Hipersecrecin de moco con elevadas protenas y baja secrecin de cido
que lleva a una marcada hipoproteinemia sistmica
Tratamiento: soporte nutricional, luego gastrectoma
 MISCELANEA Y LESIONES DIVERSAS DEL ESTOMAGO

Vlvulo gstrico Gastrostoma

Torsin del estomago Se lleva a cabo para alimentacin,
drenaje y descompresin gstrica
relacionado a hernia
Perforar el estomago de manera
hiatal grande electiva con una sonda, ya sea por
Se tuerce el estomago a va abierta, laparoscpica o
los largo de su eje mayor endoscpica

Conducta expectante, si
hay
estrangulacin;tratamient
o quirrgico
Vlvulo gstrico
 COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA GASTRICA

GASTRITIS ALCALINA POR REFLUJO

SINDROME DE ASA AFERENTE

Problema ms comn despus

Obstruccin mecnica
intermitente del asa aferente de
una gastroyeyunostoma
Distensin post prandial, dolor,
nuseas, vmitos que
disminuyen el dolor
Tratamiento: Y de Roux
de gastrectoma (25%)
Dolor epigastrico post prandial.
Nuseas, vmitos, perdida de
peso
Diagnstico: endoscopa:
gastritis y reflujo de bilis
Tratamiento: conversin de
Billroth I II a una anastomosis
en Y de Roux
 Sndrome de Dumping
Conjunto de sntomas posprandiales, digestivos y
vasomotores
Al no existir ploro el pasaje rpido del contenido
hiperosmolar provoca el desplazamiento brusco de lquidos
desde el compartimiento vascular, con una hipovolemia
relativa y transitoria con alteraciones electrolticas y la
liberacin de pptidos vaso activos: serotonina, polipptido
inhibidor gstrico (GIP), polipptido vascular vasoactivo
(VIP) .
 Sndrome de Dumping
Cuadro clnico
Molestias epigstricas, distensin abdominal, distensin
abdominal, sensacin de plenitud, clicos, nauseas, vmitos
y diarrea.
Los sntomas cardiovasculares ,mareos, palidez, visin
borrosa, vrtigo, palpitaciones, sudoracin, taquicardia.
Pueden presentarse inmediatamente despus delas
comidas (dumping temprano) o entre dos a cuatro horas
ms tarde (dumping tardo)
 Sndrome de Dumping
Tratamiento
Fundamentalmente diettico ,basado en la restriccin de
lquidos y de hidratos de carbono, para evitar que se
produzcan soluciones hiperosmolares

Medicamentos;anticolinrgicos, los anlogos de la

somatostatina, que inhibiran los pptidos
gastrointestinales y los antiserotonnicos
 Sndrome de Roux
Pacientes con esta reconstruccin en Y de Roux pueden
mostrar un retardo en la evacuacin, en ausencia de una
vagotoma y de una obstruccin mecnica
Poco frecuente
Cuadro clnico
Los pacientes pueden presentar saciedad temprana, dolor
epigstrico y ocasionalmente vmitos
Tratamiento Rehacer la y de roux o resecarla y hacer un B II
mas Braun
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