Sie sind auf Seite 1von 46

Isquemia, leso

e necrose
ECG E SCA
Diferenciar IAM com supra de ST x IAM sem supra de ST
Avaliar presena de arritmias concomitantes
Avaliar presena de IAM antigo
Localizar artria provavelmente acometida
Antes de tudo: revisar anatomia coronariana!
Improvisando um Netter...
Artria coronria esquerda
Artria coronria
direita Artria coronria
Artria circunflexa direita

Artria descendente
anterior

Ramos diagonais
Ramo diagonal
esquerdo
Ramo diagonal
direito

Artria descendente
posterior
Agora um Netter mesmo
Agora um Netter mesmo
Em resumo, a irrigao assim

ACE ACD
trio esquerdo trio direito
2/3 anteriores do septo IV 1/3 posterior do septo IV
Parede anterior e lateral do VE Ventrculo direito
Artria do n sinusal (40%) Poro posterior do VE
Artria do n sinusal (60%)

Dominncia definida pela artria responsvel pela vascularizao do sulco interventricular posterior e a regio
crux cordis (interseco das 4 cmaras cardacas). ACD domina 75% das vezes. Em 15% das vezes h codominncia.
Agora relembre as derivaes

V7: linha axilar posterior esquerda, 5EI


V8: linha medioescapular esquerda, 5EI
V9: linha paravertebral esquerda, 5EI
Parede anterior: V1-V4
Parede lateral: V5, V6, DI e
aVL
Parede lateral alta: DI e aVL
Parede anterior extensa: V1-
V6, DI, aVL
Parede interior: DII, aVF, DIII
Ventrculo direito: V3R, V4R
Parede posterior do VE: V7-V9
Agora vamos comear de verdade
ISQUEMIA LESO NECROSE

Deficincia de O2 em relao demanda


Disfuno miocrdica sem sofrimento ou dano permanente
Repercusses no ECG variam de acordo com:
A. Durao: <2min (isquemia sem atordoamento miocrdico), 2-20min (isquemia
com atordoamento miocrdico), >20min (infarto miocrdico), reduo lenta e
gradual do fluxo sanguneo (miocrdio hibernado)
B. Extenso: envolve toda a parede miocrdica (transmural) ou no
C. Topografia: anterior, inferior, septal, posterior, etc
D. Alteraes prvias no ECG: BRE, ritmo de marcapasso, sndrome de pr-excitao
e alteraes inespecficas de repolarizao ventricular, podem mascarar as
alteraes provocadas pela isquemia
ISQUEMIA LESO NECROSE

Modificaes precoces no ECG envolvem forma, amplitude e direo da onda T


A onda T normal assimtrica (ramo ascendente menos ngreme que o ramo
descendente, pico arredondado), de amplitude que geralmente no passa de
6mm no plano frontal e 10mm no horizontal
Na vigncia da isquemia, a onda T passa a ser maior, mais simtrica, com pico
pontiagudo, e vetor mdio com sentido oposto superfcie da regio isqumica
O segmento ST fica mais isoeltrico ou pode ser englobado pela onda T
* Na isquemia hiperaguda, o comprometimento dos canais de entrada de Na+ e
sada do K+ exacerba seus influxos e efluxos, respectivamente, e aumenta a
amplitude da onda T enquanto vetor mdio (ainda) no foge da rea isqumica
ISQUEMIA LESO NECROSE

Onda T Onda T
hiperaguda invertida
ISQUEMIA LESO NECROSE
ISQUEMIA LESO NECROSE

Progresso do comprometimento isqumico miocrdico potencialmente


reversvel
Altera a permeabilidade da membrana celular, causando a perda de vrios
elementos como Na+, Ca2+, Mg2+ e K+ (tambm retardando o influxo deste)
Com a reduo do K+ intracelular, altera-se a relao K+ intra/extra de tal modo
que diminui a densidade inica e modifica-se a polarizao da membrana durante
a fase de repouso da clula
O limiar do potencial de repouso vai de -90mV para -65mV e a onda monofsica
do potencial de ao reduz sua voltagem e durao
A rea lesada torna-se eletricamente mais negativa que a rea sadia,
estabelecendo-se uma diferena de potencial entre essas regies
Chama-se esse estado eletrofisiolgico de corrente de leso
ISQUEMIA LESO NECROSE
ISQUEMIA LESO NECROSE

Em resumo, a rea lesada possui as seguintes alteraes:


A. Potencial de repouso vai de -90mV para -65mV
B. Polaridade da clula em repouso se encontra incompleta
C. Diminuio de voltagem e durao da onda monofsica do potencial de ao
D. Lentificao da conduo do estmulo (sstole eltrica lenta)
O desnvel de ST dirige-se para a superfcie da leso
* Leso subepicrdica manifesta-se pelo supra de ST nas
derivaes orientadas para a superfcie epicrdica lesada ou
infra de ST nas derivaes orientadas para a superfcie
endocrdica sem leso
* Leso subendocrdica manifesta-se pelo infra de ST nas
derivaes orientadas para a superfcie epicrdica sem leso
ou supra de ST nas derivaes orientadas para a superfcie
ISQUEMIA LESO NECROSE
ISQUEMIA Nem tudo que
LESO
reluz ouro...NECROSE
Outras causas de desnivelamento de ST:
Repolarizao precoce de determinadas regies do
miocrdio (principalmente em jovens do sexo
masculino)
Pericardite
Sobrecarga ventricular esquerda
Bloqueio de ramo esquerdo
Miocardite
Hiperpotassemia
Angina de Prinzmetal
Sndrome de Brugada
Aneurisma de ventrculo
ISQUEMIA LESO NECROSE

Morte dos micitos


No ECG, v-se perda das foras eltricas (deflexo negativa ou diminuio da
deflexo positiva normal)
Vetores resultantes fogem da rea de necrose
* Por exemplo, a necrose miocrdica transmural de uma rea de parede livre do ventrculo esquerdo acarreta
ntidas modificaes no ECG. A ausncia das foras eltricas dessa rea, uma vez que o tecido necrtico no
ativado, deixa de criar oposio s foras eltricas da parede livre do ventrculo direito. As derivaes
voltadas para a rea necrtica da parede livre do ventrculo esquerdo registram fenmenos eltricos
atravs do tecido necrtico inativo, como se este constitusse uma "janela". Assim, essas derivaes passa a
registrar inicialmente as foras eltricas septais da direita para esquerda, que tm direo oposta s
derivaes (fogem dessa rea), registrando, portanto, deflexes negativas e, ulteriormente, as foras
eltricas da esquerda para a direita da parede livre do ventrculo direita que, semelhantemente, tm
direo oposta s derivaes e no so contrabalanadas pela rea necrtica, tambm acarretando
deflexo negativa. Em suma, o registro dessas derivaes iniciado por onda Q profunda ou complexo
QS.
ISQUEMIA LESO NECROSE

Padres eletrocardiogrficos de necrose:


A. Complexo QS: registrado por derivaes voltadas para a rea necrtica, principalmente em infarto transmural (pode ser
registrado por V1 sem qualquer significado patolgico; por DIII em indivduos brevelneos ou obesos, onde o diafragma empurra
o corao para a cima, ficando este horizontalizado; por aVL em indivduos longilneos com corao verticalizado)
B. Complexo QR ou Qr: registrado por derivaes voltadas para a rea necrtica e constituda por onda Q patolgica seguida de
ondas R ou r (lembrar que a onda Q patolgica tem durao maior que 40ms e amplitude maior que 25% da onda R do mesmo
complexo), que pode ser secundrio a extenso do infarto que diminuiu a quantidade de tecido vivel, mas sem extingui-lo
totalmente, reduzindo a amplitude da onda R
C. Sequncia anormal da magnitude das ondas q normais ou ausncia destas: registrada por derivaes precordiais voltadas para
o ventrculo esquerdo (V4-V5) que, normalmente, registram ondas Q progressivamente mais profundas; a ausncia desse
aprofundamento progressivo (ondas Q em V4 > ondas Q em V6 ou ausncia de ondas Q) pode sugerir a existncia de infarto
transmural no tero inferior do septo interventricular
D. Perda da deflexo positiva em derivaes que se iniciam dessa forma: registrada principalmente nas derivaes precordiais V1 e
V2 na vigncia de necrose na poro mdia do septo interventricular; o complexo rS normalmente registrado nessas derivaes
substitudo pelo complexo QS ou por baixa progresso da onda R (V1-V3); uma onda R que reduz abruptamente em V4 e volta a
registrar amplitudes mais amplas em V5 e V6 leva suspeita de necrose subepicrdica do tero inferior do septo interventricular
E. Ondas R amplas em derivaes precordiais direitas: podem refletir a necrose miocrdica da parede posterior (imagem espelho
dos complexos QS registrados pelas derivaes da parede posterior)
F. Diminuio da amplitude da onda R: registrada por derivaes com onda R dominante, por exemplo, o complexo qR das
derivaes laterais esquerdas (DI, aVL, V5 e V6)
ISQUEMIA LESO NECROSE

Em resumo...
ISQUEMIA LESO NECROSE
ISQUEMIA LESO NECROSE

A sequncia dos padres eletrocardiogrficos de


isquemia, leso e necrose foram separados somente
para fins didticos, uma vez que, no infarto do
miocrdio, essas trs reas coexistem. Ou seja, a
vida no segue o livro, fera.
Diagnstico eletrocardiogrfico
Supra de ST > 1mm em derivaes frontais
Supra de ST > 1,5mm em derivaes precordiais
Supra de ST obedecendo aos critrios anteriores em no mnimo duas
derivaes contguas (por exemplo, DI e DII, aVF e DIII, V1 e V2)
Onda Q patolgica (durao > 40ms, amplitude > ou 1/3 da onda R
do mesmo complexo)
Correlao anatmica e eletrocardiogrfica
DERIVAES LOCALIZAO (PAREDE)* ARTRIA**
DII, DIII, aVF Inferior Coronria direita
V1-V4 Anterior Descendente anterior, r. diagonal
V1-V3 Anterosseptal Descendente anterior
V1-V6, DI, aVL Anterior extensa Coronria esquerda
V5, V6, DI, aVL Lateral Circunflexa
DI, aVL Lateral alta Circunflexa
V3R, V4R, V1 Ventrculo direito Coronria direita
V7, V8 Posterior Coronria direita/Circunflexa

* Nomenclatura da localizao infarto pode mudar dependendo da fonte


** Artria afetada depende da variao anatmica e dominncia do paciente
Correlao anatmica e eletrocardiogrfica
IAM PAREDE ANTERIOR
Em linhas gerais, para IAM em parede anterior devemos pensar em DA como principal
responsvel. Mas no basta saber apenas a artria, tambm devemos saber em qual poro est a
ocluso. importante saber se a ocluso ocorreu 1) antes do septal, 2) aps a septal e antes da
diagonal ou se foi 3) depois de ambas. Devemos lembrar da possibilidade de variaes anatmicas,
porque em algumas pessoas o primeiro ramo septal vem antes do primeiro diagonal e vice-versa.
Fica mais fcil de entender essa explicao se observarmos que o supra sempre aponta para regio
onde esta ocorrendo o infarto. Por exemplo, supra em V1-V4 informa que a regio que est sendo
lesada a parede anterior.
Correlao anatmica e eletrocardiogrfica
IAM PAREDE ANTERIOR
Visto isso, temos:
A artria diagonal, que pode ser ramo da DA, ou mesmo um ramo independente que surge da trifurcao
do tronco da CE (diagonalis), ir suprir a regio anterolateral da parede do VE. Portanto, se a ocluso
ocorre antes da emisso dela, essa poro do miocrdio ir suprar. Ora, mais qual a derivao que
melhor enxerga essa rea? aVL e DI! Ento o supra em aVL e DI poder significar duas condies: 1)
Ocluso da DA antes da emisso do ramo diagonal ou 2) ocluso isolada da artria diagonal.
Em 1), a DA est ocluda e, assim, haver supra em V1-V4 juntamente com o supra em aVL e DI.
Em 2), haver um supra em aVL e DI com as derivaes V3, V4 isoeltricas ou at mesmo infradas, ou seja,
a DA est normal.
Na regio lateral e apical do miocrdio representada por aVL e DI. A maioria dos pacientes com ocluso
da DA tem supra V1-V3. Em contraste, elevao de ST isolada em V4-V6, sem elevao de V1-V3 causada
pela ocluso da CX ou do ramo diagonal isoladamente.
Na regio inferior, o mais comum que haja infras de DII, DIII e aVF, resultantes da imagem em espelho
do supra na parede anterior. Portanto, na maioria das vezes, o infra de DII, DIII e aVF no representa
isquemia dessa regio, apenas reflete as alteraes da DA.
Correlao anatmica e eletrocardiogrfica
IAM PAREDE INFERIOR
O IAM de parede inferior ser representado, basicamente, pelos supras do ST em DII, DIII e aVF. Em 90% das
ocasies a artria culpada ser a coronria direita e, nos outros 10%, a artria circunflexa. Isso explicado pelo
conceito de dominncia. Assim sendo, no mbito do supra em parede inferior, deve-se fazer a distino entre CD ou
Cx como artria culpada pelo evento. O critrio mais prtico para se fazer isso observar a magnitude do supra em
DII e DIII. Como dito anteriormente o Supra tende a apontar para regio onde est ocorrendo a leso. DII uma
derivao que analisa melhor a poro esquerda da parede inferior ao passo que DIII analisa melhor a poro
direita. Dessa forma, um supra em DIII >DII significa que a culpada a CD, ao passo que um supra em DII> DIII fala
mais a favor da Cx. Ainda utilizando as derivaes dos membros a ocluso de Cx geralmente resulta em ST
isoeltricos ou elevados em aVL e DI, ao passo que a ocluso da CD geralmente resulta em infra dessas derivaes.
Sempre que tivermos alteraes em parede inferior obrigatrio que solicitemos as derivaes V3R e V4R, pois
elas sero diagnsticas de IAM de VD concomitante com parede inferior e tambm servem para apontar a CD como
culpada pelo IAM em detrimento da Cx (se a ocluda for Cx, a chance de haver supra em V3R e V4R ser mnima,
praticamente desprezvel). Para finalizar, um outro critrio para diferenciar ocluso de CD vs. Cx analisar a
magnitude do infra em aVL com o infra em DI. Se o infra em aVL for maior que o infra de DI, a artria culpada ser a
CD. Isso se explica porque a regio da CD est diametralmente oposta regio vista por aVL e, assim, o IAM nessa
regio ir gerar um infra (em espelho) maior em aVL do que DI, devido maior oposio vetorial.
Curiosidade falconesca
Sndrome de Wellens
Pacientes com angina instvel com alto risco de desenvolvimento de IAM
anterior extenso
Leso grave na artria descendente anterior
Observadas alteraes eletrocardiogrficas comuns
Tipo 1: onda T bifsica (plus-minus) nas derivaes V2 e V3 (24%)
Tipo 2: onda T com inverso profunda e simtrica tipicamente nas derivaes
V2 e V3, podendo ocorrer em V1-V4 e eventualmente em V5 e V6 (76%)
1 2
Praticando...
IAM anterosseptal. Ondas Q patolgicas em V1-V3 com supra de ST em
V2-V5 associado a inverso da onda T. Sugestivo de ocluso de DA.
IAM anterolateral. Supra de ST em V2-V5, DI e aVL. Discreto e
questionvel infra em DIII (imagem espelho). Sugestivo de ocluso de DA.
IAM inferior com FA. FA de baixa resposta, mas os group beating levam a suspeitar de
ritmo de escape juncional por BAV. Supra de ST em DIII, DII e aVF. Infra de ST em DI e
aVL (imagem espelho). Os infras em V1-V5 so maiores que o esperado para imagem
espelho, o que leva a pensar em leso subendocrdica anterolateral.
IAM anterosseptal com BRD. Supra de ST em V2 e V3 com QRS alargado e
com padro qR (anlogo ao rSr) em V1 e V2 e S espessada em V5 e V6.
IAM de parede latera alta. Supra de ST em DI e aVL. Infra recproco em
derivaes inferiores.
V4R

V5R

V3R V6R
V4R

V5R

V3R V6R

IAM de parede inferior e posterior com BAV Mobitz I (Wenkebach 6:5,


setas vermelhas so as ondas P bloqueadas).
Pegadinha! Supra de ST em um monte de derivao? Pericardite!
BRE com IAM anterior. Sim, eu sei, voc ouviu falar que o BRE atrapalha o diagnstico eletrocardiogrfico de IAM. Atrapalha
mesmo, esse ECG difcil. So muitos detalhezinhos que relacionam BRE e IAM, h critrios e sinais pra identificar IAM mesmo
com BRE (para os curiosos, aqui um deles http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJM199602223340801), mas um confuso
s. Observe a onda Q em V6, ela no deveria existir (lembra do padro em torre do BRE?). Olhe para DI, l est outra onda Q.
Olhe o plus-minus em V2, V3, V4 e V5, isso sugere isquemia em progresso (plus-minus um pouco difcil de definir em V2 e V3).

Das könnte Ihnen auch gefallen