1/16

PRESENTACIN
DE CASO
CLINICO
TUTOR:
DR. HERBERT ALEJANDRO CHECYA AQUISE
ALUMNOS:
ARONES MAMANI AUGUSTO BILL
AROSQUIPA COPA JAESON ANRE
 2/16

OBJETIVOS GENERALES
Fomentar una adecuada conciencia acerca de
como brindar un buen diagnostico clnico.

Incentivar lo importante que es ser minuciosos y

oportunos a la hora de dar un diagnostico.

Promover el estudio e investigacin de temas

fundamentales en cada una de las rotaciones
para poder tener un panorama ms amplio al
momento de brindar un diagnostico.
I. ANAMNESIS: 4/16

Filiacin:
Nombre: A. V. M
Edad: 26 aos DNI: 46806800
Sexo: Femenino Raza: Mestiza
Religin: Catlica
Estado civil: Conviviente
Grado de instruccin: Secundaria incompleta
Fecha de nacimiento: 27 de febrero de 1991.
Lugar de nacimiento: Caman - Arequipa
Direccin actual: Av. La Florida S/N Atico (Caman)
Ocupacin actual: Ama de casa
Ocupaciones anteriores: Comerciante.
Fecha de ingreso: 11/07/2017.
Enfermedad Actual: 5/16
Tiempo de enfermedad: 15 das aprox.
Sntomas principales: Sangrado transvaginal, dolor abdominal,
nauseas y vmitos.
Inicio: Brusco Curso: Progresivo.
Historia de la enfermedad: Paciente comienza enfermedad con
presencia de dolor abdominal tipo clico en regin hipogstrica
de gran intensidad (9/10 EVD) siendo por ello que acude al PS de
Atico donde le indican anticidos no absorbibles y analgsicos
EV luego de ello, cuadro remite, cinco das antes de su ingreso
dolor reaparece esta vez de manera intermitente y con una
intensidad de (7/10 EVD) acompaado de abundante sangrado
transvaginal (150cc aprox.), nauseas, vmitos 4 veces al da y
malestar general, motivo por el cual acude a posta donde la
refieren al Hospital de Caman, en donde le diagnostican un
posible bito fetal y sepsis acompaados de picos febriles (38c),
inician maduracin de crvix durante tres das, al empeorar el
estado general de la paciente es referida a nuestro hospital.
 6/16
Funciones Biolgicas:
Apetito: Disminuido.
Sed: Disminuida. Deposiciones: Color caf claro
pastosas 1 v/d
Sueo: Incrementado.
Orina: Amarillos oscuro 200cc/dia
Estado General: Malo

Hbitos Txicos:
Tabaco: Niega. Alcohol: Niega.
Drogas: Niega. Caf: Niega

Antecedentes Personales Patolgicos:

Hospitalizaciones: 2 veces.
Quirrgicos: Laparotomizada por apendicetoma y peritonitis
generalizada el 2015.
Alergia a algn Medicamento: Niega
 7/16
Antecedentes Ginecolgicos:
Menarquia: 13 aos NPS: 2
Rgimen Catememial: 29 +/- 2 das MPF: Ninguno.
regular.
Duracin: 4 das.

Antecedentes Obsttricos:
G: 02 P: 0 C: 0 A: 01 NV: 0

Abortos: 01 (incompleto 2014, bito embrionario 19 sem.)

FUM: 05 /02 /2017
FPP: 12/11/2017
II. Examen Fsico General: 8/16

Signos Vitales:
FC: 104 l/min FR: 18 r/min PA: 100/70mm Hg T: 37*C
Peso: 68 Kg, Talla: 1.58m IMC: 27.2 (sobrepeso) Pco2: 92%

Examen Fsico General:

REH, MEN, MEG, paciente bajo sedoanalgesia, somnolienta con apertura
ocular espontanea.
Estado General: Malo.

Piel y conjuntivas: Piel hmeda tibia sig. Pliegue (-), pupilas foto reactivas,
conjuntivas palpebrales plidas, escleras con tinte ictrico mucosas orales
secas.
Trax: Simtrico cilndrico, expansin respiratoria conservada, sonoridad y
matidez conservada, MV pasa bien en ACP
Abdomen: Distendido simtrico con presencia de cicatriz quirrgica
antigua infraumbilical en flanco derecho con lesiones escoriativas,
presencia de dolor a la palpacin superficial a predominio de
hemiabdomen inferior, RHA disminuido.
Cardiolgico: Ruidos cardiaco de intencidad conservada se palpan
pulsos perifricos.
 9/16
Examen Ginecolgico:
Genitales externos de nulpara, crvix cilndrico reblandecido con
OCE
Presencia de escaso sangrado y moco.

Examen Obsttrico:
Edad gestacional: 22 semanas con 2 das.
Paridad: Segundigesta nulpara.
Abdomen distendido que no permite la evaluacin de
tero y anexos.

Al Tacto:
Borramiento: 50%
Altura de presentacin: Alto
Membranas ovulares: No se palpan
Conjugado Diagonal >12cm
Sacro: excavado
Cccix: mvil.
Intertuveroso: >8cm
Exmenes auxiliares 10/16
11/16
12/16
13/16
 Informe ecogrfico
Fecha 11 de julio
tero en AVF de 112x81x91 mm, no se
logra diferenciar lmites de cavidad
uterina
Por fuera de este y haciendo campo en
el fondo uterino se aprecia bolsa, con
imgenes hiperecogenicas, feto sin
actividad cardiaca
Informe operatorio
Diagnostico preoperatorio
Ruptura uterina vs embarazo abdominal
bito fetal
Gestacin de 22 semanas
Diagnostico post operatorio
Ruptura uterina
Corioamnionitis
bito fetal
Operacin realizada
Histerectomia subtotal, Omentectomia parcial, Lavado y drenaje
Hallazgos
Multiples adherencias firmes y laxas de epipln a pared abdominal anterior, liquido libre
en cavidad, sanguinolento de mal olor. tero de 20x16x14 cm. Reblandecido, en cuyo
fondo se evidencia solucin de continuidad de 3x 4 cm. De donde sale cordn umbilical
y membranas.
Feto con crneo con signos de licuefaccin, epipln carnificado y con signos de necrosis
distal.
Anexos de aspecto conservado