DIABETES MELLITUS

HIPERGLUCEMIA

RIMF DR. GOMEZ TRUJILLO RODRIGO

 DIABETES
Mortalidad por Diabetes
Tasa/100 mil
Mellitus
50 Mxico 1922 - 1999 46.5
43.3
38.0
40 37.4

30.8

30
21.9

20 15.5

8.0
10 4.8
4.2
2.5 2.7

0
1922

1930

1950

1960

1970

1980

1990

1996

1997

1998
1940

1999
Fuente: INEGI / SSA .Elabor CNVE.SSA Ao Dr. Miguel Peniche Flores
 DIABETES
Prevalencia de Diabetes en Mxico 2001

Desconoce
la enfermedad
29.2 %
59.8 %
Conoce su
enfermedad
11.0%

***11.0 % Acude a
Tx regularmente

*Fuente: DGE / INNSZ / ENEC, 1993.*** Estimacin segn SISPA, SSA

**Proyeccin 2000 ENEC93 Nueva Clasificacin.Elaboro .CNVE/SSA
PROYECCIN GLOBAL DEL AUMENTO
DE INDIVIDUOS CON DM TIPO 2

300

250 280
Nmero (millones)

Asia,
Asia,poblacin
poblacin
200 latina
latinaen
enlos
los
150 EE.UU.
EE.UU.yyAmrica
Amrica
del
del Sur
Surtendrn
tendrnlos
los
100 120 mayores
mayores
50 aumentos
aumentos.....
.
0
1997 2000 2010 2025
AO
McCarthy and Zimmet. 1997
H King et al. 1998
 DIABETES
IMPACTO A LA SALUD
AMPUTACIONES* CEGUERA* ESPERANZA DE VIDA
5 A 10 AOS

FALLA
RENAL*
3a CAUSA

DAO A LOS DIABETES DE MUERTE

NERVIOS EN
ENFERMEDAD
EL 60 AL 70%
CARDIOVASCULAR
DE LOS DISFUNCION SEXUAL 2X A 4X
PACIENTES 40 A 60%

La diabetes en la 1a causa en el desarrollo de la insuficiencia renal, en los nuevos casos de ceguera y de

las amputaciones no traumticas.
Diabetes Statistics. Oct.1995 (update 1997) NIDDK publication NIH 96-3926.
Harris MI. In: Diabetes in America 2nd. Ed. 1995: 1-13
FACTORES
FACTORES DE
DE
RIESGO
RIESGO PARA
PARA
DM2
DM2
 Sospecha de diabetes mellitus tipo 2

Hipertensin arterial
Obesidad
Dislipidemia
Hiperuricemia
Cardiopata isqumica
Poliquistosis ovrica
Antecedente de diabetes gestacional
Productos macrosmicos

Gonzlez-Ortiz M, et al. Sndrome de resistencia a la insulina. En, Diabetes

mellitus . Islas-Lifshitz. McGrawHill-Interamericana, 2a.ed. Mxico,1999.
 Marcadores tempranos de diabetes
mellitus tipo 2
Edad
Antecedente familiar
Sedentarismo
Tabaquismo
Estrs y desvelo
Bajo peso al nacer
Hiperandrogenismo y menopausia precoz
Anovulacin crnica y multiparidad
Hiperinsulinemia y sobrepeso
Cancer endometrial y mama

Gonzlez-Ortiz M, et al. Sndrome de resistencia a la insulina. En,

Diabetes mellitus . Islas-Lifshitz. McGrawHill-Interamericana, 2a.ed.
Mxico,1999.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS

1.1. GLUCOSA
GLUCOSACasual
Casualen
enPlasma de200
Plasmade 200mg/dL
mg/dL
(11.1mmol/l)
(11.1mmol/l) ++ Sntomas
Sntomasde
deDiabetes.
Diabetes.

2.2. GLUCOSA
GLUCOSAPlasmtica
Plasmticaen
enayuno de126
ayunode 126
mg/dL
mg/dL(7.0mmol/l)
(7.0mmol/l)

3.3. GLUCOSA
GLUCOSAPlasmtica
Plasmticaaalas
las22hrs.
hrs. de
de
200mg/dL
200mg/dLdurante
duranteuna
unacurva
curvade
detolerancia
tolerancia
oral
oralaala
laglucosa.
glucosa.
CRITERIOS PARA
CRITERIOS PARA PRUEBA
PRUEBA DE
DE DIABETES
DIABETES EN
EN
PERSONAS ASINTOMTICAS
PERSONAS ASINTOMTICAS NONO
DIAGNOSTICADAS
DIAGNOSTICADAS

Personas45
1.1. Personas 45aos
aosde
deedad,
edad,sisilos
losresultados
resultadosson
sonnormales,
normales,
repetir
repetirlas
laspruebas
pruebascada
cada33aos
aos

2.2. Considerar
Considerarlalaposibilidad
posibilidadde
derealizar
realizaraauna
unaedad
edadmas
mascorta
corta oo
realizarlas
realizarlascon
conmayor
mayorfrecuencia
frecuenciaen
enpersonas
personasque:
que:

(IMC>25Kg/m120%
Obesidad
Obesidad(IMC>25Kg/m 120%dedepeso
pesocorporal
corporalaconsejable)
aconsejable)
Un
UnFamiliar
Familiardede1er.
1er.Grado
Gradocon
conDiabetes
Diabetes
Miembros
Miembrosde deuna
unapoblacin
poblacinetnica
etnicade
dealto
altoriesgo
riesgo
Historia
Historiade
deDiabetes
DiabetesGestacional
GestacionalProducto
Productoconconpeso
peso >4.5kg
>4.5kg
Hipertensin
HipertensinArterial
Arterial(TA
(TA140/90)
140/90)
Colesterol HDL 35mg/dl Triglicridos 250mg/dL ambos
Colesterol HDL 35mg/dl Triglicridos 250mg/dL ambos
Estudio Previo con Diagnostico de Glucosa en ayuno alterada
Estudio Previo con Diagnostico de Glucosa en ayuno alterada
Tolerancia
Toleranciaaalalaglucosa
glucosaalterada
alterada
Diabetes Mellitus
Es posible Prevenir?

Debe el
mdico
participar
Farmacolgica
mente de este
intento de
prevencin ?
PROGRAMA DE PREVENCION DE
DIABETES
Objetivo: Prevenir Retrasar el
desarrollo de DM tipo 2 en aquellos
individuos de alto riesgo en virtud de
tener una Intolerancia a la glucosa.
La Intolerancia a la Glucosa afecta a 21
millones de individuos en los E.U.A. Y
tiene una tasa de progresin de 1 a 5%
por ao.
 Programa de Prevencin de
Diabetes (DPP)
Estilo de vida:
> 7% de prdida de peso.
> 700 Kcal. Por semana de prdida
atravs de al menos 150 min. de
ejercicio.
Metformina 850 mgs. 2 veces al da.
 DIABETES

FINNISH DIABETES PREVENTION STUDY(DPS)

Cambiar estilo vida y sostenerlo es muy dificil.
Cambiar estilo vida asistidos ayuda a sostenerlo.

Incluso modestos cambios en el

estilo de vida retardan la aparicin
de la diabetes tipo 2 en sujetos con
intolerancia a la glucosa, sobrepeso
u obesidad y sedentarismo

Lindstrm,J.; Tuomileto, J et al
XVII Internat. Congress of Diabetes Federation.
Epidemiology Group/Acapulco, Mex. November 2000
 DIABETES
DIABETES PREVENTION PROGRAM (DPP)
Cada ao que una persona pueda vivir libre de
diabetes, significa un ao adicional de vida libre
de dolor, discapacidad y un menor costo mdico
en los que incurrira debido a esta enfermedad
(Dr. A. Spiegel)
La dieta y el ejercicio retardan la aparicin de la
diabetes tipo 2 e igualmente efectiva fue la
metformina
(Dr. T. G. Thompson).
DIABETES Y MORBILIDAD
Primera causa de ceguera
adquirida

Primera causa de ingreso a

programas de dilisis en el
primer mundo y entre las tres
causas ms frecuentes en
Amrica Latina

Importante determinante de
amputaciones de miembros
inferiores

Entre los principales factores

de riesgo cardiovascular
 FISIOPATOLOGA DE LAS
COMPLICACIONES CRNICAS DE LA
DIABETES MELLITUS Y SUS
IMPLICACIONES TERAPUTICAS
- EL PIE DIABTICO
 COMPLICACIONES CRNICAS DE
LA DIABETES

Hipertensin arterial
Enfermedad vascular
Nefropata
Retinopata
Neuropata
Pie diabtico
 CAUSAS DE MUERTE EN LA DM
TIPO 2
Otros
Nefropata
Coma diabtico
Infeccin
Cncer
Gangrena
AVC
Coronariopata
(%)
0 5 10 15 20 25 30 35 40

Panzram G. Diabetologia 1987

 CONTROL GLUCMICO
PTIMO REDUCE LAS
COMPLICACIONES
0

12%
Porcentaje de Descenso

Menor 16%
Menor
Riesgo
21%
Evento Final Menor 24%
Relacionado
Riesgo
Menor 25%
Infarto
Diabetes *
Miocardio Riesgo Menor
Retinopata
Riesgo
12 aos * Extraccin Riesgo
Catarata * Evento Final
Macrovasculares *

50 * Descenso con significancia estadstica

UKPDS 33 Lancet 1998; 332: 837-853

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR:
PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE

44%

5% 8%
 DIABETES MELLITUS Y
ATEROSCLEROSIS

Es ms precoz

Se desarrolla ms rpidamente

El estrechamiento es
ms extenso

Compromete
ms vasos sanguneos
NEUROPATA PERIFRICA DISTANCIAL
Y SIMTRICA

Sntomas Seales
Asintomticos Disminucin de
Adormecimiento la sensibilidad
Parestesias
Debilidad
Hiperestesa
Atrofia
Dolor
 NEUROPATA AUTNOMA

Sudoracin gustativa Reflejo pupilar anormal

Parada respiratoria Disfuncin del esfago

Hipotensin postural
Gastro paresia
Reflejo cardiovascular anormal
Diarrea
Disfuncin de la
Disminucin de respuesta a
vejiga
hipoglucemia
Impotencia
Edema

Artropata Aumento del flujo

sanguneo perifrico
 SINTOMAS DE POLINEUROPATIA
SENSITIVA DISTAL
SINTOMAS SENSITIVOS
Sensacin de adormecimiento insensibilidad de los pies
Dolor en las piernas: penetrante, punzante, quemante
profundo
Sensaciones Inusuales: algo apretado alrededor del pie,
bolas de algodn debajo de los dedos, caminar sobre
arena caliente, etc.
Hipersensibilidad al contacto (alodinia)
Incapacidad de identificar objetos en las manos
Insensibilidad de la marcha
SINTOMAS MOTORES
Dificultad para caminar subir escaleras
Dificultad para levantar objetos
Dificultad para manipular objetos pequeos
Ojo normal

Catarat
a
 RETINOPATA DIABTICA

No-Proliferativa Leve No-Proliferativa

No-Proliferativa Proliferativa
 Pie Diabtico

Definicin:

Trastorno
Trastornoenenlos
lospies
piesde
depacientes
pacientesdiabticos
diabticosprovocado
provocadopor por
enfermedad
enfermedadde delas
lasarterias
arteriasperifricas
perifricasque
queirrigan
irriganelelpie,
pie,
complicado
complicadoporpordao
daodedelos
losnervios
nerviosperifricos
perifricosdel
delpie
pieee
infeccin.
infeccin.Debido
Debidoaalalaoclusin
oclusindedelas
lasarterias
arteriasque
quellevan
llevan
sangre
sangreaalos
lospies
piesseseproduce
producegangrena.
gangrena.

El
Elpie
piedel
delpaciente
pacientediabtico
diabticoes
esmuy
muysensible
sensibleaatodas
todasformas
formasdede
traumatismos:
traumatismos:eleltaln
talnyylas
lasprominencias
prominenciasseas
seasresultan
resultan
especialmente
especialmentevulnerables.
vulnerables.
Pie Diabtico
Factores Riesgo
8-15% de los pacientes desarrollan lcera en algun
momento de su vida.
1 de cada 5 Admisiones hospitalarias de Pacientes con
Daibetes, es por lesiones en el Pie
2-3% desarrollan cada ao, lceras en pies
Fact. Riesgo: Isquemia y Neuropata Perifrica
Princ. Causa: Neuropata Auonmica Sensoriomotora Distal
60-70% slo tienen Neuropata
15-20% slo tienen Enf. Vascular Perifrica
15-20% mixtas

Bennett et al. Br J Surgery 2003;90:133-46

Pie Diabtico
CMO EVALUAMOS LA LCERA
DE PIE DIABTICO?

Describir y medir la lesin.

Limpieza- reexaminacin y debridamiento
Examen vascular
Examen neurolgico
Curetaje de la herida con cultivo
Rx = Ver compromiso seo - vascular y de tejido
blando.
 SIGNOS Y SINTOMAS DE
ENFERMEDAD VASCULAR
1. Claudicacin Intermitente
2. Pulsos en Pie Disminuidos Ausentes
3. Dolor en Reposo
4. Dolor Nocturno que se quita al Colgar el Pie
5. Piel de Aspecto Brillante y Adelgazada
6. Alteraciones Cutneas Atrficas
7. Prdida de Pelo en Pies y Dedos
8. Hipotermia Distal
9. Uas Quebradizas
10. Atrofia Muscular
11. lcera e Infeccin
12. Gangrena
 PIE DIABTICO - IMPORTANCIA

Frecuencia: 17 veces ms frecuente que en

no-diabticos.

Costo: 12.000 a 15.000 USA por paciente,

sin rehabilitacin. 20% de los enfermos
internados, lo son por lesiones del pie.

Pronstico: 50% de mortalidad a los tres aos

de la amputacin.
 PIE DIABETICO
Wagner 1 = Ulcera superficial sin infeccin
con un callo, cuya piel no se
observa continua
Wagner 2a=Ulcera superfial con infeccin
2b= Ulcera profunda con infeccin
Wagner 3 =Ulcera Profunda con absceso y
ostetis
Wagner 4 =Gangrena en la regin anterior
del pie
Wagner 5 =Gangrena en todo el pie
Pie Diabtico
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

lcera por Vasculitis

 CONCLUSIONES
Las complicaciones crnicas son frecuentes y estn
asociadas a una elevada mortalidad y disminucin de
calidad de vida

Deben ser detectadas en etapas precoces y son

potencialmente reversibles

Pueden ser retardadas o evitadas a travs de medidas

de intervencin dirigidas a los principales factores de
riesgo
 Pie Diabtico

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

Control
ControlEstricto
Estrictode
delalaPresin
PresinArterial
Arterial
Control de Estricto de la Diabetes, de preferencia
Control de Estricto de la Diabetes, de preferencia
con
conINSULINA
INSULINA
Liberar de alguna presin en el sitio de la herida
Liberar de alguna presin en el sitio de la herida
Debridamiento de la Herida
Debridamiento de la Herida
Reconstruccin Arterial si es necesaria
Reconstruccin Arterial si es necesaria

Bennett et al. Br J Surgery 2003;90:133-46

 METAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA DM2

GLUCOSA PLASMTICA (mg/Dl) IDEAL ACEPTABLE

- Ayunas 110 126
- 2 horas post-prandial 140 160
GLUCO-HEMOGLOBINA Hasta el lmite superior del
mtodo
COLESTEROL (mg/dl)
- Total < 200
- HDL > 45
- LDL < 100
TRIGLICRIDOS (mg/dl) < 150
PRESIN ARTERIAL (mmHg)
- Sistlica < 135
- Diastlica < 80
NDICE DE MASA CORPORAL (kg/m2) 20-25

Sociedade Brasileira de Diabetes 1999

 CONCLUSIONES
Eleccin de Frmaco
Consideraciones
Eficacia de la Droga
Eventos Adversos
Evidencia de su eficacia
Referencia de Pacientes
Costo
Efectividad de laTerapia No Farmacolgica
D
A
R