Jos Hernn Al Cabana

Mdico Internista
Hospital II Essalud Huamanga
Principles of peritoneal dialysis

Collins AJ, Mortality risks of peritoneal dialysis and hemodialysis. Am J Kidney Dis 34
 Scheme of peritoneal solute transport by
diffusion through the pores of capillary wall

Collins AJ, Mortality risks of peritoneal dialysis and hemodialysis. Am J Kidney Dis 34
Model of transport - 3 sorts of pores

Ramesh Khanna & Karl D. Nolph

Collins AJ, Mortality risks of peritoneal dialysis and hemodialysis. Am J Kidney Dis 34
Moleculas de bajo peso moluculalar pasan por membrana peritoneal
 60s por Boen y cols.
DPI: Dilisis Peritoneal Baja eficacia y menor sobrevida: HD
Intermitente Descenso de uso en 70s

Popovich y Moncrief 1976. Al inicio fallas tcnicas.

DPCA: Dilisis Peritoneal Ventajas: Remover solutos de peso molecular alto mejor que
ninguna otra.
Continua Ambulatoria Fcil de aplicar en casa y seguro (1 peritonitis c/ 10.8 meses)
1981: 7,000 pacientes en todo el mundo

1980, como alternativa a DPCA.

DPCC: Dilisis Peritoneal Cicladora automatizada, 3 o 6 recambios nocturnos con bolsa
Cclica Continua a permanencia durante el da, 1 sola conexin o desconexin

Pacientes con transporte peritoneal de glucosa alto y pobre

DPNI: Dilisis Peritoneal ultrafiltracin
Nocturna Intermitente 1986: 5% pacientes con DP (escolares y ancianos)

DPT: Dilisis No muy difundida, no presenta mayores ventajas.

Ingresar liquido en el abdomen y drenarlo parcialmente en
Peritoneal en Marea. ciclos. Al final de la sesin se drena todo el liquido posible.
 Prescripcin en
dilisis peritoneal
Es el acto mdico mediante el cual se precisan las
caractersticas de las diferentes variables
que intervienen en el tratamiento con el
objetivo de proporcionar al paciente con ERC-5 la
cantidad necesaria de depuracin de solutos
(dilisis) y remocin de liquido
(ultrafiltracin) que permitan corregir en grado
suficiente las alteraciones metablicas causadas
por enfermedad renal.
 Prescripcin inicial del
paciente nuevo.

Prescripcin de
mantenimiento del paciente
continuador.
 La prescripcin de DP debe
ser individualizada y
basarse en las
caractersticas funcionales
peritoneales, existencia o
no FRR y superficie
corporal del paciente.
El volumen total de lquido
utilizado debe adecuarse a
estas peculiaridades.
La prescripcin inicial de DP
es emprica y aproximada, en
funcin a los factores
individuales (peso, talla, FRR,
transporte peritoneal
(conocido o simulado)) y los
relacionados con la tcnica
(frcia de recambios, vol. de
recambios, osmo de
lquidos,...), modelada mediante
un programa informtico con
parmetros conocidos o simulados.
Guas de Practica Clnica Dilisis Peritoneal Francisco Coronel. Hospital Clnico San Carlos. Madrid
Es aquella funcin renal que mantienen los pacientes
con ERCT una vez que son incluidos en un
programa de dilisis. La FRR resulta muy til en el
manejo de dichos pacientes.
Importancia radica en 3 funciones bsicas:
a) funcin depurativa, mejora la dosis
de dilisis, elimina sustancias txicas de
elevado PM, b) control del VEC a travs
de la eliminacin de sodio y agua y c)
funcin endocrina, control de la anemia
y de la osteodistrofia renal mediante la
sntesis de eritropoyetina y vitamina D.
Clnica de hemodilisis Los EnebrosFundacin Renal Iigo Alvarez de Toledo
Clnica de hemodilisis Los EnebrosFundacin Renal Iigo Alvarez de Toledo
Clnica de hemodilisis Los EnebrosFundacin Renal Iigo Alvarez de Toledo
Clnica de hemodilisis Los EnebrosFundacin Renal Iigo Alvarez de Toledo
 El volumen de distribucin
de la urea = V, se equipara al
volumen del agua corporal.
Las frmulas de Watson y
Hume dan una estimacin de
V en los adultos en DP, que se
aproxima razonablemente a la
determinacin isotpica del
volumen de agua corporal,
excepto en casos de hiperhidratacin,
en los que V se infraestima.
Guas de Practica Clnica Dilisis Peritoneal Francisco Coronel. Hospital Clnico San Carlos. Madrid
Guas de Practica Clnica Dilisis Peritoneal Francisco Coronel. Hospital Clnico San Carlos. Madrid
Guas de Practica Clnica Dilisis Peritoneal Francisco Coronel. Hospital Clnico San Carlos. Madrid
Test de Equilibrio Peritoneal (TEP)
TEP fue descrito por Twardowski
para evaluar la relacin entre las
concentraciones de urea, creatinina y
glucosa en el lquido de dilisis (D) y
en plasma (P) durante una
permanencia estandarizada de 4
horas y con una solucin de dos litros
de glucosa al 2,27 %.

El TEP tiene aplicacin clnica en la

clasificacin funcional de la
membrana peritoneal y en la
evaluacin de la adecuacin de la
dilisis.
Guas de Practica Clnica Dilisis Peritoneal Francisco Coronel. Hospital Clnico San Carlos. Madrid
Guas de Practica Clnica Dilisis Peritoneal Francisco Coronel. Hospital Clnico San Carlos. Madrid
Frecuencia de los intercambios diarios

La mayora de los pacientes en DPCA realizan

4 intercambios diarios.
La tcnica de DP descrita por Popovich en 1976 consista en la
infusin de cinco recambios diarios de dos litros de solucin,
considerando que el paciente tena un peso de 70 kg y estaba en
anuria.
La frecuencia de los ciclos en DPA se situa
entre 3 - 6 ciclos en una sesin de 9 horas, que
puede ser mayor en transportadores altos.

Guas de Practica Clnica Dilisis Peritoneal Francisco Coronel. Hospital Clnico San Carlos. Madrid
Volumen de los recambios

El volumen de los recambios tiene

limitaciones en funcin de la capacidad
de la cavidad peritoneal, que est
relacionada con el Pe o la SC del
paciente, con la tolerancia del paciente y
el riesgo de fugas y hernias.
Los volmenes comercialmente
disponibles son: 1,5; 2; 2,5 y 5 litros. Los
aumentos en los volmenes prescritos
producen aumentos proporcionales en el
Kt/Vurea y CC
Guas de Practica Clnica Dilisis Peritoneal Francisco Coronel. Hospital Clnico San Carlos. Madrid
Aumento de la osmolaridad de las soluciones

El aumento de la osmolaridad de los

lquidos se requiere para
incrementar la UF y los
aclaramientos, tanto en DPCA
como en DPA.
La soluciones glucosadas tienen los inconvenientes
de producir hiperglucemia, hiperlipemia, obesidad
y dao a largo plazo de la membrana peritoneal.
La icodextrina ha permitido mantener la UF en
permanencias largas, en sustitucin de lquidos
muy hipertnicos.
Guas de Practica Clnica Dilisis Peritoneal Francisco Coronel. Hospital Clnico San Carlos. Madrid
La composicin de la solucin
de dilisis peritoneal es el
factor clave que gobierna la
difusin y la conveccin, as
como la eliminacin del exceso
de lquido desde el organismo.

De este modo, utilizando diferentes

soluciones, se puede alcanzar
adecuadamente la purificacin de la
sangre, el control cido-base, la
correccin electroltica y el balance
corporal de fluidos.

Guas de Practica Clnica Dilisis Peritoneal Francisco Coronel. Hospital Clnico San Carlos. Madrid
Seleccin de la solucin de dilisis

Las soluciones de dilisis peritoneal consisten en agua,

agentes osmticos, tampones y electrolitos,
complementados a veces con diferentes sustancias.
Bolsas bi o tricompartimentadas permiten la introduccin
del tampn bicarbonato separado de la glucosa y de los
iones calcio y magnesio, lquidos a pH ms elevados y
disminucin PDG y de productos de glicosilacin avanzada
(AGEs), con mayor biocompatibilidad de los lquidos sobre
la membrana peritoneal.

Guas de Practica Clnica Dilisis Peritoneal Francisco Coronel. Hospital Clnico San Carlos. Madrid
Protocolo
Manejo de Dilisis Peritoneal
El objetivo de la prescripcin de DP debe ser que el
paciente tenga un adecuado balance de lquidos y
reciba una dosis de dilisis complementaria de la
disminucin del aclaramiento renal residual, que
asegure un Kt/Vurea total semanal mnimo de 1,7
(Evidencia A), siempre que los pacientes presenten un
estado clnico y biolgico adecuados (Evidencia B).

El aclaramiento renal residual y el aclaramiento peritoneal

no son equivalentes (Evidencia B).

Guas de Practica Clnica Dilisis Peritoneal Francisco Coronel. Hospital Clnico San Carlos. Madrid
Protocolo Manejo de dialisis peritoneal Centro Nacional de Salud Renal 2009
 La dilisis peritoneal se iniciara en modalidad
manual 15 das despues de implantado el
catter. En los casos de cicatrizacin retardada
se esperara mas tiempo segn criterio medico.

Protocolo Manejo de dialisis peritoneal Centro Nacional de Salud Renal 2009

 La prescripcin se realizara teniendo en cuenta:
La funcin renal residual.
El tamao corporal.
La tolerancia al incremento en la presin
intrabdominal.
Es indispensable fijar el Peso correcto del px para mantenerlo sin
edemas y PA adecuado.
El paso a DP Automatizado se har de 3 a 4 semanas de haber
iniciado DP Manual y con el primer PET.
 COMPONENTES DE LA
PRESCRIPCIN

Volumen total
Volumen por infusin.
Nmero de infusiones en 24H.
Factores para la Tiempo de estancia en cavidad.
prescripcin de dilisis Tiempos mnimos y mximos
peritoneal. de infusin y drenaje.
Caractersticas del dializado.
Valoracin integral clnica.

Prescripcin de DPCA

Variacin de acuerdo la tcnica y

Debe vigilarse estrechamente mtodos
queutilizados .
estaelprescripcin
Establecer volumen que se va
Iniciar primera prescripcin una vez
permita cumplir con todas las metas
decidido que el paciente es candidato a esta
establecidas
infundir, para el
una prescripcin
tcnica. paciente.convencional o rutinaria.
Oreopoulos, Int Urol Nephrol 2002
 Una vez indicado la prescripcin inicial se
evaluara al paciente durante los primeros 5 a 7
dias de tratamiento a fin de determinar el
esquema teraputico mas adecuado.

Protocolo Manejo de dialisis peritoneal Centro Nacional de Salud Renal 2009

 PRESCRIPCIN INICIAL MS
FRECUENTE.
8 Litros al da, 4 infusiones diarias de 2
litros cada una (convencional). ESTABLECER EL TIPO
DE SOLUCIN A
UTILIZAR.
Prctica para el paciente .
A pesar de carecer de fundamentos
que la sustenten un gran nmero de
Soluciones al 1.5% de glucosa.
pacientes parecen clnica y
laboratorialmente estables .
El PET nos orienta a como ser el
comportamiento de la membrana en
TIEMPO DE ESTANCIA EN CAVIDADrelacin
DEL a la ultrafiltracin.
DIALIZANTE.
Estancias
TIEMPOS diurnas
DE DRENAJE de 4 a 5 horas y una estancia
E INFUSIN
prolongada nocturna entre 6 y 8 horas.
Oreopoulos, Int Urol Nephrol 2002
Volmenes de infusin y nmero de recambios
DIALISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA
Superficie Corporal < 1.7 m2
Superficie Corporal 1.7 a 2 m2
Superficie Corporal > 2m2
DIALISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA
Superficie Corporal < 1.7 m2
Superficie Corporal 1.7 a 2 m2
Superficie Corporal > 2m2
Protocolo Manejo de dialisis peritoneal Centro Nacional de Salud Renal 2009
4 recambios de 2 litros/da
4 recambios de 2.5 litros/da
4 recambios de 3 litros/da
4 x 2 litros (9 horas noche) + 2L da
4 x 2.5 litros(9 horas noche) + 2L da
4 x 3 litros (9 horas noche) + 3L da
 Concentracin de las soluciones
Se inicia el tratamiento con bolsas de 1.5%
combinadas con 2.3 2.5% segn la UF obtenida:

1.5% (3 recambios) + 2.3 2.5% (1 recambio),

1.5% (2 recambios) + 2.3 2.5% (2 recambios),
1.5% (1 recambio) + 2.3 2.5% (3 recambios).

Protocolo Manejo de dialisis peritoneal Centro Nacional de Salud Renal 2009

 TERAPIA CONVENCIONAL

ltima infusin
2L 2L 2L 2L Perfil de
Infusin 1 Infusin 2 Infusin 3 Infusin 4
prescripciones en
DPCA.
TERAPIA DE 5 CICLOS
ltima infusin
2L 2L 2L 2L 2L

Infusin 1 Infusin 2 Infusin 3 Infusin 4 Infusin 5

2L 2L 2L 2L 2L

Infusin 1 Infusin 2 Infusin 3 Infusin 4 Infusin 5

7:00AM 11:00PM
Terapia diurna Terapia nocturna
PRESCRIPCIN EN DIALISIS PERITONEAL
AUTOMATIZADA (DPA)
TERAPIA CONVENCIONAL
Perfil de prescripciones
en DPA .
ltima infusin 2L
2L 2L 2L 2L
da hmedo
Cicl Cicl Cicl Cicl
o1 o2 o3 o4
TERAPIA CON INFUSIN A MEDIO DA

2L 2L 2L 2L

Cicl Cicl Cicl Cicl ltima Cambio diurno

o1 o2 o3 o4 infusin
2L 2L
TERAPIA CON MAYOR VOLUMEN

2.5 2.5 2.5 2.5

L L L L

Cicl Cicl Cicl Cicl ltima Cambio diurno

o1 o2 o3 o4 infusin 2L
10:00PM 7:00AM 2.5L 10:00PM
Termina cicladora Drenaje y repite ciclo
Inicia cicladora
Terapia Terapia diurna
nocturna
 Si la UF no es satisfactoria y tomando en cuenta
la diuresis residual se pasara a 4 cambios de
2.3 2.5%, reservando el empleo de soluciones de 4.25% para
episodios temporales de sobrehidratacin.

En DPA se prescribirn 2 o 3 bolsas por 5

litros indicando soluciones de 1.5 y 2.3 2.5%
combinadas entre s, reservando el uso de bolsas de
4.25% para el manejo de episodios temporales de
sobrehidratacin.

Protocolo Manejo de dialisis peritoneal Centro Nacional de Salud Renal 2009

 Tiempo de Permanencia
Los tiempos de permanencia
entre los recambios en DPCA,
debern tener una distribucin
uniforme.
Se evitaran tiempos de
permanencia inferiores a 3 horas
y superiores a 8 horas.

Protocolo Manejo de dialisis peritoneal Centro Nacional de Salud Renal 2009

Monitoreo y ajuste de la prescripcin, indispensable
para llevar al paciente a las metas de control
establecidas.
Ajuste de la
prescripcin

Valoracin
Valoracin Valoracin
nutricional.
clnica de la
depuracin

Continua sin cambios
SI
Seguimiento rutinario
con revaloracin de
adecuacin en 1 mes.
METAS
ALCANZADAS
Ajuste a la prescripcin
NO
Ajustar prescripcin
usando los resultados
del PET.
Repetir valoracin 2-4
semanas despus.
Valoracin integral clnica como herramienta de
adecuacin.
Durante los primero 15 das de inicio de la
terapia as mismo los ajustes pertinentes.

Hasta que el paciente cumplas con sus metas.

Protocolo Manejo de dialisis peritoneal Centro Nacional de Salud Renal 2009

 Remocin de solutos
Indicacin de inicio se basa en los niveles sricos
de urea y creatinina
Equilibrio Peritoneal
Tiempo de estancia en cavidad para obtener la mxima
extraccin de solutos
24 hrs
Evitar tiempos muertos