SINDROME CORONARIO AGUDO

DR. MAURICIO A. MENDOZA KRAMER

RESIDENTE DE SEGUNDO AO- EMERGENCIOLOGIA

 FISIOLOGIA

LATE 75 VECES POR MINUTO Y 3.155.760.000 (3 MIL MILLONES 155 MILLONES

760 MIL) VECES EN TODA LA VIDA
PERFUNDEN EN DIASTOLE DE EPICARDIO A ENDOCARDION.
METABOLISMO AEROBICO USA ENERGIA DEPENDE DE EQULIBRIO DE (O2)
APORTE Y DEMANDA
REGUALA EL FLUJO CORONARIO (RESERVA CORONARIA)
SINDROME CORONARIO AGUDO

El sndrome coronario agudo es un conjunto de

entidades nosolgicas que representan distintos
estadios de un proceso fisiopatolgico nico: la
isquemia miocrdica aguda, secundaria en
general (pero no exclusivamente) a
aterosclerosis coronaria complicada con
fenmenos trombticos que provocar distintos
grados de obstruccin al flujo coronario y
disminucin del aporte de O2 al corazn en
relacin con los requerimientos metablicos de
este.
SINDROME CORONARIO AGUDO

EPIDEMIOLOGA

Causa mas frecuente de muerte en el mumdo (7,4

millones de muertes/ao), lo que supone el 13,7% de las
muertes

Una reduccin de un 1% en la mortalidad por

cardiopata isqumica supondra > 73.000 vidas salvadas
al ao

Principal causa de muerte en pases industrializados,

para el 2020 en pases en va de desarrollo.

La prevalencia de SCASEST est en aumento cuando

se compara con el SCACEST.
 SINDROME CORONARIO AGUDO

FISIOPATOLOGIA

En situaciones patolgicas el endotelio se altera y pierde el

mecanismo vasodilatador en respuesta a los
requerimientos metablicos , adems de que se produce
una obstruccin al flujo sea por mecanismo ateromatoso
(placa ateroesclertica) o trombotico ( coagulo parietal)
lo que lleva al desencadenamiento dela cascada
isqumica
 CASCADA ISQUEMICA
Aporte de O2 disminuido

Alteracin metablica subclnica

Alteracin metablica con disfuncin diastlica ( relajacin)

Alteracin metablica con disfuncin sistlica (contraccin)

Con dao celular reversible (atontamiento)

Necrosis miocrdica por muerte celular

PROSESO DETERMINADO POR EL GRADO DE DISMINUSION DEL

FLUJO,REQUERIMIENTO DEL MIOCARDIO EN FUNSION AL TIEMPO
 ETIOLOGIA
El principal mecanismo etiopatogenico de la disfuncin
endotelial y obstruccin coronaria por ateromas es la
ATEROESCLEROSIS cuya produccin depende de factores
de riesgo
 FACTORES DE RIESGO
MAYORES
NO MODIFICABLES
MODIFICABLES
1. Edad >45 >55
1. Tabaquismo 2. Sexo
2. Hipertensin Arterial 3. Antecedentes
3. Dislipidemias personales de ECV
4. Diabetes Mellitus 4. Antecedentes familiares
de 1* grado con ECV
precos < 55a

MENORES

1. Obesidad
2. Sedentarismo
3. Hiperuricemia
4. Estres Emocional
 SINDROME CORONARIO AGUDO
CLASIFICACION

Angina inestable

Infarto
agudo de miocardio sin
elevacin del ST (IAMSEST)

Infarto
agudo de miocardio con
elevacin del ST (IAMCEST)
SINDROME CORONARIO AGUDO
CLINICA
CARACTERSTICAS DEL DOLOR TORCICO ANGINOSO:

1. Tipo de dolor, localizacin, irradiacin y duracin: Se describe

como opresivo, quemazn o pesadez y no se modifica con la
presin, respiracin o los movimientos.

Puede acompaarse de cortejo vegetativo (nuseas, vmitos,

fatiga, debilidad o sudoracin).

Es de localizacin precordial o retroesternal, irradindose

al borde cubital de los brazos (ms frecuentemente a brazo
izquierdo), cuello, mandbula o regin interescapular. La
duracin prolongado > 10 minutos en el SCA.

2. Factores desencadenantes: Los esfuerzos, el estrs emocional

o los ambientes fros.

3. Factores atenuantes: El reposo o la nitroglicerina sublingual

 SICA: PRESENTACIN CLNICA
Presentacin tpica:
Dolor torcico opresivo, intermitente, prolongado
(>20), irradiado a brazo izquierdo, mandbula, espalda o
epigastrio.

Diaforesis.

Muerte Inminente

Mareos.

Nusea.

Disnea

Sincope
 SICA: PRESENTACIN CLNICA
Presentacin atpica:

Dolor tipo punzada

Dolor pleurtico.

Sntomas gastrointestinales.

Disnea creciente.

Ms comn en jvenes (25-40aos),

ancianos>75aos,D.M,mujeres,fallarenal,demencia.
 ANGINA INESTABLE

La angina inestable se define como una angina de

pecho (o tipo equivalente de molestia isqumica)
con al menos una de estas tres caractersticas:

1) aparece en reposo (o con un mnimo ejercicio) y

suele durar >20 min (si no se interrumpe con la
administracin de un nitrato o un analgsico);

2) es intenso y suele describirse como un dolor

franco,

3) ocurre con un patrn creciente (es decir, dolor

que despierta al paciente del sueo o que es ms
intenso, prolongado o frecuente que
anteriormente).
 ANGINA INESTABLE
CLACIFICACION DE LA SOCIEDAD CANADIENSE
CARDIOLOGA
ANGINA INESTABLE
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO SIN
ELEVACIN DEL ST (IAMSEST)

Infarto Agudo del miocardio sin

elevacin del ST (IAMSEST)
Cuadro clnico de angina
inestable
+
Evidencia de Necrosis miocrdica
(biomarcadores elevados)
 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
CON ELEVACIN DEL ST (IAMCEST)
Es considerado como la necrobiosis de una seccin del msculo
cardaco a causa de la interrupcin brusca o de la disminucin
crtica de su riego sanguneo.
 CRITERIO DIAGNSTICO DE LA OMS

DOLOR TORCICO ISQUMICO>30 m

CAMBIOS EVOLUTIVOS EN EL ECG

INCREMENTO Y REDUCCIN DE
MARCADORES CARDACOS

PRESENCIA DE DOS DE LOS TRES

CRITERIOS
 CRITERIOS UNIVERSALES DE IAM
Elevacin y descenso de Tn con al menos uno de los siguientes
criterios:
Sntomas de isquemia
Cambios ECG que indican isquemia reciente (ST-T o nuevo BRI)
Aparicin de ondas Q patolgicas

Evidencia por imagen de nueva prdida de miocardio viable o nuevas

anomalas de la contractilidad regional.

Muerte cardaca sbita (paro cardaco), a menudo con sntomas

sugestivos de isquemia miocrdica y alteraciones ECG

En PCI, aumento de biomarcadores superior > 3 veces

En ciruga de bypass AC el aumento de biomarcadores es > 5 y

nuevas ondas Q o nuevo BRI o nueva oclusin coronaria o de un
injerto o imagen con nueva prdida de miocardio viable

Hallazgos patolgicos de IAM en la autopsia

 DIAGNOSTICO

Historia clnica

EKG

Biomarcadores

Imgenes
No invasivas Invasivas
 ANAMNESIS

1) Caractersticas de los sntomas anginosos;

2) Historia previa de coronariopata;
3) Sexo;
4) Edad;
5) Factores de riesgo cardiovascular clsicos de
ateroesclerosis.
6) Consumo de sustancias toxicas como la cocana
 ELECTROCARDIOGRAFA

En todo dolor torcico o equivalente anginoso

Interpretado los primeros 10 minutos
Comparar con EKG previo
EKG normal + Paciente sintomtico = EKG seriado
Repetir en 6 y 24 horas en paciente asintomtico
EKG antes del alta
 DIAGNSTICO ECG

3 signos EKG
Isquemia: Lesin: Necrosis:
Aparicin Elevacin Onda Q
de ondas T segmento profunda
negativas ST
 DIAGNSTICO ECG

ANGINA INESTABLE No cambios ECG

- Cambios transitorios del ST (ascenso o descenso) 0.5 mm (0.05 mV)

SCASEST - T invertida simtrica (sugerente de isquemia) > 2 mm en 2 o ms
derivaciones contiguas

- ST > 1 mm en 2 derivaciones de miembros adyacentes y/o 2mm en

SCACEST 2 derivaciones precordiales adyacentes.
- 2,5 mm (0,25 mV) en menores de 40 aos y de 2mm (0,2 mV) en
ms de 40 aos para los hombres en las derivaciones V2-V3.
- 1,5 mm (0,15 mV) en las derivaciones V2-V3 en mujeres.
- BCRI de reciente aparicin.
- Onda Q patolgica.
DIAGNSTICO ECG
 DIAGNSTICO ECG

Normal Hiperagudo Agudo

Evolutivo Reciente Antiguo e Indeterminado

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA DEL HAZ DE HIS
LOCALIZACIN DE LESIN
BIOMARCADORES
SERICOS

VALORES
85-90 ng/ml
0-25 UI/L

< 0.35 ng/ml

<0.2 ng/ml

166-190 u/l

0-12UI/L

0-50 UI/L
 DEFINICIONES DE TRMINOS

SCA sin elevacin del segmento ST

( angina inestable o IAM sin elevacin del
segmento ST )

Depresin del segmento ST o inversin de la onda T,

aplanamiento de onda T, pseudonormalizacin de la onda T o
no cambios en EKG
ANGINA INESTABLE : No elevacin de biomarcadores de
necrosis miocrdica ( CPK , troponina )
IAM SIN ELEVACIN DEL ST : Elevacin de biomarcadores de
necrosis miocrdica.
 DEFINICIONES DE TRMINOS

SCA con elevacin del segmento ST

( IAM con elevacin del segmento ST )

Elevacin de segmento ST en dos o ms

derivaciones contiguas o bloqueo de rama
izquierda del Haz de His nuevo o presumiblemente
nuevo.
 MANEJO INICIAL EN URGENCIAS
EVALUACIN DIAGNSTICA INICIAL

La valoracion inicial no debe durar ms 10 min.

Anamnesis

Exploracin fsica

ECG
TRATAMIENTO INICIAL SCA
1. Reposo absoluto
2. Rgimen cero primeras 12-18 Hrs.
3. Monitorizacin no invasiva continua
4. 2 vas perifricas.
5. Exmenes de Lab: de rutina , enzimas cardiacas Troponinas.
6. ECG: llegada y luego cada 4 6 Hrs.

Reevaluar paciente y buscar signos de Insuficiencia

cardiaca.
TRATAMIENTO INICIAL SCA
1. Oxigeno Sat > o = 90%
2. AAS 300 Mg a masticar (luego 200mg da).
3. Clopidrorel 300 Mg (luego 75mg da).
4. Heparina
- HNF: bolo 5000UI
- HBPM: Enoxaparina 1mg/kg/12Hrs.
5. Atorvastatina: 80 mg / da (Dosis mxima).
6. Morfina** 2 4 mg EV.
7. Nitritos**
- Isordil Subligual 5mg
-Nitroglicerina 5-10 ug/min (ajuste cada 5 min).
8. b Bloqueo: Disminuye riesgo de arritmias. Dosis bajas: Propanolol 10-
20mg cada 8 Hrs Evaluando tolerancia.
Atenolol 50 mg com c//12 h

(contraindicado en IC, Bloqueo AV 2 y 3,Asma)

**No administrar en IAM de Ventrculo Derecho.

MANEJO INICIAL EN URGENCIAS
 CLACIFICACION DEL RIESGO

1. ALTO RIESGO
Historia: Sntomas isqumicos en las ltimas 48 horas (dolor
anginoso > 20 min).

Clnica: Edema pulmonar , insuficiencia mitral, estertores,

hipotensin, taquicardia, edad mayor de 75 aos

EKG cambios en el ST transitorios> 0.05 mV., nuevo bloqueo

de rama, TV sostenida.
Marcadores sricos: troponina > 0.1 ng./ml
 CLACIFICACION DEL RIESGO

2. RIESGO INTERMEDIO
Historia: infarto previo, enfermedad perifrica o
cerebrovascular, ciruga puentes coronarios, uso de
aspirina.
Caractersticas del dolor: prolongado > de 20 min. en
reposo no resuelta sin nitratos sublinguales.
Clnica: edad > 70 aos.
EKG inversin de onda t > 0.2 mV., ondas Q
patolgicas.
Marcadores cardiacos moderadamente elevados
(troponina > 0.01 pero < 0.1 ng./ml).
 CLACIFICACION DEL RIESGO

3. BAJO RIESGO

Dolor: angina progresiva de nuevo inicio en

las dos semanas sin ser prolongado, ni en
reposo.
EKG normal o sin cambios durante el dolor
Marcadores sricos normales
MANEJO INICIAL EN URGENCIAS
MANEJO INICIAL EN URGENCIAS

Clasificacin
de Riesgo

Tomar
conducta

Factores de riesgo:
-HTA -DMII -TBQ -Dislipidemia
-DMII - Hist Familiar SCA en
paciente joven.
MANEJO INICIAL EN URGENCIAS
TIMI

Bajo riesgo: 0-2

Terapia conservadora + Test de esfuerzo.
FE bajo 40%: Angiografa.

Moderado riesgo: 3-5

Terapia invasiva antes de las 72Hrs.

Alto riesgo: 6-7

Terapia invasiva antes de las 24Hrs.
TRATAMIENTO REVASCULARIZACIN
FIBRINOLISIS

INDICACIONES:
SCACEST
SCA CON BRIHH de reciente aparicin
Menos de 6 horas de evolucin (hasta
12h)
En SCASEST aumenta el riesgo de muerte y de IAM, por lo que
no se recomienda su uso
TRATAMIENTO REVASCULARIZACIN
FIBRINOLISIS
ESTREPTOQUINASA:
1.500.000UI a pasar en una hora

tPA: IAM extensos, < 65 a., < 4hs.

100 mg en 90 min.
15mg en bolo
0.75mg/kg. (hasta 50mg.) en 30 min.
0.50mg/kg. (hasta 35mg.) en 60 min.
Heparina IV simultnea

RETEPLASE:
10 U + 10U (30 minutos de intervalo)
 TRATAMIENTO REVASCULARIZACIN
FIBRINOLISIS

R
 TRATAMIENTO REVASCULARIZACIN
ANGIOPLASTIA

La ACTP o Angioplastia coronaria transluminal

percutnea primaria est indicada en:
IAM en shock cardiognico
Contraindicaciones para la trombolisis
pacientes con sntomas refractarios
En las primeras 3 horas de evolucin del SCA
TRATAMIENTO REVASCULARIZACIN

CORONARIOGRAFA Y REVASCULARIZACIN
PERCUTNEA EN SCASEST
grupo de riesgo alto, en las primeras 24-48 hs
grupo de riesgo intermedio: primeros 4 das
grupo de riesgo bajo: si pruebas no invasivas
positivas para isquemia u otros criterios de mal
pronstico
 MANEJO
Angina inestable :
Tratamiento antiplaquetario, anti-isqumico,
analgsico y anticoagulante.
Estratificacin de riesgo.
Estrategia conservadora o invasiva temprana.

IAM sin elevacin del segmento ST :

Tratamiento antiplaquetario, anti-isqumico y
analgsico y anticoagulante
Siempre estrategia invasiva temprana.
 SCA sin elevacin ST

Estratificacin de riesgo

Angina inestable alto riesgo

Bajo riesgo IAM sin elevacin del ST

Estrategia Estrategia invasiva

conservador inicial angina persistente o
inestabilidad
hemodinmica o elctrica?
Ecocardiogram
a No Si
FE < 40% FE > 40%
Coronariograf (+) Cateterismo
Cateterismo
a P de E temprano
urgente
(-) ( 72 horas )

Egreso
 REPERFUSIN CORONARIA

Estrategia ms importante

Tiempo dependiente

Fibrinolisis farmacolgica :
Estreptoquinasa, Alteplasa,
Reteplase, Tenecteplase.
Tiempo puerta-
medicamento : 30 minutos

Angioplastia primaria :
Tiempo puerta-cateterismo
: 90 minutos.
 SCA con elevacin del ST

Manejo inicial
Monitoreo continuo
Morfina, Oxigeno, Nitroglicerina y ASA
ESTRATEGIA DE REPERFUSION

Fibrinolisis en: Angioplastia Primaria en:

Presentacin temprana < 3 h. Presentacin tardia
No disponibilidad de Disponibilidad de
hemodinamia hemodinamia
Retraso en cateterismo mayor Procedimiento en < 90 min
de 90 min Contraindicaciones para
No contraindicacin trombolisis
ICC, KK > III
Diagnstico dudoso de
Criterios de reperfusin? IAM
No
Si
Angioplastia de rescate
Contina tratamiento
Estratificacin de riesgo
Coronariografia programada