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Traitement chirurgical des rcidives

variqueuses et place des


thrapeutiques endoveineuses

Hassen BEN EL KADI


Hpital Prive de lOuest Parisien
Trappes
Gnralits

Prvalence leve
A 5 ans, entre 20 et 50% pour la chirurgie (tudes
prospectives, monocentriques)
20% des interventions pour varices
Prise en charge complexe:
identifier la source (souvent X) et les mcanismes de rcidives
Traitement peu codifi
Cout socio conomique lev
Sources de reflux: tude REVAS

Jonction Sapheno Fmorale


Perforantes jambire
Perforantes de cuisse
Jonction saphenopoplite
Pelvienne
Non identifie
Perforante poplite
Veines jumelles
Cartographie properatoire

Source du reflux
Jonction SF ou SP (neojonction ou non)
Perforantes
Voies de connections
Tronc saphne rsiduel
Collatrales
Perforantes de r entre
Principes du traitement

Dpend du mcanisme et des sites de rcidives


Intrt fondamental dun bilan echodoppler dtaill
Radical en un temps ou squentiel (fonction de lextension et
des moyens thrapeutiques choisis)
Encadr par une thromboprophylaxie systmatique et une
contention 3 semaines
Moyens thrapeutiques

1. traitement des rcidives a laine et a la fosse poplite


Chirurgie
Sclerotherapie
Embolisation veines pelviennes
2. traitement des perforantes
Chirurgie
Sclrotherapie
3. traitement des troncs saphnes
Chirurgie
Sclrotherapie
Techniques endoveineuses?
1. Recidives a laine et a la FP

Sources de reflux frquente : JSF et JSP (47 et 25%


des cas tude REVAS)
Etiopathogenie
Rsection incomplte
Neovascularisation
Erreur tactiques (veines pelviennes)
1. 1. Chirurgie
Indication : plus de 3 mm de diamtre
Technique
ALR ou AG, ambulatoire
Incision transversale au dessus du pli de laine ou centre
sur la NJP pralablement repre
Abord latral de la veine, a distance des ganglions
Eviter de dissquer le cavernome
Ligature au ras de la veine (barrire prothtique?)
Complications : lymphatiques (aine), infectieuses,
plaies veineuses, traumatismes neurologiques
(poplite), favorise la neovascularisation?
Rsultats : rcidive a 5 ans entre 5% et 45%
1.2. Sclerotherapie

Ponction veineuse sous guidage chographique


Injection produit sclrosant (aiguille ou micro cathter )
Intrt : anesthsie locale, veines lymphoganglionnaires,
creux poplit++
Complications rares: injection intra artrielle, malaise vagal,
thrombose veineuse profondes, allergie.
Rsultats : 3% rcidive a laine, 0% fosse poplite a 3 ans
(COMPASS)
1.3.Embolisation veines pelviennes

Cathtrisme slectif veines pelviennes


Embolisation par coils, le plus distal possible
Traitement complmentaire par agent sclrosant si ncessaire

Complications: hyperthermie, douleurs


Rsultats ?
2.Traitement des perforantes
Chirurgie
Indications: gros diamtre (3mm), courtes, en
complment dune reprise de la crosse
Ligatures par micro incisions (reprage
EchoDoppler)
Sclerothrapie
Indications: tortueuses, longues, petits diamtre
Sclrose a la mousse sous guidage echographique
3. Rcidive des troncs saphnes
Mthodes actuelles
Chirurgie (stripping ou phlebectomies)
Sclrothrapie

Problmatique
Accs (connexions avec rseau profond?)
Tortuosits, fragilit
Possibilits de cathtrisme (fibroses, ATCD sclrose..)

Indications
Chirurgie (+invasive) :; troncs longs et larges, neocrosse associe,
phlebectomies extensives
Sclrose (durabilit?): troncs irrguliers, fragiles, perforantes
incontinentes associe
Sclrose tronc saphne
Place des traitements
endoveineux
Techniques

Radiofrquence (ClosureFast)
Laser endoveineux
Vapeur deau (Steam Vein Stenosis)
Gnralits
Multiples tudes avec suivi consquents
Non infriorit vs chirurgie
Amlioration significative qualit de vie et grade clinique
(pas prouve)
Standardisation des techniques=amlioration des
rsultats
Profil scuritaire satisfaisant : peu de complications
Evaluation HAS: RF et LEV
Indications reconnues a ltranger:
AVF, NICE, ESVS: 1ere intention vs Chirurgie
Indications dans les rcidives?
Procdure commune

Environnement hospitalier
Sous AL ++ ou ALR (phlebectomies associes)
Guidage chographique
Ponction de la veine , monte du KT, positionnement 2 cm
avant la jonction SF ou SP
Tumescence (AL+ serum ou srum seul)
Exsanguination (Trendelenburg)
Contrle Doppler : efficacit du ttt et permabilit de la VF/VP
1. Radiofrquence ClosureFAST

Thermoablation segmentaire de la GVS ( cycles 120 degrs


pendant 20 s)
Autorisation HAS 2013: GVS
Indications: GVS, rectiligne, +10mm de profondeur, diamtre
inf. a 11 mm
Contre indications: superficielle, 1/3inf de jambe, PVS, veines
tortueuses
Avantages: reprise rapide activit, peu deffets secondaires
(hmatomes, paresthsies)
BJS 2015 (prospective): 295 GVS, Tx occlusion a 5 ans de 92%
ClosureFast
2.Laser endoveineux

Thermo occlusion par la chaleur (thrombose veineuse et


destruction de la paroi)
Autorisation HAS 2016 GVS et PVS (acte non encore valoris)
Evolution matriel: Fibre radiale, LO 1470 nm
Paramtres de chauffe modifiables, tir pendant retrait continu
Indications: GVS et PVS, diamtre 20mm, profondeur 5mm
(veine sus fasciale, S antrieure, perforantes?)
BJS 2014 (randomise): GVS, taux occlusion a 5 ans 85%(C),
77%(L) et 23% (sclrose)
LEV
3. Steam Vein Stenosis (vapeur deau)
Thermo occlusion par vapeur deau (120 degrs), chaleur
homogne
Pas value par HAS
Cathter 16G (1,2mm), flexible
5 pulses a la jonction, puis 2 pulses/cm
Retrait squentiel
Indications: 4-13 mm, profondeur 5mm
Avantages: KT souple, maniable (tortuosits), peu douloureux
BJS 2014 (randomise SVS vs LEV):a 1 an, taux occlusion 92 vs
96%, moins deffets secondaires
Etude en cours sur les collatrales
SVS
Publications ? : LEV uniquement
JVS 2009, rtrospective, comparaison LEV et chirurgie
Critres exclusion: tortuosits svres, thrombus, -4mm de
diamtre (faisabilit LEV 30%)
6 mois: rcurrence 19% vs 29%
Plus de paresthsies, infections dans le groupe chirurgie
Dure hospitalisation, retour activit plus courte LEV
Nombreux biais mais faisabilit de la technique
Phlebology 2010: tude de faisabilit sur PVS (26 vs 14)
Succs technique 94%
Moins de complications neurologiques
Intrt dans les rcidives de varices
Indications limites: rcidive troncs saphnes
Faut il traiter la neojonction? Simultanment? Association aux autres techniques?
Avantages vs chirurgie:
Accs facile par ponction, cathtrisme sur guide, anesthsie locale
Retour plus rapide a lactivit, amlioration qualit de vie (?)
Diminuerait le taux de complications neurologiques (PVS)
Avantages vs sclrothrapie
Permet de traiter des troncs plus larges et plus long
Durabilit a long terme
Quelle technique?
RF: Si profond, calibre regulier et exsanguination facile
LEV: Si calibre large , plus superficiel, sus fascial, exsanguination difficile
SVS: tortuosits, petit calibre?
Conclusions
Faisabilit certaine sur les rcidives des troncs
saphnes
Place probable a cot de la chirurgie (plus
invasive) et de la sclrotherapie (moins durable?)
Mais indications limits: Veines souvent
tortueuses, superficielles, difficiles catheteriser
Steam vein Stenosis: est ce le complment idal?
Perspectives: en association aux autres
techniques