Es un documento tcnico que recoge en forma ordenada y circunstanciada

la enfermedad actual y los antecedentes mrbidos de un paciente. Contiene

datos subjetivos relatados por el enfermo, recogidos e interpretados por el
mdico, y datos objetivos derivados de la exploracin fsica, del laboratorio y
de la exploracin instrumental; adems, el diagnstico formulado y sus
fundamentos, el tratamiento prescrito y la evolucin de su enfermedad
actual.

Goic Alejandro, Chamorro Gastn,

Reyes Humberto. Semiologa Mdica .
3 ed. Santiago, Chile. Editorial
Mediterrneo Ltda. 2010. pg. 561
 Documento
mdico

Documento Documento
Humano cientfico

HC
Documento Documento
econmico legal

Argente A. Horacio, lvarez E. Marcelo. Semiologa Mdica Fisiopatologa , Semiotecnia y propedutica. Enseanza Aprendizaje Basada en la persona. 2 ed.
Buenos Aires. Editorial Mdica Panamericana . 2013. pg. 47, 48
 Es
irreemplaz
Su prctica
able
es
obligatoria

Es privada
y
pertenece
al paciente

Guzmn Fernando, Arias Carlos. La historia clnica: elemento

fundamental del acto mdico. Rev Colomb Cir. 2012;27:15-24 HC
 Servir como instrumento para planificar la atencin al paciente y contribuir para
que sta sea continuada.

Proporcionar un medio de comunicacin entre el mdico y otro personal de salud

P que contribuya a la atencin del paciente.
R
O Proporcionar evidencia documentada sobre el curso de la enfermedad y
P tratamiento del paciente

S Servir como base para el estudio y evaluacin de la calidad de la atencin prestada

I al paciente.
T
O
Proporcionar informacin para usos de investigacin y docencia

H Contribuir al sistema de informacin, proporcionando datos para la programacin,

C control y evaluacin de actividades de salud a nivel local, de rea, regional y
nacional.

Ayudar a proteger los intereses legales del paciente, del hospital y del cuerpo
mdico.