Factores analticos

Interferencias en la medicin de drogas de abuso en orina

Fernando Izquierdo
Comisin de interferencias y efectos de los medicamentos
Comisin de monitorizacin de frmacos y toxicologa clnica
Tarragona, 7 de mayo de 2012
X Jornadas del comit cientfico
SEQC
Anlisis de drogas de abuso
Despistaje
Fcil de realizar
Bajo costo
Descartar falsos positivos
Fcil automatizacin
Demanda elevada
Confirmacin
Principio fsico qumico diferente
Coste generalmente elevado
Difcil automatizacin
Deteccin de drogas y metabolitos
Depistaje / Cribado
Por consenso solamente proporciona un
resultado analtico preliminar, que
generalmente se traduce en resultado positivo
o negativo
Mtodos ms habituales:
Inmunoanlisis
POCT / PLAP
Cromatografa en capa fina (escaso)
HPLC (escaso)
RIA (desuso)
Inmunoanlisis

Es la tcnica ms utilizada en los

laboratorios clnicos
POCT (Point Of Care Test)
EMIT (Enzime Multiplied Immuno Test)
ELISA (Enzime Linked Immuno Sorbent Assay)
FPIA (Fluorescence Polarization Immuno Assay)
CEDIA (Clonor Enzime Donor Immuno Assay)
KIMS (Kinetic Interaction of Microparticles Assay)
Lmites de decisin para cribado
Dependiente de administracin sanitaria, a lo largo del
tiempo, salvo excepciones (opiceos) han ido
disminuyendo los lmites de decisin, que
paralelamente han hecho aumentar la tasa de
resultados positivos, con el consiguiente riesgo de
obtener un resultado falso positivo.

Valor de corte Deteccin Falso positivo

Posteriormente se darn datos comparativos entre

distintas administraciones, que suelen tener en cuenta
determinadas caractersticas poblacionales y/o
culturales.
Limitaciones del cribado
Tipo de inmunoanlisis
Droga utilizada para calibracin
Anlisis cualitativo vs semicuantitativo
Reactividad cruzada de distintos ismeros /
distintas variantes de las drogas
Especificidad del anticuerpo
Interferencias
Efecto gancho
Metabolismo droga
Interferencias endgenas
Interferencias endgenas

Se producen cuando la medicin del analito es

afectada por los constituyentes desarrollados u
originados dentro del organismo, o causada por
factores internos.
Aunque puede verse afectada por factores
preanalticos como son la incorrecta toma y
conservacin del espcimen, estos no se
contemplan en este apartado.
Mecanismo de produccin de la
interferencia
Afectacin del inmunoanlisis
Especificidad de los anticuerpos
Reaccin antgeno anticuerpo
Seal de la reaccin
Metabolitos endgenos
Interferencia espectral
Enmascaramiento
Modificacin de las condiciones de la reaccin
Elementos formes
Afectacin del inmunoanlisis
Los anticuerpos utilizados pueden tener diferentes
especificidades con distintas formas moleculares o
con diferentes metabolitos con respecto a la droga
ingerida.
En una matriz compleja como la orina, donde pueden
estar presentes muchas molculas de distinto origen,
farmacolgico, alimentario, fisiolgico, ambiental, etc.
que pueden interactuar con el anticuerpo.
Presencia de anticuerpos contra los componentes de
los reactivos (pe anticuerpos murinos).
Tipo de seal utilizada por la reaccin y artefactos
producidos por compuestos endgenos de tipo
absortivo, fluorescente o luminiscente.
Metabolitos endgenos

Interferencia espectral
Dispersin luminosa por micropartculas en
suspensin
Interferentes endgenos (bilirrubina, lpidos,
hemoglobina, paraprotenas): color, turbidez
Sustratos y metabolitos
Glucosuria
Proteinuria
Bilirrubina/urobilingeno
LDH/acidosis lctica
Elementos formes

Celularidad
Hemates
Leucocitos

Cristaluria masiva
pH extremos (afectan tanto a condiciones
reaccin como metabolismo de drogas)
pH cidos
pH alcalinos

Bacteriuria/infeccin urinaria por hongos

Efectos descritos de Interferentes
endgenos
pH Creatinina Glucosa Hemoglobina Albmina Bilirrubina Otros

Metadona Positiva Positiva Positiva Positiva Negativa Acetona

(Positiva)

Cannabis Positiva Positiva Positiva

dbil
Anfetamina pH>7 Estriol
Aumento (Positiva)

Fenciclidina pH<3.5
(falso
negativo)
Opiceos pH alcalino Oxalato
(Negativo) (Negativo)

Barbituratos Negativa Positiva

Alcohol Positiva Contaminacin

bacteriana
(positiva)
Acciones para prevenir Interferentes
endgenos

Mantener la calidad de la fase preanaltica

Centrifugacin de los especmenes de orina (a
veces no disponible en dispositivos POCT, que
podemos encontrar en consultas, controles por
sorpresa en empresa, trfico, etc)
Informacin de la fisiologa del paciente
Chequeo de pruebas complementarias
Interferencias
Exgenas
Interferente exgeno

Segn Clinical Laboratory Standards institute

(CLSI):
Sustancia que se origina fuera del organismo,
en el perodo de conservacin del espcimen
o por contaminacin del mismo, que genera
interferencias en el anlisis de otra sustancia.
Causas principales

Incremento del arsenal teraputico

Polimedicacin
Pirmide poblacional estudiada
Hbitos sociales
Medios de comunicacin
Interferencias exgenas

Terapia farmacolgica
Consumo alimentario humano
Alimentos y relacionados
Ingesta de lquidos

Efecto matriz
Procedimiento del anlisis
Sobre el mtodo de anlisis

Procedimientos clnicos extralaboratorio

Terapia farmacolgica
Anfetaminas

Es un grupo farmacolgico
sobre el que hay descritas
en la bibliografa una amplia
variedad de interferencias
anfetamina
farmacolgicas.
La estructura qumica es
bastante comn a
molculas orgnicas y otros
derivados farmacolgicos.

efedrina
Anfetaminas

La causa ms comn de la interferencia es la presencia,

bien del frmaco o de un metabolito del mismo
estructuralmente relacionado con la anfetamina,
estructura a la cual el anticuerpo de la droga lo
reconoce producindose una reactividad cruzada
variable dependiente del grado de analoga.
El grado de interferencia puede ser variable y depende
del mtodo de anlisis, aunque todos ellos pueden
mostrar reactividad cruzada.
Anfetaminas
(analoga estructural)
Efedrina Famprofazona
Pseudoefedrina Ritodrine
Fenilpropanolamina Mebeverina
Isometepteno Prenilamina
Beta fenetilamina Labetalol
Heptaminol Ranitidina
Metilfenidato Trimetobenzamida
Clobenzorex
Anfetaminas

Otros frmacos no relacionados

estructuralmente con las anfetaminas y
que han sido descritos como
interferentes positivos son los citados a
continuacin:
Anfetaminas
Benzatina (EMIT) Amantadine (FPIA)
Clorpromazina (EMIT) Doxepina (FPIA)
Tioridacina (EMIT) Bupropion (EMIT, CEDIA)
Pipotiacina (EMIT) Clortermina (CCF)
Fluspirilene (EMIT) Fentemina (CCF)
Prometacina (EMIT) Buflomedil (EMIT)
Peracina (FPIA) Cloroquina (CEDIA)
Trazodona (POCT, EMIT, Selegeline (RIA)
KIMS)
Desipramine (FPIA)
Barbituratos

Escasa interferencia descrita, solamente

relacionada con falsos positivos, por:
AINES
Fenoprofeno (FPIA)
Ibuprofeno (FPIA)

Naproxeno (FPIA)

Fenitona
Benzodiacepinas
Grupo heterogneo, se encuentran diferencias
metablicas muy importantes con repercusin por
distinta reactividad cruzada.
Falso positivo
AINES
Ibuprofeno (FPIA)
Fenoprofeno (FPIA)
Tolmetin (FPIA)
Flurbiprofeno (FPIA)
Indometacina (FPIA)
Ketoprofeno (FPIA)
Oxaprozina (FPIA, EMIT, CEDIA)
Nefopam (EMIT)
Benzodiacepinas

Falso negativo
Distinta reactividad benzodiacepinas
Las nuevas benzodiacepinas de accin corta,
como flunitrazepam poseen reactividad cruzada
bastante baja comparada con oxazepam, que
generalmente es usado para calibracin.
Distinta reactividad de frmaco libre y conjugado
Algunos fabricantes recomiendan hidrlisis del
espcimen de orina con -glucuronidasa para
liberar a la droga del conjugado, antes de realizar
la determinacin.
Cannabinoides
Verdadero positivo
Dronabinol (Marindol)
Frmaco utilizado para tratar el dolor, nuseas y
vmitos en quimioterapia, y para tratar prdida de
apetito y prdida de peso en pacientes con VIH.
El principio activo del frmaco es delta-9-Tetra Hidro
Cannabinol (9-THC), por lo que evidentemente
inducir un resultado positivo en test de drogas de
abuso.
Tiene inters este frmaco puesto que en caso de en
torno no clnico (prueba de drogas en entorno laboral,
control de trfico, aspecto judiciales) puede llevar a
conflictividad.
Cannabinoides
Falso positivo
AINES
Ibuprofeno (EMIT)
Naproxeno (EMIT)
Fenoprofeno (EMIT)
cido niflmico (KIMS)
Gemfibrozilo (POCT)
Efavirenz (CEDIA, POCT, ELISA)
Inhibidores de la bomba de protones
Lansoprazol
Ritodrine (GC-MS)
Cocana

Es un test bastante robusto y pocas

interferencias farmacolgicas descritas
As tenemos
Falso positivo
Fluconazol (GC/MS)
Falso negativo
Salicilatos (EMIT)
Fenciclidina (PCP)
Droga recreacional bastante utilizada en USA con
escasa presencia en Europa, aunque la prevalencia
de su uso est aumentando en fiestas rave
Falso positivo
Difenhidramina (FPIA, EMIT, HPLC)
Dextrometorfano (EMIT, HPLC)
Ketamina
Tramadol (EMIT)
Venlafaxina (FPIA, POCT)
Doxilamina (GC-MS)
Ibuprofeno (POCT)
Metamizol (POCT)
Falso negativo
Amoxapina
L.S.D. (dietil-amida del cido
lisrgico)

Es una de las drogas sobre la que ms

referencias de interferencias existe.
En distintos estudios la tasa de falsos
positivos oscila entre el 4 y el 10 % (esto
ltimo en pacientes psiquitricos)
Es posible que la analoga estructural entre la
droga y frmacos de prescripcin sea la
causante de los datos citados.
L.S.D. (dietil-amida del cido
lisrgico)
Falso positivo
Sertralina Procloperazina
Haloperidol Ambroxol
Trazodona Prilocana
Verapamilo Melperona
Clorpromazina Pripamperona
Fluoxetina Difenhidramina
Risperidona Atracurio
Doxepina Bupivacana
Labetalol Doxilamina
Tioridazina Lidocana
Amitriptilina Mepivacana
Buspirona Prometazina
Cefradina Ranitidina
Diltiazem Burpopion
Metoclopramida Fentanilo
Metadona
Falso positivo
Verapamilo (ELISA)
Doxilamina (EMIT)
Disopiramide (CEDIA)
Difenhidramina (EMIT)
Antidepresivos fenotiacnicos (KIMS)
Ciamemazina
levomepromazina
Alilemazina
Olanzapina
Zuclopentixol (observacin personal) (KIMS)
Quetiapina (KIMS)
Mazindol (CCF)
Fendimetrazina (CCF)
Opiceos
Falso positivo Quinolonas (FPIA, KIMS,
Analoga estructural EMIT, CEDIA)
Codena (antitusgenos) Levofloxacino
Pholcodine (EMIT) Ofloxacino
Oxicodona Perfloxacino
Hidrocodona Enoxacina
Gatifloxacina
Rifampicina (KIMS, POCT)
Lomefloxacina
Rifampin (KIMS, POCT)
Moxifloxacina
Perazina (FPIA)
Moxifloxacina
Doxilamina (EMIT) Ciprofloxacina
Norfloxacina
Problemas relacionados con
frmacos
Estudio con frmaco inalterado vs
metabolitos
Polimedicacin
Segmento de poblacin a estudio
Patologa concomitante
Repercusiones legales
Consumo alimentario humano
La agrupacin que vamos a
hacer es la siguiente:
Alimentos y
relacionados
Ingesta no declarada
de frmacos
Ingesta de lquidos
Alimentos y relacionados

Ma Huang
Semillas de amapola
Productos derivados del camo
Infusiones de hierbas
Bebidas derivadas de hojas de coca
Ciclamato
Ma-Huang
Con el nombre de Ma Huang se
conoce a una planta herbcea
(Ephedra sinica), de distribucin
variable, y consumida desde hace
mucho tiempo en forma de t, por
sus efectos estimulantes.
Se ha utilizado por otras culturas
para tratar diversas enfermedades,
como asma bronquial, dolor
articular, gripe, resfriados y primera
etapa de la sfilis.
Contiene varios alcaloides,
principalmente efedrina y pseudo
efedrina.
 Ma-Huang
Se ha descrito interferencia de
la misma en inmunoanlisis de
anfetaminas, justificado por su
composicin de efedrinas y
pseudoefedrinas.
Se han producido algunos
eventos adversos a causa de la
ingesta de estos productos
Actualmente no se permite en
USA la comercializacin de
suplementos dietticos que
contengan efedrina
Semillas de Amapola (Poppy seeds)

Las semillas de Amapola del

genero papaver sp son
ingredientes de la cocina de
diversas culturas, tambin
utilizada en la fabricacin de
varios aperitivos, a los cuales
aporta sabor y textura
Dado que estas semillas
contienen trazas de morfina y
codena
Semillas de amapola (poppy seeds)
Se han comprobado en
diversos estudios que la
ingesta de este tipo de
alimentos es suficiente para
determinar resultado positivo
en anlisis de opiceos
cuando se utiliza el valor de
corte de 300 ng/mL, por lo
que la Food and Drug
Administration (FDA)
americana ha elevado el
valor de corte para esa
tcnica hasta los 2000 ng/mL
con objeto de disminuir la
tasa de falsos positivos
desde 7,1% hasta 2,1%.
Productos derivados del camo
Existe una amplia
variedad de productos
alimenticios derivados
del camo (cannabis
sativa)
Productos derivados del camo
Dado que contienen pequeas cantidades de
derivados cannabinoides son susceptibles en
determinadas situaciones de inducir un
resultado falso positivo en anlisis de
cannabinoides en orina, aunque existe
bastante discrepancia al respecto.
Actualmente la legislacin americana no
permite trazas de THC en productos
alimentarios autorizados en USA con
derivados del camo.
Productos derivados del camo
No solamente han sido
utilizados para intentar
enmascarar consumo de
cannabis, y resultado
positivo en orina sino
que hasta en anlisis de
cabello se ha
argumentado su uso
como causa de
resultado positivo
Infusiones de hierbas
Golden-Seal Tea, una
infusin preparada a
partir de la raiz de
hidrastis canadensis has
sido descrita como
causa de interferencia
por oscurecimiento de la
orina, e interferencia
espectral, aunque existe
bastante controversia al
respecto.
Bebidas derivadas de hojas de coca

Hay una amplia

variedad de infusiones,
cervezas y licores, cuyo
elemento comun es la
hoja de coca
(erythroxylum coca)
Su consumo obviamente
induce resultado positivo
en anlisis de
metabolitos de cocana,
ya que 1 g de hojas de
la planta contiene 5 mg
de cocana
Ciclamatos

Se ha relacionado consumo
elevado del edulcorante con
resultado positivo en la prueba de
anfetaminas, por mtodo FPIA,
parece ser debida a analoga
estructural ya que tras la
metabolizacin del edulcorante,
una parte (hasta el 7,5%) se
convierte a ciclohexilamina, con
analoga estructural con las
anfetaminas.
Ingesta no declarada de frmacos

Preparados multivitamnicos
Productos no registrados
Frmacos subrepticios en animales
Adulteracin de drogas
Preparados multivitamnicos de
origen incierto
Se ha citado el caso de productos
farmacolgicos preparados al margen de
control oficial, que adems de los
componentes registrados (vitaminas)
contenan otros no declarados
(benzodiacepinas) que originaron
resultado positivo en control de drogas
de abuso.
Productos no registrados

Se ha citado causa de resultados positivos en

anlisis de drogas por utilizacin de determinados
frmacos milagro, fabricados en otro pas, como
cura de una determinada patologa, en cuya
composicin se encuentran drogas no registradas
en la misma, y que han originado turismo sanitario
hacia el pas productor para obtener y consumir
ese frmaco, causa de resultado positivos en el
pas de origen del paciente.
Frmacos subrepticios en animales

En determinados casos de mercados poco

regulados la adicin de frmacos al ganado
para inducir rpida ganancia de peso en las
etapas finales pre-comercializacin puede
provocar resultado positivo para ciertos
agentes, entre los que se encuentran
opiceos y esteroides anablicos, cuando se
ingieren productos provenientes de esos
animales.
Es conocido el reciente caso de un presunto
doping deportivo que se ha justificado por
este tipo de situacin.
Ingesta de lquidos
Aunque tratada previamente como mecanismo de adulteracin de
muestras, incluye aspectos no voluntarios, o con no
intencionalidad de modificar el resultado del anlisis de drogas
de abuso. Comprende las siguientes:

Ingesta de agua
Agentes diurticos
Agua tnica
Ingesta de agua
La elevada ingesta de agua induce una disminucin en
la concentracin de las drogas y/o sus metabolitos en
orina.
Las causas no voluntarias ms frecuentes son
Potomana
Control por sorpresa en entorno laboral
Puede tener consecuencias fisiolgicas muy graves para
el paciente habindose registrados casos de
desenlace fatal, caracterizado por hiponatremia,
edema pulmonar y edema cerebral
Agentes diurticos
Comprende una serie de agentes de tipo
farmacolgico o de otro origen, con efecto
diurtico, que tienen como objeto favorecer la
eliminacin de sustancias del organismo por
su efecto osmtico, con cuya accin
promueven la eliminacin aumentada de
droga o sus metabolitos del organismo.
Se pueden consultar los que estn incluidos
en la lista de medicaciones prohibidas por el
comit olmpico internacional (COI)
Agua tnica
El agua tnica es una bebida recreativa, con origen medicinal
para prevenir la malaria en pases tropicales (utilizada por
el ejrcito ingls en la India), al aadir al agua carbonatada
el medicamento quinina, obtenindose un producto
medicinal con propiedades analgsicas, antipirticas y
antimalaria.
En entorno de drogas de abuso la quinina puede ser utilizada
como adyuvante de uso de otras drogas, siendo utilizada
para cortarla, bajando su pureza y aumentando el peso
total, por lo que la presencia de quinina en un espcimen
puede ser marcador indirecto de consumo de drogas.
Se ha descrito en un estudio que el consumo de agua tnica
puede inducir la presencia en orina de quinina en cantidad
suficiente para hacer sospechar el consumo de otras
drogas, con implicacin legal importante.
Efecto matriz

Sobre el procedimiento de anlisis

Interferencias sobre el mtodo de
anlisis
Procedimientos clnicos extralaboratorio
Procedimiento de anlisis
Exceso de anticuerpo
Se ha realizado estudio probando el posible
efecto prozona sobre test de drogas de abuso
adicionando exceso de anticuerpo a reactivo
en tcnica EMIT observndose la aparicin de
falsos negativos en cocana.
Exceso de droga
Se ha descrito la presencia de falso negativo en
tcnicas POCT, debido a exceso de droga en
el espcimen, que es corregido por dilucin
del mismo.
Interferencias sobre el mtodo de
anlisis
Son varias las causa que afectan al proceso de anlisis
invalidndolo, o afectando de forma irreversible. Entre
ellos tenemos a los siguientes:
Interferencias en absorbancia
AINES (Tolmetin)
cido mefenmico
Ciprofloxacino
Interferencias en fluorescencia
Riboflavina (Vit B2)
Interferencias por captacin de droga
Membranas de filtracin de orinas
Utilizacin de contenedores plsticos
Interferencias en absorbancia

Afecta a mtodo EMIT a causa de que

interfiere espectralmente, generndose
en la cubeta de reaccin altas
absorbancias debidas al frmaco que
invalida las lecturas a 340 nm, no
pudindose obtener resultados por esa
tcnica, y que no afecta a otros mtodos
como FPIA o confirmatorios )GC-MS).
Interferencias en fluorescencia

En casos de teraputica antimigraosa

con riboflavina (Vit B2) , el anlisis de
drogas de abuso por mtodo FPIA ha
originado que la propia vitamina, con
caractersticas fluorescentes, induzca
una alta fluorescencia inicial que
compite con el conjunto del anticuerpo
ligado a la fluorescena, que marca la
seal de reaccin, invalidando el test.
Interferencias por captacin de
droga
Afecta principalmente al mtodo de cannabinoides, y la causa es la
fijacin de la droga por distintos materiales
Membranas de filtracin de orinas
La utilizacin de membranas de nylon y polisulfonas para filtrar
orinas ha sido descrita como causa de retencin de la droga en
la misma, produciendo interferencia negativa.
Contenedores plsticos
El uso de contenedores plsticos ha sido causa de interferencia
en el anlisis de cannabinoides por adherencia de la droga a las
paredes del contenedor, con la caracterstica de que puede
afectar tanto al espcimen, como a calibradores y controles, con
lo que el grado de afectacin de la tcnica puede ser variable, y
de distinto signo.
Asimismo parece que hay relacin con la temperatura, siendo
mayor a 4C que a 25C, causado por la disminucin de la
solubilidad del THC con la temperatura.
Procedimientos clnicos
extralaboratorio
Otros procedimientos clnicos pueden
tener influencia en el anlisis de drogas
de abuso. Entre los descritos tenemos a
los siguientes:
Utilizacin de contrastes oftalmolgicos
con fluorescena.
Anestesia tpica TAC (con tetracana
adrenalina y cocana)
Contrastes oftalmolgicos con
fluorescena
El uso de contrastes con fluorescena para
examen de fondo de ojo es un procedimiento
de uso habitual en clnica.
El metabolismo de la fluorescena es
principalmente renal, por lo que si se recoge
orina despus de un procedimiento de este
tipo, la fluorescena presente en el espcimen
puede interferir en anlisis de drogas de
abuso si se realiza por mtodo FPIA,
interferencia que no se produce en otros
inmunoanlisis no fluorescentes.
Anestesia tpica TAC

El uso de anestesia tpica con tetracana,

adrenalina y cocana es un procedimiento
utilizado en ciruga menor para realizar
anestesia local, pudiendo pasar parte de la
cocana a sangre y posteriormente a orina, y
ha sido descrita la interferencia de este tipo de
anestesia en anlisis de drogas de abuso,
obtenindose resultados positivos hasta 48
horas despus de la anestesia.
Resumen

Hacer encuesta farmacolgica.

Verificar caractersticas preanalticas del
espcimen.
Hacer encuesta alimentaria.
Preguntar procedimientos clnicos que
haya seguido el paciente.
Realizar comprobaciones por otros
inmunoanisis.
Muchas gracias por su
atencin