Reconocimiento

del
Paciente Grave Dr. Christian Scheu
Goncalves
Unidad de Paciente Critico
Peditrico
Pontificia Universidad
Catlica de Chile
 Objetivos
Al final de esta clase los participantes
debern ser capaces de
Efectuar evaluacin cardiopulmonar rpida
Reconocer los signos de dificultad
respiratoria, falla respiratoria y shock
Identificar un paciente grave
 Introduccin
La gran pregunta siempre es como identificar al
paciente que va a evolucionar mal
Las cosas no siempre son tan fciles
Politraumatizado
Meningococcemia
Problema ms importante
Pacientes de Servicio de Urgencia
Sala de hospitalizacin general
Consulta privada
 Generalidades 1
Importancia de reconocimiento precoz
Capacidad de iniciar manejo precoz
Evitar progresin de la enfermedad
Evitar consecuencias graves: Paro
cardiorrespiratorio
Muchas etiologas pueden conducir a falla
respiratoria o shock
 Muchas
etiologas

Falla Respiratoria Shock

Falla Cardiopulmonar

Paro Cardiopulmonar
 Paro Cardiorrespiratorio

En el nio CASI NUNCA es episodio

sbito.

Resultado del deterioro respiratorio y

circulatorio progresivo.
 Generalidades 2
Pacientes peditricos
Causas de consulta muy variadas
Primeros aos de vida
Fiebre de causa infecciosa
Primeros 2 a 3 aos de vida: 6 a 10 cuadros
infecciosos por ao
 Paciente febril y cuadro grave
Riesgo de enfermedad grave bacteriana
esta relacionado con la edad
Meningitis, ITU, bacteremia, neumona
Prevalencia descrita < 3 meses
Enfermedad grave bacteriana: 5-9%
Bacteremia oculta: 3-4%
Organismo: estreptococo grupo B y E. coli
Paciente febril y cuadro grave 2

Pacientes entre 3 y 36 meses

Bacteremia oculta con fiebre sin foco: 3-
5%
Estreptococo neumoniae y Neisseria
meningitidis
Factores que aumentan el riesgo de
bacteremia en pacientes sin foco
Fiebre > 39C y > 15.000 leucocitos
Riesgo de bacteremia: 8-15%
 Cmo identificamos al paciente
grave?
No siempre los pacientes tienen patologa
clsica
Politraumatismo, meningitis, crisis obstructiva,
ciruga compleja, etc.
Mayora de los pacientes, en especial febriles,
son difciles de identificar
Identificacin es esencial
Prioridades de manejo inicial y especfico
Necesidad de hospitalizacin
 Identificacin general del paciente
grave
Evaluacin cardiopulmonar rpida
Lapso de 30 segundo a 1 minuto
Determinar si condicin amenaza la vida
Si: Prioridades de manejo y soporte inicial
No: Evaluacin ms completa e historia clnica
Pacientes febriles se han descrito criterios para
identificar riesgo
Criterios de Rochester
Criterios de McCarthy
 Criterios de Rochester: Criterios de
bajo riesgo

Valor predictivo negativo

98,9% infecciones bacterianas graves
95,5% bacteremia
 Criterios de McCarthy, 1982

< 10: bajo riesgo; 11-15: moderado; > 16: alto riesgo
Sensibilidad 77%-Especificidad 88%
Al combinarse con historia y examen fsico: 92%
 En resumen
La evaluacin se inicia por un examen
fsico que evale su condicin inicial
Medidas de apoyo y manejo inicial
Luego se realiza evaluacin ms completa
Historia y causa que motiva consulta
Prioridades de manejo y tratamiento
 Enfrentamiento
Resulta muy til utilizar la aproximacin
sugerida por el curso de Reanimacin
Peditrica avanzada (PALS) para obtener
de forma rpida y sistemtica la
informacin necesaria para evaluar a un
paciente potencialmente grave.
 Impresin inicial
Es una rpida mirada de aspectos clave del
paciente, que toma pocos segundos y sin
siquiera examinarlo todava.
Busca identificar problemas graves que
amenacen la vida del paciente en forma
inminente.
Tres aspectos centrales:
Apariencia-conciencia
Respiracin
Color
 Apariencia-Conciencia
Evala nivel de conciencia aparente del
paciente:
Alerta
Irritable
Somnoliento
Sin respuesta
 Respiracin
Mirar aspectos del patrn respiratorio del
paciente:
Aumento del trabajo respiratorio: taquipnea,
Polipnea.
Esfuerzo respiratorio disminuido o ausente:
Bradipnea o Hipopnea. Apnea.
Ruidos respiratorios audibles sin fonendo.
 Color
Valoracin visual de perfusin de la piel:
Cianosis
Piel reticulada
Palidez
Lesiones cutneas
 Luego de Impresin inicial:
Si el paciente no responde y no respira o
presenta respiracin tipo Gasping, se debe
actuar segn algoritmo PALS:
Pedir ayuda y activar equipo de respuesta de
emergencias (cdigo azul)
Chequear pulso
Iniciar RCP
Si no hay una condicin que amenace la
vida, se sigue con la evaluacin del paciente.
Evaluacin sistemtica

Evaluar
- Impresin inicial Identificar
- Evaluacin primaria
- Evaluacin secundaria

Intervenir
 Evaluacin sistemtica
Evaluar: puntos crticos del examen fsico
e historia para definir condicin del
paciente.
Identificar: tipo de problema y la
gravedad de este.
Intervenir: implementar las medidas
apropiadas para solucionar el problema.
 ABC
Va area (A) Ventilacin

Respiracin (B) Oxigenacin

Circulacin (C) Perfusin

 Situaciones que amenazan la
vida
Ausencia de pulso y/o mala perfusin
Dificultad respiratoria o hipopnea
Obstrucciones completas de la va area
Apnea
Bradicardia o hipotensin
Paciente inconsciente o que no responde
Hipotermia
Petequias
Politraumatizado
 Evaluacin sistemtica
Si en cualquier punto de la evaluacin se
pesquisa una condicin que amenace la
vida, se debe detener la evaluacin y
tomar las medidas adecuadas para el
caso (RCP, procedimiento invasivo)
Si no es as, se procede con una
evaluacin primaria.
 Evaluacin Primaria
Es una valoracin rpida de los aspectos
ms relevantes de la funcin respiratoria,
circulatoria y neurolgica del paciente, en
busca de encontrar problemas que
puedan condicionar riesgo mediato para el
paciente. E A

Evaluacin ABCDE D B

C
 Airway (va area):
Determinar la permeabilidad de la va
area y asegurarla si no es as.
Va area puede ser:
Permeable
Mantenible (con posicionamiento)
No mantenible intervenir la va
area para asegurarla.
 Breathing (respiracin):
Frecuencia y patrn: normal, taquipnea,
bradipnea, apnea, respiracin irregular.
Esfuerzo: normal, aumentado (aleteo
nasal, retraccin costal, quejido),
disminuido (respiracin superficial, llanto
dbil).
Movimiento torcico: normal, disminuido,
asimtrico, espiracin prolongada.
 Breathing (respiracin):
Sonidos: estridor, tos disfnica,
sibilancias, roncus, crpitos, auscultacin
asimtrica.
Oximetra de pulso.
 Alteraciones Primarias en la
Falla Respiratoria

Ventilacin
Va area
y
Respiracin
Oxigenacin

Circulacin

Perfusin
Evaluacin Respiratoria

VM = VT x FR

VM : volumen minuto
VT : volumen corriente
FR : frecuencia respiratoria
 Frecuencia Respiratoria en las
distintas edades

Edad Frecuencia (respiraciones

por minuto)
Lactantes < 1 ao 30-60
1 a 2 aos 25-35
Preescolares ( 2 a 5 aos) 25-30
Escolares 18-30
> 12 aos 15-20
Adolescentes y adultos 12-15

Modificado de Hazinski y Stack C. and Dobbs P.

 Circulacin:
Frecuencia y ritmo: normal, taquicardia,
bradicardia, irregular.
Pulsos: se evalan centrales y perifricos:
normales, dbiles o ausentes.
Llene capilar: normal (<2 seg), rpido, lento.
Color de la piel y temperatura: plida,
reticulada, ciantica, tibia, fra.
Presin arterial: normal, alta, baja.
 Alteraciones Primarias en el
Shock

Va area Ventilacin

y
Respiracin
Entrega de O2

Circulacin

Perfusin
Precarga

Volumen Frecuencia
Contractilidad
Eyectivo Cardiaca

Postcarga

RVS Gasto Cardaco

PRESION ARTERIAL
Gasto Cardaco = FC x VE

Incremento FC
Inadecuado Incremento RVS
Compensacin Posible incremento en VE
 Frecuencia Cardaca en las
distintas edades

Edad Frecuencia
(latidos por minuto)
Neonato a 3 meses 85-205
Lactantes hasta 6 meses 100-160
1 a 2 aos 100-150
2 a 10 aos 60-140
> 10 aos 60-100

Modificado de Hazinski, Stack C. and Dobbs P. y Libro

PALS American Heart Association
Palpacin de Pulsos Centrales y Distales
 Perfusin Cutnea
Temperatura de extremidades
Llene capilar
Color
Rosado
Marmreo
Plido
Azulado
 Llene Capilar
Llene capilar prolongado en un nio con shock cardiognico
Perfusin Renal
Perfusin Orgnica

Flujo Sanguneo Renal

VFG

DIURESIS
(1-2 ml/k/h)
Presin Arterial

Cul es una PA inadecuada?

Qu informacin entrega la
PA?
 Presiones normales en pacientes
peditricos
(percentiles 50 y 95 para presin sistlica y diastlica segn gnero)

Presion sistlica Presin diastlica

Edad Hombre Mujer Hombre Mujer
1 ao 85-103 86-104 37-56 40-58
2 aos 88-106 88-105 42-61 45-63
7 aos 97-115 96-113 57-76 57-75
10 aos 102-119 102-119 61-80 60-78
15 aos 113-131 110-127 64-83 65-83

Modificado de The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114; 555-576
Presin Arterial Normal (mmHg)
PA sistlica mnima (Pc 5)

0-1 mes : 60
<1 mes - 1 ao: 70
>1 ao : 70 + (2 x edad en aos)
>10 aos : 90
Interpretacin Presin Arterial

Normal compensado

Shock PA

Baja descompensado
 Shock Descompensado
Mecanismos compensatorios insuficientes
para mantener GC adecuado

Cada de presin arterial

Si no es corregido puede causar dao irreversible

 Disability (neurolgico):
Nivel de conciencia:
Alerta
Responde a la Voz
Responde al dolor (Pain)
Sin Respuesta (Unresponsive)
Respuesta pupilar: reactivas, miosis,
midriasis, anisocoria.
Dextro: normal, baja, alta.
 Exposicin:
Temperatura: normal, alta, baja.
Piel: lesiones cutneas (rash, prpura,
petequias), signos de trauma (sangrado,
deformidades, heridas).
Evaluacin sistemtica

Evaluar
- Impresin inicial Identificar
- Evaluacin primaria
- Evaluacin secundaria

Intervenir
 Evaluacin Secundaria
Signos y sntomas
Alergias
Medicamentos
Past medical History (antecedentes)
Last meal (ltima comida)
Eventos precipitantes
 Historia1
Momento de su realizacin es complejo
Gravedad al inicio de la evaluacin
Ideal mandar a segundo o tercer operador
Si no esta grave, en conjunto o al finalizar
evaluacin cardiopulmonar
Historia dirigida
Buscar al familiar ms adecuado
Se debe ser preciso y ordenado en lo que pregunta
 Qu se debe preguntar?
Sntomas y signos que motivaron la
consulta
Tiempo y tipo de inicio
Dificultad respiratoria, esfuerzo, tos, quejido,
aleteo nasal
Fiebre y cuanta
Diarrea, vmitos
CEG, movimientos anormales
 Qu se debe preguntar? 2
Medicamentos: tipo, dosis y horario
Antipirticos, antiespasmdicos y anticonvulsivantes
Alergias: alimentos o medicamentos
Enfermedades o condiciones preexistentes
Si existe un traslado
Condiciones del paciente previo al traslado: Buena
entrega del paciente
 Clasificacin del Estado Fisiolgico
Estable
Dificultad respiratoria
Falla respiratoria
Shock
Compensado
Descompensado

Falla cardiopulmonar
 Prioridades Teraputicas
PACIENTE ESTABLE

Completar estudio
Tratamientos especficos segn indicacin
Reevaluacin frecuente
Prioridades Teraputicas
Dificultad Respiratoria Falla Respiratoria
Con cuidador Separar
Posicin cmoda Control va area
O2 segn tolere O2 100%
Ayuno Asistir ventilacin
Oximetra pulso Ayuno
Monitor cardaco? Oximetra pulso
Monitor cardaco
Acceso vascular
 Prioridades Teraputicas
SHOCK
Va area y ventilacin adecuada + O2 100%
Establecer acceso vascular
Expansin de volumen
Control de oxigenacin, FC y diuresis
Considerar drogas vasoactivas
 Conclusiones
Identificacin del paciente grave no es compleja
Requiere pediatra entrenado
Evaluacin cardiopulmonar rpida
Prioridades del manejo
Existen criterios y escalas de probabilidad de
mala evolucin en paciente febril
Nada remplaza un buen examen fsico
Es esencial la asociacin:
Examen cardiopulmonar, historia de la enfermedad y
eventuales exmenes adicionales