Vescula y Vas Biliares

Mario Montalvo Burbano

M.D. FACS. FICS.
Servicio Ciruga General
Hospital Eugenio Espejo
Hospital Metropolitano
 Colelitiasis: Concepto
Chole: Bilis. Lithos: Piedra
Deposito de cristales o clculos de variada
conformacin en la vescula biliar.
Manifestaciones clnicas:
Cuadro doloroso abdominal.
Dispepsia.
Hallazgo incidental imagenolgico
 Datos historicos:
300 a.C. Momias chilenas, griegos,
persas.
Siglo XV. Vesalius: Ictericia e
inflamacin
Siglo XVIII: Composicin de la bilis.
Enfoque clnico: Disolucin.
Turpentine.
Siglo XIX: Eter, cloroformo, glicerina.
 CARL LANGENBUCH

CIRUJANO ALEMAN
EFECTUO EN 1882
LA PRIMERA
COLECISTECTOMIA
CONVENCIONAL.
 POPULARIZO LA TECNICA
QUIRURGICA DE LA
COLEDOCOTOMIA

EN 1885 IDEO LA FAMOSA

SONDA EN T QUE EN LA
ACTUALIDAD LLEVA EL
NOMBRE DE

SONDA DE KEHR

HANS KEHR
(1862 1916)
 PABLO MIRIZZI

EN 1931
INTRODUJO EL USO
DE LA COLANGIOGRAFIA
TRANSOPERATORIA.

CAROLI Y MALLET-GUY
EN 1952 IDEARON LA
COLANGIOMANOMETRIA

PABLO L. MIRIZZI
(1893 - 1964)
CORDOVA - ARGENTINA
 ENRICH MUHE

CIRUJANO ALEMAN
EFECTUO LA PRIMERA
COLECISTECTOMIA
VIDEOLAPAROSCOPICA
EL 12 SETIEMBRE DE 1985
EN BOBLINGEN - ALEMANIA

1987: Mouret ( Lyon ) Colelap.

1987:Perisat USA
 EMBRIOLOGIA
Primordio heptico 3ra. Semana.

Cordones celulares de rpida proliferacin.

Coldoco
 4 semana.

Evaginacin del coldoco.

La vescula se ahueca hacia

el tercer mes.

La secrecin de bilis inicia

en el cuarto mes.
 ANATOMIA

Saco
membranoso
situado en la
fosa cstica, en
la cara inferior
del hgado y a la
derecha del
lbulo cuadrado.
Capacidad: 30 a 50 cc
Capacidad mxima: 300cc
 Anatoma de vescula
Piriforme.
Almacenamiento: 50
ml de bilis
Localizacin: Lecho
vesicular. Eje caval.
Fondo, cuerpo, cuello,
cstico.
HP: Musculo liso,
epitelio cilindrico con
glndulas tubulo-
alveolares en cuello.
 Irrigacin : Arteria
cstica. Tringulo
Calot.
Retorno venoso.
Drenaje linftico.
Inervacin motora
(parasimpatica T8-T9)
Inervacin sensitiva
(simpatica T8-T9)
SECRECION BILIAR
Higado: bilis (2
fases)

1: Hepatocitos
secretan porcion
inicial (ac biliares,
colesterol)
2: Adicion de
una segunda
secrecion (Na,
Estimulos esplacnicos disminuyen la secrecion
bicarbonato)
La secretina (duodeno) aumenta el flujo biliar
 Bioqumica Biliar

Agua 80%
Sales biliares
Lpidos: Lecitina, fosfolipidos, colesterol no
esterificado y grasas neutras
Componentes menores: Proteinas, estabilizan las
sales calcicas y lipidos. Bilirrubina conjugada :
Mono y diglucoronato. Electrolitos y
Moco: Prrotege la mucosa
 FUNCIONES
DE LA BILIS

Digestin y Medio de transporte

Bilirrubina y colesterol
absorcin de para productos de
grasas desecho de la
sangre

Ac biliares

Emulsiona Transporte y
grasas absorcion
500- 1000 ml
bilis/dia
 Bilis y circulacin enteroheptica
Hepatocito: Sintetiza Colesterol
Acidos biliares primarios (clico y
quenodesoxiclico)
Conjugados por taurina y glicina. (Bilis)
Detergentes biolgicos. Presin Hidrofbica.
Ileon distal: Reabsorcin 95%
Colon: Acidos biliares secundarios: Desoxi clico
estimula la secrecin de agua y Na y se reabsorbe .
Litoclico se excreta.
Este ciclo 2-3 veces por ingesta normal
 FUNCIONES DE LA VESICULA
BILIAR Y DE LOS ESFINTERES
Durante el ayuno, el esfnter de Oddi ofrece una zona de
resistencia de alta presin al paso de bilis (coldoco-duodeno)para:

1-. Impedir el reflujo del contenido duodenal a los conductos biliar y

pancretico.
2-. Permitir que la vescula se llene de bilis (30-50 ml).

o Efectos de la CCK:
1-. Contraccin potente de la vescula.
2-. Disminucin de la resistencia del esfnter de Oddi.
3-. Incremento de la secrecin heptica de bilis.
4-. Estimulo del flujo de bilis al duodeno.

21
 VACIAMIENTO DE LA
VESICULA
Ingesta de
alimentos Factores para la
Contracciones grasos
de la pared relajacion del
esfinter de Oddi:
1)
Colecistocinin
a2)
Contracciones
vesiculares
colecistocinina
3) Ondas
Relajacion del
peristalticas
esfinter de Oddi intestinales
 Fisiologa
Concentra la bilis al absorber agua y electrolitos.
10 veces concentracin biliar
No absorbe bicarbonato. Neutralizacin
Colecistocinina.Estimulo contractil.
Grasas y aminocidos en duodeno.
Contraccin sostenida 10-20 min.
Incrementa la presin basal 30 mm H2O a 300
mm .
Oddi disminuye de 300 a 100 mm
Presin hepatica 375 mm H2O
 Formacin de clculos biliares
Hipersecrecin biliar de colesterol:
Anovulatorios, hipocolesterolemicos o
disminucin de sales biliares en leon
Vesculas bilamelares: Lecitina y
colesterol (Inestables)
Micelas: sales biliares lecitina
colesterol (Estables)
 Los tres componentes
principales de la bilis:
colesterol, lecitina y sales
biliares

La bilis sobresaturada de
colesterol que excede la
capacidad de
solubilizacion, tiene
lugar a precipitar y
formar cristales.
 Formacin de clculos

26
 Presencia de
barro biliar
Tipos de
clculos:
colesterol puro,
mixtos y
pigmentados.
 Predisponentes

Sexo Dietas para

Tendencia bajar de peso,
familiar NPT,
Condiciones Hipotiroidismo
tnicas Multiparidad
Obesidad, Diabetes.
 Four F
Female
Forty
Fertile
Fat
CLNICA?
 Clnica
Asintomticos: 25%
Sintomticos: 75%
Clsicos 10%. Dolor CSD o epigastrio
irradiado a regin lumbar, hombro o
espalda, duracin 4 horas mximo post
ingesta grasa. Tto antiespasmodicos
No clsicos 65%. Dispepsia
DIAGNSTICO?
 Diagnstico de colelitiasis
Ultrasonografa:
Especificidad 94-98 %
y sensibilidad 95%
 Diagnstico de colelitiasis
Cuadro clnico.
Radiologa simple de abdomen.:
Componente calcico, 25%
Gammagrafia con radioisotopos:
Sensibilidad 97-100%, especificidad 90-
95%
TAC: Detecta clculos 75%
TRATAMIENTO?
 Tratamiento
Sintomticos: 75 %
Asintomticos: 25%
Al primer sntoma
Diabticos
Inmunosuprimidos
Pretransplante
Aislados por largo tiempo
Vescula en porcelana.
 Tratamiento
Eliminar los clculos solamente
Terapia con cidos biliares
Litotripsia con ondas de choque
Terapia de contacto Metil-etil-terbutil-eter
Disrupcin mecnica y extraccin
Eliminar los clculos y la vescula
Colecistectoma abierta o convencional
Minilaparotomia
Colecistectomia laparoscpica
 Colecistectoma convencional
Ingreso el da de la ciruga
Alta en 1-2 dias
Mortalidad: 0.17- 0.03% en < 65 a.
Mortalidad 0.5% >65 a.
Complicaciones: Lesin de la via biliar, biloma,
sangrado, infeccin.
Secuela postcolecistecoma: reflujo duodeno
gstrico y diarrea
 Colecistectoma laparoscpica
95% de las colecistectomas en la
actualidad.
Ventajas:
Reduccin del dolor,
Mejor PO,
Mas rpida recuperacin,
Mas rpido retorno a la productividad,
Mejor resultado esttico,
Hospitalizacin mas corta.
 Colecistectoma laparoscpica
Contraindicaciones: No tolerancia a
anestesia general?
Coagulopatia incontrolable.
ndice de conversin
Complicaciones: Lesiones de la va biliar
0.7% global
Curva de aprendizaje.
Laser: Mayor incidencia de lesin, mayor
duracin y mayor mortalidad
 Colelitiasis y embarazo
Estasis biliar, precipitacin.
Disminucin de la contraccin vesicular por
la progesterona
Tratamiento conservador
Tratamiento quirrgico:
Reinicio del CC a tolerancia oral.
Reingreso.
Ataques recurrentes
Ciruga durante el segundo trimestre del
embarazo
Colecistectoma convencional vs colelap
 Complicaciones

Colecistitis aguda Coledocolitiasis

Piocolecisto Colangitis,
Gangrena vesicular Pancreatitis
Perforacin
Fistula
Colecistitis crnica
Biliodigestiva
leo biliar
 Colecistitis Aguda
1677 Von Der Weil: presencia de clculos al abrir
un absceso de pared abdominal.
1733 Jean Louis Petit: Incisin directa en el fondo
vesicular con plastrn .
1876 John Bobbs USA primera colecistostomia.
1882 Carl Johan Langenbuch. Berln 1ra
colecistectoma.
1924 Graham Cole: Colecistografia oral.
1932 Mirizzi: Colangiografa transoperatoria
 Colecistitis Aguda
90 95 % es litasica
5 8 % alitasica
750.000 colecistectomas por ao. 20%
Fisiopatologa: Un clculo enclavado en el cuello
o el cstico. Contraccin vesicular. Aumento de la
presin intraluminal. Edema vesicular. Liberacin
de enzimas (fosfolipasa A). Acta sobre la lecitina
y la convierte en lisolecitina: Inflamacin intensa.
Bilis con bacterias 1/3 o 2/3
Las bacterias complican y perpetan el cuadro
 Fisiopatologa
Edema es de naturaleza qumica e isqumica
Aumenta secrecin de moco: hidrocolecisto.
Obstruccin edema colapso linftico
insuficiencia venosa colapso arteriolar
isquemia y necrosis
Perforacin libre peritonitis qumica
Perforacin contenida plastrn - fstulas
Bacterias: empiema o piocolecisto o absceso
pericolecstico sepsis FMO- MUERTE
CLNICA?
 CUADRO CLNICO
Dolor > 6 horas postingesta grasa.
Nausea y vmitos
Fiebre menor de 38 C
Taquicardia leve
Hipersensibilidad en CSD
Murphy positivo
Ictericia ocasional: < a 4 mg %.
> de 4 mg% coldocolitiasis.
> 5 -6 mg % perforacin
DIAGNSTICO?
 Diagnstico
Biometra: Leucocitos 12.000 a 15.000,
frmula izquierda.
VSE aumentada
Amilasa elevada
PCR
 ECOSONOGRAMA
Murphy
ecografico(+)
Aumento del
vlumen
Edema de las
paredes,
Sedimento vesicular
Lquido
pericolecistico.
COLECISTITIS
ALITIASICA
 PATOGNESIS Y FACTORES DE RIESGO
Sepsis
Choque Transfusin masiva
Deshidratacin Comorbilidad
(cncer, DM,
enfermedad
vascular)

Oclusin microvascular e hipercoagulabilidad

COLECISTITIS ALITIASICA

BMJ 2002;325:639-43
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL?
 Diagnostico diferencial
Patologas no Patologas
quirrgicas: quirrgicas
Pancreatitis Aguda Apendicitis aguda
Infarto de lcera pptica
miocardio perforada
Neumona basal Duda diagnostica:
derecha. Laparotoma o
Hepatitis aguda Laparoscopa
Clicos renales
 COLECISTITIS CRNICA
Se asocia a la presencia de clculo
Consecuencia de episodios repetidos de
colecistitis aguda
Irritacin mecnica persistente de la pared
vesicular.
 Tratamiento
Compensar al paciente
Reposo intestinal
Antibiticos: Controvertidos.
Aerobios gramnegativos: E. Coli,
Klebsiella, Enterobacter y Proteus.
Anaerobios gram negativos: Bacteroides
Frgilis.
Ampicilina/sulbactam,
Cefalosporinas 2da generacin
 Tratamiento
Colecistectoma temprana
Van Der Lindel y Zunzel y McArthur
Durante las primeras 72 horas del ataque
Diseccin vesicular sencilla por el edema
Disminuye morbilidad y mortalidad
Menos tiempo de hospitalizacin y costos.
 Colecistectoma dficil
Convertir
Pribram:
Hemicolecistecto
mia horizontal
Delanqueniere:
Hemicolecistecto
mia vertical
Colecistostomia:
Sonda en el
fondo vesicular
ICTERICIA OBSTRUCTIVA?
 ICTERICIA OBSTRUCTIVA
Coldocolitiasis Iatrogenia va
Colangitis biliar
Cncer de Colangitis
vesicula biliar Esclerosante
Tumores
Primaria
periampulares Sindrome de

Cncer de via
Mirizzi
biliar
Coledocolitiasis
Coldocolitiasis
Presencia de clculos
en la VBC.
Incidencia 15% de
pctes con colelitiasis.
Clasificacin :
primarios y
secundarios.
Residual o recidivante
 Colangitis

Infeccin del
sistema ductal
biliar.
Fisiopatologia:
Obstruccin VB
Bacteriobilia.
 FISIOPATOLOGIA

Elevacin de Reflujo
la presin en colangio- Septicemia
VB venoso

Falla
Muerte
multiorgnica
 TRATAMIENTO

OBJETIVOS:
Estabilizar al paciente
Iniciar tratamiento antibitico
Definir el momento del
drenaje
 TERAPIA ANTIBIOTICA
Primera lnea:
Ampicilina/Sulbactan
Piperacilina/Tazobactan
Cefalosporinas

DURACION
Mnimo 5-7 das
Hemocultivos positivos: 10-14 das
 DRENAJE DE LA VIA BILIAR

BASE DEL TRATAMIENTO

La VB puede ser drenada mediante:
1. Va endoscpica- CPRE
2. Drenaje biliar percutneo
transheptico
3. Va quirrgica tradicional
 CPRE:
Define la anatoma
Identifica patologas
simultaneas
Permite tomar cultivos
TRATAMIENTO
DEFINITIVO

CASOS GRAVES: EN 2
TIEMPOS
1. Canular la VB y
descomprimir mediante
stent
2. Una vez el pcte estabilizado
se realiza nueva CPRE
 Cncer de vesicula biliar

Adenocarcinoma
Clasificacin de
Nevin
I: Submucosa
II: Subserosa
III: Lecho heptico .-Epitelio Cilndrico Simple
B.- Lamina Propia (TCL, Fibras
IV: Diseminado Elsticas, Colgeno, Glndulas)
C.- Musculo Liso
D.- Serosa
 Relacionado con Colelitiasis.
Primer lugar Chile
5to lugar Ecuador
Femenino
Fisiopatologa: inflamacin crnica-
displasia- cncer.
Pronostico malo a corto plazo.
 EPIDEMIOLOGIA

Es la 5 afeccin maligna del aparato digestivo

2 al 4 % de tumoraciones malignas digestivas.
Es mas comn en las mujeres 2,5:1 a 3:1
Incidencia en mujeres con clculos es 75 por 100000
habitantes
Incidencia en mujeres es 2.5 por 100000 habitantes

SCHWARTZ - PRINCIPIOS DE CIRUGIA TOMO 2

TASA DE INCIDENCIAS MS ALTAS EN EL
MUNDO Y LATINOAMRICA EN MUJERES

Registro Nacional de Tumores Solca-Quito 2009

TASA DE INCIDENCIAS MS ALTAS EN EL
MUNDO Y LATINOAMRICA EN HOMBRES

Registro Nacional de Tumores Solca-Quito 2009

 Etiologa

Clculos
El 90 % presenta clculos de vescula biliar.
Riesgo es de 0.5 a 1.5%.

Plipos
0,15 y el 8% de las colecistectomas

Registro Nacional de Tumores Solca-Quito 2009

 Etiologa
Vescula en porcelana
Asocia con entre el 12 y el 61% promedio
del 25%).

Agentes carcingenos
El cido litoclico; el metilcolantreno
Qumicos de la alimentacin:
aminoazatolueno, Nitrosaminas
Frmacos: Metildopa, anticonceptivos
orales, isoniazida.

Ramrez CP, et al. Actualizacin del diagnstico y el

 Tratamiento segn Estados

Estado TNM Tratamiento Sobrev 3aos

I T1N0M0 Colecistectoma 78-100%
II T2N0M0 Colecistectoma ampliada 80-90%
T3N0M0
III Colecistectoma ampliada 38-63%
T1-3N1M0
IVA T4N0-1M0 Colecistectoma ampliada 8-25%*
TnN2M0
IVB Tratamiento paliativo <5%
TnNnM1
Ramrez CP, et al. Actualizacin del diagnstico y el
tratamiento del cncer de vescula biliar. Ciruga Espaola
Chirurgie des voies biliaires, Masson,
Pars, 2007
Chirurgie des voies biliaires, Masson,
Pars, 2007
 Colangiocarcinoma
Incidencia 1/100.000.
Mayor incidencia 7ma
dcada
Relacin H:M = 1,3 :
1.
Etiologa desconocida.
Papilar, nodular o
adenocarcinomas
esclerosantes.
Cncer en via biliar
Clnica: ictericia 90%.Etapas finales.

Tipo histolgico ms frecuente:

Colangiocarcinoma 1.0/100.000 por ao

Factores de Riesgo: colangitis esclerosante primaria, quistes

del coldoco, hepatolitiasis, clculos intrahepaticos o parasitos
hepaticos, dieta rica en nitrosaminas o exposicin a dioxinas

Diagnstico: RM examen de eleccin luego colangiografa

transheptica percutanea o retrgrada endoscpica, Bili sobre
10, elevacion FA, antigeno serico carbohidratado (CA 19-9).
Clasificacin (Bismuth):

I:limitado al heptico comn

II : perihiliares: Klatskin o tu
de la bifurcacin(ms
frecuente)
III: distales
IIIa y IIIb: conductos
intrahepaticos derechos o
izquierdos.
IV: ambos lados de
intrahepaticos
 Klaskin 6%
Tercio medio 60%
Tercio distal 30%
Pronostico malo a
corto plazo.
 Cncer periampular
Tercio distal de coledoco
Duodeno
Cabeza de pancreas
Papila
Descrita en 1720 por Abraham
Vater
 Tercio distal de
coledoco
Mejor pronostico que
los otros
Se presenta en el 10%
de los casos.
Ampula de Vater
Se presenta en el 10%.
La ictericia + precoz.
Duodeno
Se presenta en el 2%.
En estadios avanzados.
Ca de cabeza de pancreas

Peor pronstico.
80%
Mas dolor produce
Mas infiltracin al
plexo celiaco
Asociado a diabetes
de inicio reciente.
Promedio de vida 12
meses.
 CLNICA
COLEDOCOLITIASIS COLANG. TOXICA
Dolor Pentada de Reynolds
Ictericia Shock
Coluria Alt. Sensorio
Acolia NEOPLASIAS
COLANGITIS Signo de Courvosier
Triada de Charcot Ictericia Progresiva
Fiebre-escalofrios Perdida de peso
Prurito
 Laboratorio y Radiologa
Hiperbilirrubinemia directa
Fosfatasa alcalina elevada
Transaminasas elevadas
Eco: sensibilidad 50 % especificidad 98%
Colangioresonancia
CPRE
PAPILOTOMIA CON EXTRACCION
DE CALCULO COLEDOCIANO
 COLANGITIS NEOPLASIAS
Leucocitosis Ca 19-9
Frmula izquierda CEA
COLANG. TOXICA
Sepsis
Falla multiorganicas
 TRATAMIENTO
COLEDOCOLITIASI COLANGITIS
Extraccin litos Manejo clnico
CPRE Antibioticoterapia
E.V.B. Drenaje:
Derivacin: coledoco- CPRE
duodeno o coledoco- E.V.B.
yeyuno anastomosis
CPRE
CANCER PERIAMPLAR
OPERACION DE WHIPPLE
whipple
A: resecar la cabeza, cuello y proceso uncinado del pncreas a la
derecha de los vasos mesentricos, el duodeno y la va biliar.
anastomosis pancreatogstrica a la cara posterior del estmago,
luego el estmago se anastomosa al intestino delgado y realiza
TRATAMIENTO NEOPLASIAS
CURATIVA PALIATIVA
Ciruga: Exeresis y Drenaje:
anastomosis Externo
Biliodigestiva o transparietohepatico
Whipple Interno:
Stend
Bilio-digestiva
Derivacin bilio digestiva
 IATROGENA DE VA BILIAR
Etiologa
Variantes anatmicas.
Patologa asociada.
Tcnica quirrgica.
Curva de aprendizaje.
LESIN IATROGNICA DE LA VA BILIAR
 CLASIFICACIN STRASBERG
Type Criteria
A Cystic duct leak or leak from small ducts in the
liver bed
B Occlusion of an aberrant right hepatic duct

C Transection without ligation of an aberrant right

hepatic duct
D Lateral injury to a major bile duct

E1 Transection >2 cm from the hilum

E2 Transection <2 cm from the hilum

E3 Transection in the hilum

E4 Separation of major ducts in the hilum

E5 Type C injury plus injury in the hilum

MC PARTLAND KENNETH, POMPOSELLI JAMES, IATROGENIC BILIARY INJURIES: CLASSIFICATION,

IDENTIFICACTION AND MANAGEMENT, SURG CLIN N AM 88,2008, 1329-1343
 LESIN IATROGNICA DE LA VA BILIAR
CLASIFICACIN STEWART WAY

MC PARTLAND KENNETH, POMPOSELLI JAMES, IATROGENIC BILIARY INJURIES: CLASSIFICATION,

IDENTIFICACTION AND MANAGEMENT, SURG CLIN N AM 88,2008, 1329-1343
 Iatrogena de Va Biliar

20% se evidencia en Ictericia.

acto quirurgico. Colangitis.
Signos de peritonitis Prdida de peso,
localizados o adinamia.
generalizados en PO Hepatomegalia
mediato.
Fistula biliocutanea
Masa en H.D, biloma
en PO mediato. Lesin en T
 Iatrogena Va Biliar

DIAGNOSTICO.
Clnica.
Antecedente Quirrgico.
Laboratorio.
ECO.
CTPH.
TAC.
CPRE
Colangioresonancia
TRATAMIENTO.
Restablecimiento continuidad bilio-digestiva.
 COLANGITIS ESCLEROSANTE
PRIMARIA

Proceso idioptico, inflamatorio, fibrtico

de la VB.
Predomina en varones.
S/S: ictericia obstructiva, episdica, con o
sin dolor en HD, fiebre, prdida de peso .
Dg.: de exclusin, clnica, ECO, ERCP.
COLANGITIS ESCLEROSANTE
PRIMARIA
COLANGITIS ESCLEROSANTE
PRIMARIA

TRATAMIENTO.
Derivacin bilio-digestiva en pacientes con
afectacin de la VBC distal.
Transplante heptico en pctes con cirrosis y
sin respuesta a derivacin bilio-digestiva.
SINDROME DE MIRIZZI
I: Obstruccin sin fstula
II: Obstruccin con fstula
colecisto-biliar
 Fisiopatologa

Desarrollo de un proceso
De colangitis
proximal

Compresin del clculo

Localizado en el Hartman
Hacia la va biliar
 Clasificacin
Csendes ( 1989)

Tipo I. Compresin extrnseca del coldoco por un clculo

impactado en el cuello de la vescula o en el conducto
cstico sobre el heptico comn.

Tipo II. Presencia de fstula colecistobiliar,

colecistoheptica o colecistocoledociana, debido a erosin
de la pared anterior o lateral del coldoco, por clculos
impactados, la fstula compromete menos de dos terceras
partes de la circunferencia de la va biliar principal.
 Clasificacin
Csendes (1989)

Tipo III. Presencia de fstula colecistobiliar con

erosin de la pared que compromete ms de dos
terceras partes de la circunferencia de la va biliar.

Tipo IV. Presencia de fstula colecistobiliar con

comunicacin completa de vescula con coldoco
o heptico comn por destruccin de toda su
pared.
Operacin que muestra la pared de la vescula se ha ab
mostrando el clculo
El clculo se ha retirado quedando evidente la fstula
entre la vescula y el CHC