STROKE HEMORAGIK

Identitas Pasien

Nama : Tn x

Usia : 80 tahun

Jenis Kelamin : Laki- laki

Alamat : Blabalinggah

Agama : Hindu

Status : Menikah

Pekerjaan : Petani

Tanggal MRS : 28 Oktober 2016

No RM : 247547
Anamnesis

Keluhan Utama

Lemah pada tubuh sebelah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan lemah pada tubuh sebelah kiri. Keluhan dirasakan beberapa jam

sebelum masuk rumah sakit. Keluhan dirasakan secara mendadak saat sedang melakukan

aktivitas ringan (duduk bersila) di rumahnya. Lemah dirasakan terus-menerus hingga pasien

tidak mampu untuk beraktivitas. Selain itu pasien juga mengeluh kepala bagian belakang terasa

berat. Keluhan mual dan muntah disangkal, riwayat trauma disangkal, dan buang air besar dan

kecil tidak terganggu.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien ada yang mempunyai riwayat hipertensi, kencing manis, penyakit jantung dan

ashma.

Riwayat pengobatan dan alergi

Pasien tidak mempunyai alergi obat dan makanan.

Riwayat kebiasaan

Pasien tidak merokok dan tidak meminum alkohol.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Sakit sedang

Vital Sign

TD : 160/100 mmHg

Nadi : 80 kali permenit

RR : 20 kali permenit

Suhu : 35,6C
 Kepala :

Normochepal

Mata :

Mata simetris, Anemis (-), Icterus(-), Reflek pupil (+/+), Ukuran (3/3), Isocore.

THT :

Tonsil (T1/T1), Keadaan pharing normal, Lidah deviasi ke kiri saat dijulurkan, Bibir asimetris.

Leher :

JVP tidak terjadi peningkatan, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
Thoraks

Inspeksi : Simetris pada saat statis dan dinamis

Palpasi :Vocal Premitus simetris kanan dan kiri, tidak terdapat nyeri

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi:

Pulmo: Vesikuler (+/+) , Ronchi (-),Wheezing (-)

Cor : S1/S2 reguler, Mur-mur (-)

Abdomen

Inspeksi : Kelainan kulit tidak ada.

Auskultasi : Bising usus (+)

Perkusi : Seluruh lapang perut timpani

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas : Akral hangat dan tidak ada edema

Pemeriksaan Neurologik

GCS : E4 M6 V5

Kecerdasan : Sesuai usia

Kelainan jiwa : tidak ada

Tanda rangsang meningeal :

Kaku kuduk (-)

Kernigs sign (-)

Brudzinski 1 (-)

Brudzinski 2 (-)
 Pemeriksaan Nervus Cranialis

NI

Subjektif : Normal / Normal

Objektif : tidak dilakukan

N II

Visus : ODS > 2/60

Kampus : Tidak ada penyempitan lapang pandang

Hemianopsi: tidak ada

Warna : normal

Funduskopi : belum dievaluasi

N III, IV, VI

Kedudukan bola mata : Ditengah/ Ditengah

Pergerakan bola mata : Kedua mata bisa kesegala arah

Pupil : Bentuk bulat, isokor, ukuran 3/3mm

Ptosis : Tidak ada / Tidak ada

Reflek pupil

Reflek cahaya langsung :+/+

Reflek cahaya konsensual :+/+

Reflek akomodatif :+/+

NV

Motorik :+/+

Sensorik :+/+

Reflek Kornea

Langsung :+/+

Konsensuil : + / +
N VII

Mengerutkan dahi : Garis dahi simetris kanan dan kiri

Menutup mata : Simetris menutup mata kanan dan kiri

Mencucu : Asimetris

Meringis : Asimetris, Pipi sebelah kiri terlihat kaku

Gerakan involunter :-/-

N VIII

Mendengarkan suara bisik :+/+

Tes garputala : Belum dapat dievaluasi

Tinitus :-/-

Keseimbangan : normal

Vertigo :-
N IX,X,XI dan XII
Langit-langit lunak : simetris
Menelan : normal
Disfoni :-
Lidah
Tremor :-
Fasikulasi :-
Atrofi :-
Ujung lidah saat istirahat : deviasi ke kanan
Ujung lidah saat dijulurkan : deviasi ke kiri
Reflek muntah : belum dievaluasi
Mengangkat bahu : bisa dilakukan
M. sternokledomastoideus : bisa dilakukan
Anggota Gerak Atas
Kekuatan : 555 / 444
Tonus : Normal / Menurun
Trofik : Normal / Normal
Reflek
Biseps : ++ / ++
Triseps : ++ / ++
Ulna : ++ / ++
Radius : ++ / ++
Hoffman :-/-
Tromner :-/-

Koordinasi
Tes telunjuk telunjuk : normal
Tes telunjuk hidung : normal
Tes telunjuk hidung telunjuk : normal
Gerakan Involunter
Tremor :-/-
Korea :-/-
Atetosis :-/-
Balismus :-/-
Mioklonus :-/-
Badan

Keadaan columna vertebralis

Kelainan lokal :-
Nyeri tekan / ketok :-
Sensibilitas
Perasa raba :+/+
Perasa nyeri : + / +
Gerakan involunter
Tremor :-
Korea :-
Atetosis :-
Balismus :-
Mioklonus :-
Vegetatif
Kandung kemih: BAK lancar dan normal
Anggota Gerak Bawah

Kekuatan : 555 / 444

Tonus : Normal / Menurun
Trofik : Normal / Normal
Reflek
Patella : ++ / +
Achilles : ++ / +
Plantar : ++ / +
Babinsky :-/+
Chadock :-/-
Mendel bechtrew : - / -
Rossolimo :-/-
Oppenheim :-/-
Gordon :-/-
Schaefer :-/-

Sensibilitas
Perasa raba :+
Perasa nyeri :+

Koordinasi
Test tumit lutut ibu jari
Berjalan menuruti garis lurus
Berjalan memutar
Berjalan maju mundur
Lari ditempat
Langkah / gaya jalan
: Belum dievaluasi
: Belum dievaluasi
: Belum dievaluasi
: Belum dievaluasi
: Belum dievaluasi
: Belum dievaluasi
 Gerakan involunter
Tremor :-
Korea :-
Atetosis :-
Balismus :-
Mioklonus :-
Dostonia :-
Spasmus :-
Fungsi Luhur

Afasia motorik :-
Afasia Sensorik :-
Afasia amnestik :-
Afasia konduksi :-
Afasia global :-
Agrafia :-
Aleksia :-
Apraksia :-
Agnesia :-
Akalkulia :-
Pemeriksaan Lain

Tanda lhermitte :-
Tanda naffziger :-
Tanda laseque :-
Tanda tinel :-
Pemeriksaan Penunjang

RO Thoraks
Kesan : Pulmo dan cor
kesan normal
Artherosclerosis aorta
 CT Scan Kepala
Gambaran ICB minimal
di regio ganglia basalis
centrum semiovale
kanan.
Fokal atrofi serebri.
Hasil pemeriksaan darah
Skor Siriraj

SSS = (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit

kepala) - (0,1 x tekanan darah diastole) - (3 x
atheroma) 12

= (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 100)

(3 x 0) 12

= 0 + 0 + 2 + 10 0 12

= 0 (diagnosis tidak pasti, lihat hasil CT scan)

RESUME
Seorang laki-laki berusia 80 tahun datang dengan keluhan lemah pada tubuh sebelah kiri. Keluhan

dirasakan beberapa jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan timbul secara mendadak pada saat

pasien sedang melakukan aktivitas ringan (duduk bersila) di rumahnya. Lemah dirasakan secara

terus menerus sehingga pasien tidak bisa melakukan aktifitas. Pasien juga mengeluh kepala terasa

nyeri seperti tertekan. Pasien mempunyai riwayat hipertensi tidak terkontrol. Pasien mempunyai

saudara yang mengalami stroke dan mempunyai keluarga dengan riwayat hipertensi. Pada

pemeriksaan fisik didapatkan paresis N VII kiri supranuklear dan paresis N XII kiri supranuklear,

ditemukan reflek patologis positif pada pemeriksaan babinsky di kaki kiri dan pada pemeriksaan

motorik didapatkan kekuatan anggota gerak atas 555 / 444 dan pada anggota gerak bawah 555

/444.
Assesment

Diagnosis topis :
kapsula interna dextra
Diagnosis klinis :
Hemiparesis flaksid sinistra grade 4 / 4
Paresis N VII sinistra supranuklear
Parasis N XII sinistra
Diagnosis kerja :
Stroke Hemoragik
Hipertensi
Planning

IVFD Nacl 0,9 % 20 tpm

Citicoline 2 x 500 mg (iv)
Manitol
Mecobalamin 1 x 1 A (iv)
Captorpil 2 x 25 mg
Vip Albumin 3 x 2 caps