Adicciones y Lobulo Frontal

Carlos Alberto Saavedra Castillo

Medico Psiquiatra
Hospital Hermilio Valdizan
Dpto de Anlisis de Modificacion del Comportamiento (DAMOC)
Asociacion Peruana de Adiccionologa (APAD)
Coordinador de Sub especialidad de PSIQUIATRIA de las ADICCIONES
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
carlsaav@viabcp.com
 Yo Creo... que la
inteligencia, o ms
correctamente, l
tesoro de ideas, es
ser buscado en todas
las partes del cortex,
o ms bien en todas las
partes del cerebro;
pero sostengo que el
pensamiento abstracto
de necesidad, requiere
de rganos particulares
y entonces yo los
encuentro en el
cerebro frontal

DR. EDUARD HITZIG Eduard Hitzig, 1884

(1838-1907)
 Lbulo Frontal Historia
Burdach Karl F ( 1819-1826): Regin frontal mejor
desarrollo en el hombre < mamferos inferiores
Taller especial para pensar .
Sentido del olfato virara en el futuro

Phineas Gage : dao agudo a lobulos

frontales (1848)
Juicio pobre, impulsividad y falta de
comprensin

Starr Moses Allen ( 1880):Dao en LF afecta

procesos de atencin e Intelecto,
temperamento y personalidad ( Tumores,
Heridas,..)
Parlisis mental,
irritabilidad,
Jastrowitz ( 1888), Moritz y
Oppenheim ( hipomana y
1889,1890,1902): pacientes sarcasmo
con tumores en LF locuaz,
jocoso
Conductas Adictivas
CF

ATV

NAcc
 Relacin de neurotransmisores en Cascada de
Recompensa

5-HT HIPOTALAMO (I)

Estructuras en el sistema limbico

Encefalina
REA TEGMENTUN
que juegan un rol en expresin de
Receptor Opiceo VENTRAL (II) emociones y actividad de sistema
de recompensa.
GABA Dopamina
Sustancia
Negra Tomado de Blum & Paine Alcohol
(III) Receptor GABA B and The Addictive Brain ,1991
Dopamina AMIGDALA(V)
Encefalina

GABA Hipocampo (VI)

Dopamina Dopamina
RECOMPENSA Clulas Cluster
Receptor GABA B
Receptor D2 CAI (VII)
GABA
NCLEO ACCUMBENS (IV)
RECOMPENSA
Receptor GABA B NCLEO ACCUMBENS (IV)

LOCUS CERULEUS Noradrenalina

Noradrenalina
RECOMPENSA
Inhibicin Receptor Noradrenergico

Liberacin
 Sndrome de dficit de
recompensa
Forma de privacin sensorial de los mecanismos del
placer cerebrales .
Incapacidad bioqumica de un individuo de manejar
actividades normales y cotidianas
Alteracin gentica , variante del gen del receptor
D2 denominado alelo A1
Asociacin de Alelo A1 de receptor D2 con
espectro de conductas adictivas, impulsivas y
compulsivas.

Sndrome de Deficiencia Recompensatoria,

Blum, Cull, Braverman y Comings,1996
El gen A presenta cuatro
variantes o alelos : A1, A2,
A3 e A4.
Localizacin de gen
A que codifica a receptor D2
Tomado de Jorge Martins de Oliveira,MD SDR,1997
RECEPTOR D2
El receptor D2 es codificado por un
gene, denominado A, cuyo locus est
situado en brazo largo de cromosoma
11, entre las posiciones q22 e q23.
Los alelos A2 e A1 estn presentes en
25% e 75% de poblacin,
El alelo A1 es responsable de la
reduccin del nmero de receptores D2
y asociado con los disturbios
compulsivos e impulsivos del Sndrome
de Dficit de Recompensa.
 Diferencia de concentracin de receptores
D2 entre portadores de los alelos A2 e A1

alelo a2 con un nmero alelo a1 con un tercio

normal de receptores D2 de nmero normal de
receptores D2
Tomado de Jorge Martins de Oliveira,MD SDR,1997
Search = bsqueda
Monitoring = Supervisin
 Las regiones
Prefrontal
Paralmbica y
la Corteza
Orbitofrontal
son las
encargadas de
corregir las
respuestas
emocionales y
modificar la
conducta de
acuerdo a la
variacin del
entorno.
El cerebro moral
Divisin de las funciones del Cortex
cerebral
La corteza cerebral es responsable de muchas funciones "de orden
superior como el lenguaje y el procesamiento de informacin
Funcion del Area Cortical
CORTEX PREFRONTAL Solucin de problemas, emociones y pensamiento complejo
Corteza de asociacin motora Coordinacin de movimientos complejos
Corteza motora Primaria Iniciacin de movimientos voluntarios
Corteza primaria
somatosensorial Recepcion de informacin tactil del cuerpo
Area de asociacin sensorial Proceso de informacion multisensorial
Area de asociacin visual Proceso complejo de informacin visual
Deteccin simple de estimulos
Corteza visual visuales
Comprensin del
Area de Wernicke lenguaje
Area de asociacin auditiva Procesamiento complejo de informacin auditiva
Corteza auditiva Deteccin de calidad de sonido
Centro del habla ( Area de Broca Produccion del lenguaje y articulacin
 Sistema CPF
El Sistema Cerebral Mas Evolucionado
Funciones
Pensamiento crtico
Pensamiento a futuro
Aprendizaje por la experiencia y
los errores
Habilidad para sentir y
expresar emociones
Influencia sobre el sistema
lmbico
Empata
Supervisin interna

tomado de Fabio Celnikier

 Las regiones frontales ventro -mediales y el complejo
amigdalino tienen una conexin sistemtica, y la serotonina
est presente en una alta concentracin.
Estos sistemas estn evidentemente comprometidos en los
procesos de razonamiento en sentido lato. Especficamente,
estn involucrados en la planificacin y la decisin.
Un subconjunto de esos sistemas se vincula con la
conducta previsora y decisoria que podemos catalogar bajo la
rbrica personal y social. Se insina una relacin de estos
sistemas con el aspecto de la razn que solemos llamar
racionalidad.
Los sistemas identificados desempean un rol importante en
el procesamiento de las emociones.
Estos sistemas son necesarios para conservar en
la mente durante un lapso prolongado- la imagen de un
objeto relevante pero ausente.

Tomado de Fabio Celnikier

Cuando la lesin compromete el sector ventromedial, el
dao bilateral en las capas corticales prefrontales se
asocia siempre con deterioros de razonamiento/toma de
decisiones, y de emocin/sentimiento.
Cuando los deterioros de razonamiento/toma de decisiones
y la emocin/sentimiento se destacan en un perfil
neuropsicolgico por otra parte intacto, la lesin es ms
extensa en el sector ventromedial; el dominio
personal/social es el ms afectado.

En los casos en que el dao prefrontal incluye una lesin

tanto o ms extensa en los sectores dorsales y laterales
que en la regin ventromedial, el deterioro
racional/decisorio no se limita al terreno personal/social.
En general ese menoscabo, as como la mengua de
emocin/sentimiento, se acompaa de defectos en la
atencin y en la memoria operativa, como se ha comprobado
mediante exmenes con objetos, palabras o nmeros.
Alteraciones Ausencia de PERSEVERANCIA
Mucha distraccin
Problemas en el control de los impulsos
Hiperactividad
Retardo en las decisiones
Pobre organizacin y planeamiento
Desidia
Indisponibilidad de emociones
Juicio pobre
Dificultades en aprender de la experiencia
Problemas en la memoria de corto plazo
Ansiedad social
Mentiras

Percepcin y creacin de hiptesis errneas

Corto perodo de atencin

 Luria: Modelo Conceptual del Cerebro basado
en unidades funcionales jerrquicamente
organizadas
Lbulo frontal ( unidad superior) Sistema
lmbico (unidad inferior)
Lbulo frontal con control inhibitorio sobre
unidades funcionales inferiores y sobre vida
funcional e impulsiva.
Autocontrol de la vida emocional y de
Impulsos apetitivos

Tejero et al, ADICCIONES, LOBULO FRONTAL

Y FUNCIONES EJECUTIVAS
 En adicto probablemente un cerebro con
dificultades en los procesos inhibitorios
Neuroadaptacin funcional ocurrira a partir
de progresiva induccin ejercida por
ADICCION, lo que llevara a un patrn:
Funcionamiento subcortical
Hipofrontalidad

Tejero et al, ADICCIONES, LOBULO FRONTAL

Y FUNCIONES EJECUTIVAS
 En cerebro humano existe un sistema
EJECUTIVO, encargado de que subsistemas
que sirven al pensamiento acten
coordinadamente activando o desactivando
los circuitos cerebrales funcionales.
FUNCION EJECUTIVA, sistema encargado
del control, regulacin, y direccin de la
conducta humana
Funciones Ejecutivas aquellas capacidades
que permiten a una persona funcionar con
independencia, con un propsito
determinado, con conductas autosuficientes
y de una manera satisfactoria ( Lezak, 1976)

FUNCION EJECUTIVA ---------AUTOCONTROL

NIVELES INFORMACIONALES DE LA PERSONALIDAD

PROCESOS SOCIALES
P
R
O
PSQUICO-NEOCORTICAL C
E
S
PSQUICO-PALEOCORTICAL O
S
NEURAL-ORGNICO
C
I
METABLICO-TISULAR N

T
GENTICO-CELULAR I
C
O
AMBIENTE FISICOQUMICO S

Ortiz C.P. (1994, 1997, 2004)

INFORMACIN: CLASES
1. GENTICA
2. METABLICA
3. NEURAL
4. PSQUICA
a. INCONSCIENTE: AFECTIVA, COGNITIVA
b. CONSCIENTE: AFECTIVA, COGNITIVA,
CONATIVA
5. SOCIAL
a. TRADICIONAL
b. CULTURAL
c. ECONMICA
Ortiz C.P. (1994, 1997,
2004)
 Diferencia entre funciones
ejecutivas y cognitivas

Si funciones ejecutivas intactas an cuando tengan

prdidas cognitivas considerables , ellos continuaran
siendo independientes, autosuficientes y
productivos.
Si funciones ejecutivas se alteran, el sujeto ya no
mantiene autocuidado, realizar trabajos para si o
otros, ni mantener relaciones sociales
independientemente de funciones cognitivas
Los DEFICITS COGNITIVOS corresponden a reas
especificas o funcionales , mientras DEFICIT
EJECUTIVO, afecta a todos los aspectos de la
conducta

(Lezak, 1976
Problemas comportamentales de sujetos
con alteracin de funciones ejecutivas
1. Dficit de autocontrol
2. Dficit de autodireccin
3. Labilidad emocional
4. Afecto aplanado
5. Tendencia a la irritabilidad y
excitabilidad
6. Impulsividad
7. Indiferencia
8. Rigidez
9. Dificultad en cambiar la atencin
para alcanzar una meta determinada
Funciones Ejecutivas

Componentes
Formulacin de metas

Planificacin

Implementacin de planes

Ejecucin efectiva
Segn zona de afectacin frontal ,los pacientes con
lesiones presentan dficit en estos componentes
 Diagrama que FRONTAL
representa el
conjunto de ventromedial
regiones cuyo dao
compromete dorsolateral dorsolateral
conjuntamente
aspectos del
razonamiento
y del
procesamiento de
la emocin.

Somato-sensorio

amgdala amgdala

IZQUIERDO DERECHO

Tomado de Fabio Celnikier

Sndromes frontales
Sndrome Dorsolateral
Apata, abulia y pobreza de accin.
Pacientes considerados como deprimidos
o Esquizofrnicos ( sintomatologa
negativa)

Sndrome Orbitofrontal
Desinhibicin, conductual e
hiperactividad, inestabilidad afectiva y
cognitiva, estado afectivo asociado a
exaltacin jocosa y chiste
London Ernest, BRAIN IMAGING STUDIES OF DRUG ABUSE :therapeutic
implications,1997
Adinof et al, SPECT FOLLOWING INTRAVENUS PROCAINE IN COCAINE
ADDICTION,1999
Volkow et al ASSOCIATION OF METHYLPHENIDATE-IMDUCE CCRAVING
WITH CHANGES IN RIGHT STRIATOORBITOFRONTAL METABOLISM IN
COCAIN ABUSERS: IMPLICATIONS IN ADDICTION,1999
 Neuropsicologia frontal y
Drogodependencias
Clinical Neuropsychology of Alcoholism. The
Psychology Press,England,1994
Knight
Dificultades del aprendizaje, memoria, dificultades en la
resolucin de problemas, capacidad de abstraccin y tareas
viso manuales son dficits neuropsicolgicos en pacientes con
dependencia a alcohol.

Neuropsychological differences between alcohol

dependent and cocaine dependent patients with or
without problematic drinking. Psychatric Res 1997
Easton , Bauer
Estudios encuentran que cocainmanos presentan dficits en
test que evalan flexibilidad cognitiva, entendindola como
capacidad de cambio de estrategias ante conductas no
adaptativas y capacidad de abstraccin
Abstinencia y Funcionamiento
neuropsicolgico
Neuropsychological functioning in drug abusers.
Drug Alcohol depend 1998
Selby y Azrin

Comparan 365 sujetos divididos en 4 grupos:

1.Abuso/dependencia a alcohol, 2Abuso/ dependencia a
cocana, 3. Abuso/dependencia a diferentes sustancias
y 4. Grupo Control
Hallazgos: Dficit neuropsicologicos Politoxicomanos >
Alcohlicos > Cocainmanos
En relacin a la abstinencia: En dependientes a alcohol
con mejora significativa en funcionamiento
neuropsicolgico a medida que aumenta tiempo de
abstinencia.
En Politoxicomanos mejora en tareas que implican
Memoria a largo plazo y capacidad viso manual , no as
en memoria a corto plazo y de funciones ejecutivas
Neuropsicologa del
Autocontrol
Uso crnico de drogas genera cambios
metablicos y de neurotransmisin que
abarcan mas all de reas subcorticales
Afectacin de del cortex orbitofrontal
en pacientes con uso crnico de drogas
psicoactivas.
Autocontrol o autorregulacin se
traduce en FUNCION EJECUTIVA
Relevancia del aprendizaje de
Autocontrol en tratamiento de adictos,
pero adems las limitaciones que podran
existir por secuelas neuropsicologicas en
consumo crnico.
PET scans conducted at NIDA's Brain Imaging Center reveal selective activation of
brain circuits during cocaine craving. Scans from volunteers who experienced a
high level of cue-induced cocaine craving show activation of brain regions
implicated in several forms of memory. The scans at right show activation of the
dorsolateral prefrontal cortex (DL), which is important in short-term memory, and
the amygdala (AM), which is implicated in emotional influences on memory. When
these volunteers were exposed to neutral (non-drug-related) cues, this activation was not
seen (scans at left)
Special Report: Brain Imaging Research
November/December 1996
Biochemical Brain Abnormality Found in School-Age Children
Prenatally Exposed to Cocaine Volume 16, Number 4 (October
2001)
 Similitudes entre el Modelo Conductual y el
Modelo Neuropsicologico del AUTOCONTROL

Modelo Conductual de Modelo Neuropsicologico

Autocontrol de Autocontrol
Autorregulacin Funciones Ejecutivas
Miller y Brown (1991) Carrion (1997
Busqueda y seleccin de
informacin
Autoevaluacin Formulacin de metas
Motivacin para cambiar
Busqueda
Planificacin Planificacin
Implementacin Implementacin de los planes

Ejecucin efectiva
Evaluacin del plan
Sndrome Disejecutivo

Sndrome neuropsicologico secundario a a

un dao cerebral por razones diversas,
como afectacin secundaria ala toxicidad
cerebral de drogas de abuso a largo plazo

Este sndrome debera ser considerado

como diagnostico diferencial con los
rasgos y conductas desadaptativas
presentes en trastornos de personalidad
del Cluster B
Clnica de Sndrome
Disejecutivo
Dificultad en control de impulsos
Perseveracin en patrones de
comportamiento desadaptativo
Dificultad para cambiar esos patrones
desadaptativos a pesar de nuevas
experiencias de aprendizaje
Humor expansivo
Carencia de censura
 Impacto de la gravedad del consumo de
drogas de abuso sobre distintos
componentes de la funcin ejecutiva
Rev Neurol. 2004 Jun 16-30;38(12):1109-16
Verdejo, Orosco -Gimenez, Meersmans Snchez,
Aguilar de Arcos, Prez-Garca
Examinan la relacin de gravedad de consumo de drogas sobre
funcionamiento ejecutivo de los pacientes adictos y su impacto negativo
en los resultados del tratamiento.
Relacin entre consumo de drogas sobre procesos ejecutivos de fluidez,
memoria de trabajo, inhibicin de respuesta, formacin de conceptos y
toma de decisiones. VI: Puntuaciones de una entrevista de gravedad (
Entrevista de investigacin de comportamiento adictivo) y VD:
puntuaciones de 5 pruebas test de fluidez de figuras de Ruff( RFFT),
test de letras y nmeros (LyN) el test de las 5 cifras (5DT), el test de
categora ( TC) y la Gambling Task (GT)
 Impacto de la gravedad del consumo de
drogas de abuso sobre distintos
componentes de la funcin ejecutiva
Rev. Neurol. 2004 Jun 16-30;38(12):1109-16
Verdejo, Orosco -Gimenez, Meersmans Snchez,
Aguilar de Arcos, Prez-Garca
Resultados y conclusiones: Se obtuvieron relaciones significativa.
Entre gravedad de consumo de herona y xtasis y el rendimiento en
RFFT
Entre la gravedad del consumo de cocana, herona, anfetaminas y
alcohol y el rendimiento en el LyN
En gravedad de consumo de THC, cocana, xtasis y alcohol y el
rendimiento en 5DT y
Entre gravedad de herona y anfetaminas y el TC
Finalmente estos resultados demuestran la relacin entre gravedad
del consumo de drogas y el deterioro del funcionamiento ejecutivo ,
que puede tener un impacto negativo en la eficacia de los
tratamiento
 Alteraciones de los procesos de Toma de
Decisiones vinculados al cortex prefrontal
ventromedial en pacientes drogodependientes
Rev. Neurol. 2004 Apr 1-15;38(7):601-6.
Verdejo A, Aguilar de Arcos F, Prez Garca M
Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento
Psicologia,Universidad de Granada, Granada, Espaa

n= 106 pacientes de abusadores de sustancia durante la fase de

deshabituacin. Administramos una versin automatizada del Gambling Task
(GT) en una sesin sola individual.
76.4 % de los pacientes de la muestra mostr daos moderados en los
procesos de toma de decisiones por el GT
Estos resultados sugieren la existencia de daos de toma de decisiones en los
abusadores de sustancia que pueden ser relacionados con alteraciones pre
mrbidas, o con un efecto de neurotoxicidad de las drogas de abuso sobre la
actividad de la corteza ventromedial prefrontal.
 Adiccin a Opiceos cambia simetra del
flujo cerebral sanguneo
Neuropsychobiology 2002;45:67-73

Lukas Pezawasa, et al
Department of General Psychiatry, University
of Vienna, Austria

Investigar alteraciones r CBF

N=21 sujetos dependientes a opiceos, que actualmente abusaban de
la herona, que usan metadona o el programa de mantenimiento de
morfina,
N = 36 controles se aplica SPECT Tc99. Encontramos una
disminucin en rCBF en comparacin a controles
Cambio de la simetra CBF podra reflejar el estado diferente
emocional de pacientes dependientes a opiceos
Asimetra D > I
Conclusiones. Correlacin de estados de humor con
lateralizacin de activacin del hemisferio
Indican una correlacin de estados de humor con
lateralizacin de modelo de activacin hemisfrico
 Premorbid psychological status in heroin abusers:
impact of treatment compliance
Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2002;102(6):21-9

Briun EA, Gekht AB, Polunina AG, Davidoy DM

A abusadores de herona se le aplican dos pruebas "prefrontales"
psicolgicas (WCST) y la prueba de Alternacin Retrasada DIAT
presentan respuestas perseverativas con antecedente de uso de 0.5 a 1.0
gr. de herona /da en primer ao. Los pacientes con el funcionamiento
"ideal" sobre dos pruebas inyectaron 0.1-0.3 g de la herona por da durante
el primer ao de entrada de herona y detiene consumo.
El grupo de paciente ltimo tena la inteligencia verba inferior en comparacin
con controles.
Conclusiones: 1. El funcionamiento de WCST y parcialmente DAT puede
caracterizar un estado premrbido psicolgico en abusadores de herona;
2. la disfuncin premrbida de corteza prefrontal que media
respuestas perseverativas a WCST Y DAT pueden contribuir a severidad
de adicin;
3. la inteligencia verbal bajo influira negativamente en el
cumplimiento de tratamiento en abusadores de herona.
Conclusiones
Alteracin de funciones EJECUTIVAS
orientar ideas a tratamiento de
adicciones y en especial a situaciones de
RESISTENCIA al tratamiento y
PERSEVERACIN en conductas
desadaptativas
Tratamiento :
Neuropsicologa: Evaluacin
Neuropsicologica general y especfica de
funciones frontales
Rehabilitacin Neuropsicolgica ante
dficit
Psicofrmacos y TCC