MEDIO INTERNO Y

METABOLISMO DEL
SODIO
UNIVERSIDAD SAN JUAN BAUTISTA

HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA

DR. Ladislao Calixto Vara
 Medio Interno : Introduccin
Claude Bernard fue el primer cientfico en
mencionar la existencia e importancia del
medio interno, en el funcionamiento de los
organismos .
La homeostasis es la tendencia del organismo
a mantener constante el medio interno , a
travs de la integracin dependiente de los
sistemas nervioso y endocrino
 Medio Interno : composicin

Est formado por los lquidos que rodean a las

clulas
Lquido intersticial
Sangre
Linfa
Estos fluidos contienen nutrientes y oxigeno
 Medio Interno
Lquido extracelular Lquido intracelular

Contiene grandes cantidades de iones Contiene grandes cantidades de iones

cloruro y bicarbonato sodio, potasio, magnesio y fosfato

Posee nutrientes como el oxigeno, Incorpora los nutrientes del lquido

glucosa, cidos grasos, y aminocidos extracelular

Presenta dixido de carbono para ser Elimina al lquido extracelular el dixido de

eliminados por los pulmones y otros carbono y los productos celulares del
productos celulares que sern excretados metabolismo de las clulas
por el rin .
Agua corporal total : En relacin
con edad y sexo
Edad varn mujer

18 a 40 60 % 50 %

41 a 60 60 a 50 % 50 a 40 %

> 60 50 % 40%
 Osmolalidad del suero
La concentracin de soluto suele expresarse en
trminos de Osmolalidad, normalmente es de
285 a 295 mOsm/ Kg .

Osmolalidad = 2 Na + Glucosa mg/dl + BUN

18 2,8
 Metabolismo del sodio :
Generalidades
Una concentracin srica anormal no implica
necesariamente un balance anormal de sodio ,
sino ms bien un equilibrio anormal del agua .
As la mayor parte de los casos de
concentracin anormal de sodio se presenta
con Osmolalidad srica anormal.
Un equilibrio anormal del sodio a menudo se ve
con deplecin de volumen o con formacin de
edema
 Metabolismo del sodio :
Generalidades
La mayor parte de los casos de hiponatremia se
originan por desequilibrio hdrico, no por desequilibrio
del sodio,
La hiponatremia es la anomala electroltica ms
comn que se observa en una poblacin general
hospitalizada , se ve casi 2 % de los pacientes.
La medicin del sodio urinario ayuda distinguir las
causas renales de hiponatremia de los no renales. El
sodio urinario que excede de 20 meq / Lt es
consistente con prdida renal de sal
 Hiponatremia : Clasificacin
segn Osmolalidad srica
Hipotnica .- con Osmolalidad< 280 mOsm /
Kg

Isotnica .- Con Osmolalidad normal con

rango de 280 a 295 mOsm / kg

Hipertnica ._ Con Osmolalidad > 295 mOsm

/ kg
 Hiponatremia Isotnica
Se puede observar en la hiperlipidemia e
hiperproteinemia causan seudohiponatremia .
los aumentos notables en lpidos (
quilomicrones y triglicridos pero no colesterol)
y protenas ( > 10 grs / dl ); hay una
disminucin de agua , de tal modo que la
concentracin de sodio disminuye en el
volumen total del plasma
 HIPONATREMIA HIPERTONICA
Se aprecia mas comnmente en hiperglicemia .
Por cada aumento de 62 mg / Lt de glicemia , la
concentracin srica de sodio desciende 1 meq /
LT (o por cada aumento de 100 mg glucosa
disminuye 1,6 meq/ Lt el sodio ) .
La infusin de soluciones hipertnicas que
contienen osmoles osmticamente activos (
manitol, sorbitol, glicerol, maltosa ) y tambin los
agentes radiocontrastes .
 HIPONATREMIA HIPOTONICA
En sentido fisiolgico es una verdadera
hiponatremia, casi siempre se produce
retencin de agua sin electrolitos debido a
deterioro en la excrecin ( insuficiencia renal ,
exceso en la produccin de ADH:
Hiponatremia hipotnica hipovolmica.
Hiponatremia hipotnica Euvolmica.
Hiponatremia hipotnica hipervolmica
 HIPONATREMIA HIPOTONICA
HIPOVOLEMICA
Sodio Urinario > 20 meq / lt
RENAL: EXCESO DIURETICOS , IECA
DEF. MINERALOCORTICOIDES.
NEFRITIS PERDEDORA SAL
ATR , SINDROME CEREBRAL ( El
aumento se debe a la secrecin de pptido
natriurtico enceflico con supresin aldosterona
Sodio Urinario < 10 meq / lt
EXTRARENAL: DESHIDRATACIN, VOMITO,
DIARREA, TERCER ESPACIO, QUEMADURAS,
PANCREATITIS, RABDOMIOLISIS ,
 HIPONATREMIA HIPOTONICA
EUVOLEMICA
1- SIHAD : Trastornos del SNC, lesiones pulmonares
(TBC, neumona, bronquiectasia), carcinomas y
frmacos ( fluoxetina, ciclofosfamida ).
2- Hiponatremia post operatoria.
3- Hipotiroidismo.
4.- Polidipsia psicgena e ingestin de cerveza
5.- Reaccin medicamentosa idiosincrsica ( IECA )
6.- Hiponatremia por ejercicio de resistencia.
7.- Hiponatremia con respuesta a
mineralocorticoides en el sujeto anciano
 Causas etiopatogenias de SIHAD
1) Secrecin ectpica de AVP ( o sustancias ADH-like) o arginina-
vasotocina.
- Carcinoma pulmonar de clulas pequeas ("oat cell"), carcinoma de
pncreas, de rin, de prstata y otros.
- Linfomas.
- Mesotelioma.
- Mieloma.
2) Alteraciones hipotlamo-hipofisarias.
- Tumores cerebrales.
- Traumatismos craneoenceflicos.
- Meningitis, encefalitis, absceso cerebral.
- Accidente vascular cerebral: trombosis y hemorragia cerebral, hemorragia
subaracnoidea.
- Hidrocefalia. - Sndrome de Guillain-Barr.
- Psicosis agudas, delirium tremens. - Esclerosis mltiple.
- Frmacos: citostticos (vincristina, ciclofosfamida), neurolpticos
(Fenotiazina, haloperidol), antidepresivos
(tricclicos, doxepina, fluoxetina), mrficos, carbamazepina, clofibrato.
 Causas etiopatogenias del

SIHAD
3) Funcionamiento anmalo de los barorreceptores de baja presin
(aurcula izq. y venas pulmonares).
- Defecto de ajuste: neumona.
- Estimulacin anmala: disminucin de la la presin transmural de la
aurcula izq. y venas pulmonares: neumotrax, ventilacin mecnica,
post-comisurotoma mitral, asma severa.
4) Causas renales.
- Hipersensibilidad del receptor V2 a cantidades normales de AVP.
- Frmacos que potencian el efecto de la AVP sobre el tbulo:
clorpropamida, biguanidas, indometacina.
5) Administracin teraputica de AVP (o anlogos).
- Diabetes inspida.
- Hemorragia por varices esofgicas.
- Induccin del parto con oxitcica.
6) Endocrinopatas.
- Hipotiroidismo. - Dficit de cortisol.
7) Causa desconocida:
- Enfermedades del tejido conjuntivo, Porfiria aguda intermitente,
rickettsiosis, ttanos, quemaduras extensas.
 SIHAD : Caractersticas clnicas
1- Hiponatremia
2- Osmolalidad srica < 280 mOsm / Kg y con
Osmolalidad de la orina aumentada > 150 mOsm / Kg.
3- Ausencia de enf. Cardiaca, renal y heptica .
4- Funcin tiroidea y suprarrenal normal.
5- Sodio urinario usualmente > 20 meq / Lt
6- BUN < 10 mg / dl
7- Hipouricemia < 4 mg / dl
 HIPONATREMIA HIPOTONICA
HIPERVOLEMICA
La hiponatremia se acompaa con edemas , la
concentracin de sodio urinario es < 10 meq / lt
Insuficiencia cardiaca congestiva ( hay
aumento de ADH y aldosterona ).
Cirrosis heptica
Sndrome nefrtico
Insuficiencia renal avanzada
 HIPONATREMIA
SINTOMAS: SIGNOS:
LETARGIA ALTERACION SENSORIO
DESORIENTACION HIPOREFLEXIA
CALAMBRES MUSC. CHEYNE-STOKES
ANOREXIA HIPOTERMIA
NAUSEAS PARALISIS
AGITACION PSEUDOBULBAR
COMA CONVULSIONES
 SINDROME DE DESMIELINIZACION
OSMOTICA ( ODS)
2 A 6 DIAS DESPUES DE CORRECCION.

DISARTRIA,DISFAGIA,PARAPARESIA,CUADRIPARESIA,
LETARGO Y COMA.

MAS FRECUENTE SI EL SODIO AUMENTA MAS DE 20 mmol POR

DIA Y RARA SI ES MENOR DE 12 mmol POR DIA.

LA RMN DA EL DIAGNOSTICO. 4 SEMANAS EN APARECER

LESION.
 Hiponatremia sintomtica : Tratamiento
Si se corrige excesivamente rpido el sodio srico de curso
crnico ( un aumento > 1 meq / Lt / hora o 25 meq / Lt en el 1
da puede complicarse con mielinolisis pontino central
HIPONATREMIA AGUDA: ( < 48 horas )
1,25 mmol / lt / hora por 12 horas
No ms de 26 mmol/lt en 48 horas
HIPONATREMIA CRONICA: ( > 48 horas )
0,5 mmol / lt / hora por 12 horas
No ms de 8 mmol/lt en 24 horas
Solucin salina hipertnica ( 3 % ) con furosemida 0,5 a 1 mg
/ Kg por va IV , la concentracin del sodio de la solucin
salina al 3 % es de 513 meq / lt.
La medicin de sodio debe llevarse a cabo cada 4 horas
 TRATAMIENTO: PARAMETROS DE
CORRECCION HIPONATREMIA
1.-TIPO DE HIPONATREMIA, CAUSA, TIPO PACIENTE

ISOTONICA E HIPERTONICA, PSEUDOHIPONATREMIA

HIPOTONICA ( HIPO, ISO E HIPERVOLEMICA )

2.- AGUDA < 48 HRS 1-2 mmol/hor ; CRONICA < 0,5 mmol/hora

3.- MARGEN SEGURIDAD > 120 mmol/l

120- 110 mmol/l EMERGENCIA
< 110 mmol/l URGENCIA

4.- CALCULO DEL DEFICIT Na Y NUMERO DE HORAS

( Na deseado Na medido) x KG x 0.6 o 0.5

(Na deseado - Na medido) = Nmero horas ( 1 mmol /hora)

5.- PREPARACION DE LA SOLUCION

Hiponatremia asintomtica: tratamiento
La velocidad de correccin de la hiponatremia necesita
ser >0,5 meq/lt / hora .
1- Restriccin de agua de 0,5 a 1 lt / da.
2- Solucin salina al 0,9 % con furosemida puede
usarse con sodio srico < 120 meq / Lit.
3- Desmeclociclina de 300 a 600 mg dos veces al da
,se usa en aquellos pacientes que no pueden cumplir
la restriccin de agua o necesitan Tx adicional para
inhibir el efecto de la ADH sobre el tbulo distal .
4-Fludorocortisona se trata en hiponatremia producido
por sndrome cerebral con prdida de sal.
5- Antagonista selectivo de vasopresina para el tx
SIHAD
 Hiponatremia hipotnica
hipervolmica : tratamiento
1- Restriccin de agua < 1 a 2 Lt de agua al da.
2- Diurticos para acelerar la excrecin de agua y sal.
3- Solucin salina hipertnica ( 3% ) en hiponatremia
grave ( sodio < 110 meq / lt y sntomas de SNC,
puede ser necesario la administracin en cantidades
reducidas ( 100 a 200 ml ) de solucin salina al 3 %
con diurticos .
4- Dilisis de urgencia
 TRATAMIENTO : EJEMPLO

VARON, 40 AOS, 70 Kg, CON ICC, Na = 110 mm/lto,

DE MENOS 48 HORAS, EDEMA Y SOPOR

1.-HIPONATREMIA HIPOOSMOLAR HIPERVOLEMICA

2.- AGUDA: 1-2 mmol/lt/ hora, se usara 1 mmol /lt/hora

3.- Na DESEADO 120 mmol/l, URGENCIA

4.- DEFICIT Na = ( 120 110 ) 70 KG X 0.6= 420 mmol

NUMERO DE HORAS = 10 HORAS

5.-PREPARACION SOLUCION : 2 A 5 % CON LINEA

VENOSA CENTRAL.
 CALCULO DE MILIOSMOLES DE UNA
SOLUCION

SOLUCION SALINA Na Cl AL 0,9 %

NUMERO MILIMOLES= PESO (MILIGRAMOS)

PESO MOLECULAR

PESO ( MILIGRAMOS)

0,9 gm ( 900 miligramos ) en 100 cc

1 litro ( 1000 cc ) de Na Cl al 0,9% = 9000 miligramos

PESO MOLECULAR Na Cl = 23 + 35,5 = 58,5

Entonces : Contenido Na Cl = 9000 mg / 58,5 = 154mmol

 CALCULO DEL EXCESO DE AGUA

AGUA CORPORAL TOTAL = PESO (Kg) x 60 %

ES DECIR : ACT = 70 X 0.6 = 42 L

EXCESO DE AGUA: ACT - ( Na m x ACT)

Na i

ES DECIR : 42 - ( 110 X 42 )
120

42 - 38.49 = 3,51 L
 HIPONATREMIA POSTOPERATORIA
PREVENCION
1.- NO USAR SOLUCIONES HIPOTONICAS CON RESPECTO A LA
ORINA SI HAY POLIURIA; NO USAR SOLUCIONES
HIPOTONICAS CON RESPECTO AL PLASMA SI HAY OLIGURIA

2.- USO SOLUCIONES ISOTONICAS PARA REEMPLAZO DE

PERDIDAS Y MANTENER HEMODINAMICA

3.- NO CONFIAR EN EL BUEN FLUJO DE ORINA YA QUE

PUEDE SER HIPERTONICO Y GENERAR AGUA LIBRE,
CUIDADO SI ES MAYOR A 2 LITROS
 Hipernatremia
Se diagnostica cuando supera los 150 meq/lt.,
esto supone siempre aumento de la osmolaridad y
de la tonicidad plasmtica .
Mecanismos:
1- Prdida de agua corporal
2- ganancia neta de sodio
3- trasvase de agua extracelular al compartimiento
celular .
4- salida del sodio intracelular en intercambio por
el potasio
 Hipernatremia: causas clnicas
1- disminucin del agua corporal total
(deshidratacin celular) :
a- Diabetes inspeda
b- diuresis osmtica
c- diarrea osmtica
d- Sudoracin excesiva
2- Aporte excesivo de sodio
 HIPERNATREMIA . Causas
El mecanismo de la sed puede prevenir la
hipernatremia > 140 meq / Lt , por lo que
cualquiera que sea el trastorno de fondo (
deshidratacin ( quemaduras, diaforesis , diarrea )
tratamiento con lactulosa , diurtico de asa o
manitol , diabetes inspida central y nefrgena; el
exceso de prdida de agua puede causar
hipernatremia, como en los pacientes
inconscientes .
La hipernatremia en el aldosteronismo primario es
leve y no suele causar sntomas
-
 HIPERNATREMIA
ADICION DE Na+
Aumento del Na Corporal total
Hiperaldosteronismo
Sd. Cushing
Dilisis Hipertnica
Sodio Hipertnico
Sales de Bicarbonato Na, ClNa.
 HIPERNATREMIA : LABORATORIO

Osmolalidad en la orina > 400 mOsm / kg

Prdidas no renales : diaforesis , prdida
de las vas respiratorias ,lactulosa.
Perdidas renales : diuresis osmtica por
diabetes, uso de manitol y rea .
Osmolalidad en la orina < 250 mOsm / Kg
Diabetes inspida central y nefrgena
HIPERNATREMIA: SINTOMAS Y SIGNOS
HIPOTENSION ORTOSTATICA
DEPRESION DEL SENSORIO ( DELIRIO Y COMA )
IRRITABILIDAD
CONVULSIONES
DEFICIT NEUROLOGICOS FOCALES
ESPASTICIDAD MUSCULAR
SIGNOS DE DEPLESION DE VOLUMEN Y OLIGURIA
FIEBRE
NAUSEAS Y VOMITOS
DIFICULTAD RESPIRATORIA
SED INTENSA
 Hipernatremia : cuadro Clnico
Los sntomas generales comienzan cuando se ha
perdido en 2 % del peso corporal en agua ; son
evidentes cuando se ha perdido un 8- 10 % y
son graves si se ha perdido ms del 15 %.
Sntomas de deshidratacin : Piel seca y prdida
moderada de su turgor , puede aparecer signo
del pliegue pero solo en fase avanzadas. La
mucosa bucal suele estar seca, y disminucin de
la tensin de los globos oculares , siempre hay
oliguria, diuresis < 25 ml/h. la taquicardia, la
hipotensin y shock son manifestaciones tardas
e indican una deplecin severa del agua total
 Hipernatremia : Sntomas
neurolgicos
Aparece cuando la osmolaridad plasmtica
sobrepasa los 310 315 mOsm/ lt.
Letargia, reflejos hiperactivos, temblor
muscular, convulsiones , coma , trombosis
de los senos venosos craneales y
hemorragias cerebrales por traccin de las
estructuras vasculares
HIPERNATREMIA TRATAMIENTO:
OBJETIVOS
1- Correccin del origen de la prdida de lquido.
2- Reemplazo del agua.
3- Si es necesario reemplazo de electrolitos.
El tratamiento con lquido debe administrarse en el
transcurso de 48 horas , intentando lograr una
disminucin de sodio srico de 1 meq/ LT / hora.
En respuesta a los aumentos en la Osmolalidad del
plasma , las clulas enceflicas sintetizan solutos u
osmoles idigenos que aumenta el flujo osmtico de
agua de retorno hacia las clulas del encfalo
Hipernatremia con hipovolemia : Tx
La hipovolemia intensa debe tratarse con
solucin salina isotnica( al 0,9 % ) ya que ya
que la Osmolalidad de la solucin salina
isotnica ( 308 mOsm/ Lt ) frecuentemente es
ms baja que la del plasma .
Esta debe continuarse con solucin salina al
0,45 % para reemplazar cualquier dficit
restante de agua libre
Hipernatremia con Euvolemia : Tx

La ingestin de agua o la administracin IV de

dextrosa al 5 % en agua dar lugar a la
excrecin de sodio en la orina .
Los diurticos aumentaran la excrecin de
sodio en la orina .
 Hipernatremia con hipervolemia : Tx

Se administra agua como solucin glucosada al

5 % conjuntamente con diurticos de ASA (
furosemida ) por va IV 0,5 a 1 mg / Kg para
eliminar el exceso de sodio.
En la insuficiencia renal grave puede ser
necesario la hemodilisis
 Clculo de la prdida de agua
1- Hipernatremia aguda .
Inicialmente se emplea dextrosa al 5 % al
progresar la correccin del dficit de agua , el
tratamiento debe continuar con solucin salina
al 0,45 % con dextrosa
2- Hipernatremia crnica :
Se calcula el dficit de agua para restaurar la
Osmolalidad anormal mediante el A.C.T.
Volumen en Lt = ACT actual x Na medido Na N
Na Normal
 Diabetes inspeda : Tratamiento
Desmopresina en spray nasal, la dosis de 10 a
20 grs cada 12 - 24 horas ; si esa necesario se
puede administrar por va I.V. a la dosis de 1-
4 grs cada 12 24 horas .
En enfermos crticos puede ser preferible
utilizar la hormona natural ( pitressin soluble a
dosis de 5 U por va S.C. cada 3 4 horas)