Apendicitis aguda

John stiven polo

 Embriolgicamente

Durante la 6ta semana del desarrollo

embrionario

El extremo distal del esbozon del ciego

da origen a un divertculo de escaso
calibre ( apndice)
 El apndice es un tubo hueco y estrecho unido al ciego

Esta unido al leon terminal por el mesoapendice, que contiene

los vasos apendiculares.
DEFINICION

INFLAMACION AGUDA DEL APENDICE CECAL

CAUSA
OBSTRUCCION DE SU LUMEN POR:
FECALITOS
TEJIDO LINFOIDE HIPERPLASICO
PARASITOS
TUMORES . Etc.

Con la proliferacin bacteriana subsiguiente.

SE CONSIDERA UNA URGENCIA QUIRURGICA, POR EL RIESGO
DE EVOLUCIONAR A GANGRENA CECAL, POSTERIOR
PERFORACION Y FINALMENTE PERITONITIS LOCALIZADA
GENERALIZADA
Epidemiologia
Constituye aproximadamente el 50% de todas las urgencias quirrgicas por abdomen agudo.
El riesgo de desarrollar
1 a 5 al momento de nacer.
1 en 35 a la edad de 50 aos.
Riesgo de 7% de desarrollarla a lo largo de la vida.
La segunda y tercera dcada de la vida son los grupos de edad con mayor incidencia.
Es muy rara en nios menores de 6 aos y en los adultos mayores.
Relacin hombre - mujer
1,5 : 1 en poblacin joven
1:1 en mayores de 50 aos.
Mortalidad global
Menor al 1%
Se incrementa en ancianos del 5% al 15%
En nios entre 1 y 3 aos 3%.
 Mientras ms tiempo transcurra entre el inicio de los sntomas y
la ciruga, existe ms riesgo de perforacin:
7% en las primeras 24 horas.
38% entre 24 y 48h.
90% despus de 72h.
Tasa de apendicitis perforada
10 a 40% en la poblacin general.
66% a 70% para los ancianos.
Fisiopatologa
Obstruccin de la luz
Hiperplasia de los ndulos linfoides
Oclusin por fecalito
Cuerpos extraos
Tumores
scaris
Bario
Invasin amebiana a luz apendicular
 Gangrena
de la pared
Disminucin
del riego
Edema de sanguneo
la pared
Perforaci
n libre Plastrn
Inflamacin de la apendicular
pared

Obstruccin
de la luz
Dr. Eugenio Vargas Carbajal
 APENDICITIS CONGESTIVA o
CATARRAL

APENDICITIS AGUDA
NO COMPLICADA

APENDICITIS SUPURADA o
FLEMONOSA

APENDICITIS GANGRENOSA o
NECROTICA
APENDICITIS AGUDA
COMPLICADA

APENDICITIS PERFORADA
 CARACTERISTICA:
APENDICITIS CONGESTIVA COMPROMISO VASCULAR
o CATARRAL ULCERACIONES PEQUEAS
EXUDADO FIBRINO PURULENTO

CARACTERISTICA:
EDEMA Y CONGESTION DE LA SEROSA
APENDICITIS SUPURADA AUMENTO DE BACTERIAS
o FLEMONOSA REACCION DEL TEJIDO LINFOIDE

CARACTERISTICA:
AREAS DE COLOR ROJO OSCURO
APENDICITIS GANGRENOSA MICROPERFORACIONES
o NECROTICA LIQUIDO PURULENTO
OLOR FECALOIDEO

CARACTERISTICA:
PERFORACION , LA CUAL ES FRECUENTE
APENDICITIS PERFORADA EN BORDE ANTIMESENTERICO
LIQUIDO PERITONEAL PURULENTO
PLASTRON APENDICULAR
ABSCESO APENDICULAR
Signos y Sntomas.
Dolor es el sntoma ms significante.
Inicia como dolor vago difuso, de localizacin en la lnea media
entre epigastrio y ombligo. (visceral)
De 4 a 6 horas despus se sita en FID. (parietal)
vmitos de caractersticas alimentarias (gastrobiliar)
Fiebre y taquicardia de 6 a 8h despus de iniciado el proceso.
ANOREXIA
Defensa voluntaria y rigidez en FID, con presencia de algunos
signos de irritacin peritoneal
Signos y Sntomas.
Si se perfora:

Abdomen en tabla.
Masa palpable: De bordes poco definidos, consistencia blanda y
dolorosa.
Acompaado de signos y sntomas de sepsis no controlada.
 Sntomas Signos Predictor
Migracin del dolor Dolor a la palpacin en Fuerte
FID
Dolor como sntoma Defensa localizada en Fuerte
inicial FID
Dolor seguido de vomito Blumberg Intermedio
Epigastralgia inicial Rovsing Intermedio
Ausencia de dolores Percusin dolorosa en Intermedio
similares FID
Anorexia Dolor a talo-percusion Debil
Nauseas Psoas Debil
Vomito alimentario Obturador Debil
Diarrea Taquicardia Debil
Fiebre Temperatura <38,5C Debil
Dolor en FID al tacto Debil
rectal
Fuente: Gonzales Hadad, Adolfo y Velsquez Galvis, Mauricio (2010). Tabla 4.1 Predictores
fuertes, intermedio y dbiles en apendicitis. En: Abdomen Agudo. Un enfoque prctico. Cali:
Universidad del Valle.
-Apndice localizado en FID:
DOLOR EN FID

-Apndice RETRO CECAL:

DOLOR EN FLANCO
DERECHO o DORSO

-Apndice PELVICO:
DOLOR SUPRA PUBICO

-Apndice RETRO ILEAL:

DOLOR EN GENITALES
Exmenes de rutina
HEMOGRAMA IMGENES
*El recuento de leucocitos y Ecografa abdominal:
neutrfilos tiene una Sensibilidad entre 76 y 96%
sensibilidad entre 70 y 90% y especificidad de 84 a 94%.
individualmente y de 95% Indicado en pacientes en los
asociados, pero de que hay duda.
especificidad cuestionada.
TAC abdominal: la mas
PROTEINA C REACTIVA usada. Sensibilidad entre 87
*Sensibilidad entre 47 y 75% y 100%, especificidad de 84
y especificidad entre 56 y a 97%. Uso en casos de
82%. pacientes con probabilidad
intermedia y de difcil
manejo.
SIGNOS
SIGNO DE McBURNEY:
- PUNTO DE MAXIMA SENSIBILIDAD DOLOROSA.
-LOCALIZADO en el TERCIO EXTERNO de una LINEA RECTA imaginaria
ENTRE la ESPINA ILIACA ANTERO SUPERIOR y la CICATRIZ UMBILICAL
 Dr. Eugenio Vargas Carbajal
CMP 11161 RNE 4368

SIGNO DE BLUMBERG (Signo del REBOTE)

DOLOR A LA DESCOMPRESION EN FID.
NOS INDICA IRRITACION PERITONEAL.
SIGNO DE ROVSING:
LA PRESION EN LA FOSA ILIACA IZQUIERDA Y Dr.
DESCOMPRESION
Eugenio Vargas Carbajal DE
CMP 11161 RNE 4368
LA MISMA CAUSA DOLOR EN FOSA ILIACA CONTRALATERAL.
INDICA IRRITACION PERITONEAL

SIGNO DEL PSOAS:

PACIENTE ACOSTADO SOBRE SU LADO IZQUIERDO. AL EXTENDER
EL MUSLO DERECHO PRESENTA DOLOR.
INDICA: FOCO IRRITATIVO CERCANO AL MUSCULO PSOAS ILIACO

SIGNO DEL OBTURADOR:

AL REALIZAR ROTACION INTERNA DEL MUSLO DER. FLEXIONADO
SE PRESENTA DOLOR.
INDICA: IRRITACION CERCANA AL MUSCULO OBTURADOR

SIGNO DE AARON:
DOLOR EN EPIGASTRIO o PRECORDIAL CUANDO PALPAMOS LA
FOSA ILIACA DERECHA
Dx Diferencial
Todas las causas de abdomen agudo.
Mujeres en edad reproductiva:
EPI,
Quiste de ovario
Quiste hemorrgico roto
Ovulacin dolorosa
Endometriosis.
Enfermedades del tracto urinario, urter derecho y pielonefritis.
Colecistitis, pancreatitis o infarto y necrosis intestinal.
 Manejo

Pacientes con baja probabilidad y enfermedad menor:

Buscar otros diagnsticos.
Indicaciones para volver en casos de presentar signos de alarma.
Pacientes con alta probabilidad:
Ciruga sin solicitud de exmenes de laboratorio o imgenes.
Pacientes con probabilidad intermedia:
Observacin clnica activa durante 24 horas para disminuir el nmero de
apendicetomas innecesarias sin riesgo de perforacin y usar las ayudas dx
mas convenientes.
Interconsulta con cirujano disminuye hospitalizaciones prolongadas,
solicitud de exmenes innecesarios y apndices perforados.
Tratamiento
Apendicetoma: de eleccin desde hace 120 aos.
Abierta
Laparoscpica
Antibioticoterapia: evidencia muy pobre.
Monoterapia
Terapia combinada
Antibioticoterapia + apendicetoma 6 semanas despus del cuadro
agudo.
Antibitico inicial + apendicetoma si reaparecen sntomas
Tratamiento
Pacientes con plastrn: no se ha definido manejo especifico.
Masa palpable en examen fsico:

Plastrn sin colecciones: tto medico con antibiticos y apendicetoma

en 6 semanas.
Plastrn con colecciones: drenaje con puncin dirigida por TAC o ECO,
seguido de tto antibitico y apendicetoma en intervalo 6 semanas.
PANCREATITIS
 EMBRIOLOGA.

El pncreas se forma por dos esbozos que se

originan en el revestimiento endodrmico del
duodeno.
Esbozo pancretico dorsal
El esbozo pancretico ventral guarda intima
relacin con el conducto coldoco.

T.W. Sadler. Langman Embriologa Mdica. 11 Edicin. Buenos Aires.

ANATOMA
El pncreas humano es una glndula compleja, con funciones
endocrinas y exocrinas. Est compuesto sobre todo de clulas
acinares (85% de la glndula) y clulas de los islotes (2 %)

Pesa entre 75-125 g.

Mide entre 10-20 cm.
Se sita justo anterior a la primera vertebra lumbar.
Divisin antatomica: cabeza, cuello, cuerpo, cola

Tratado de Ciruga. Sabiston. 17ava edicin. II Volumen.

FISIOLOGIA
PANCREAS ENDOCRINO:
Las celulas endocrinas pancreaticas se
encuentran localizadas en los islotes de
langerhans.

Los islotes de Langerhans constituyen 2%

de la masa pancreatica.

En ellos se encuentran clulas productoras

de Insulina, Glucagon, Somatostatina, y
polipetido pancretico.
 FISIOLOGIA
FUNCIONES DEL JUGO PANCREATICO:

1. Bicarbonato: El duodeno recibe 20 a 30 mEq de HCl por

hora que debe neutralizar de un pH 2.0 a un pH entre 4.0 y
6.0 compatible con la adecuada accin de las enzimas
digestivas en el medio intestinal.

2. Amilasa: Es una alfa-1-4-glucosidasa que acta en los

polisacridos de los almidones.

3. Lipasa: Hidroliza los cidos grasos en posicin a alfa en

las molculas de triglicridos.
DEFINICIN
Proceso inflamatorio agudo del pncreas que
puede afectar a los tejidos vecinos o a rganos a
distancia

Tratado de Ciruga. Sabiston. 17ava edicin. II Volumen.

ETIOLOGIA
Otras
11% Otras:
HiperTg
Biliar HiperCa
Idioptica 35% Autoinmune
Traumas
20%
Frmacos
Neoplasia
Vascular
Alcohol Gentica
30% Infecciones
FISIOPATOLOGA
ALCOHOL
COLELITIASIS
OTROS

DAO PANCRETICO

Activacin de Lesin
Enzimas activadas
Clulas inflamat. endotelial
Radicales libres de O2

PMN elastasa, FLA Efectos sobre la

Radicales oxigenados TNF, IL-1,IL-6, IL-8 circulacin
Cascada proteoltica PAF, otras citocinas

Lesin tisular

DISFUNCIN MULTIORGNICA
FISIOPATOLOGA - PA
 1. Obstruccin del conducto 2. Calculo implantado en 3. Reflujo del contenido
pancretico. canal comn. Duodenal.

Hipertensin ductal, Reflujo de la bilis en Enteroquinasa-bilis

Ruptura ductal, el conducto pancretico
Extravasacin del jugo
del parnquima. Activacin de las Promueven el dao.
enzimas.

Tripsina activada.

PANCREATITIS AGUDA.
 PANCREATITIS.
CUADRO CLNICO.

Sntoma principal: Dolor Abdominal.

En la pancreatitis alcohlica el dolor se inicia entre 12 y
18 horas despus del consumo de alcohol.
En la pancreatitis vinculada a los clculos biliares, el
dolor se inicia despus de una comida abundante.
Nauseas, vmitos y distensin abdominal.

Exploracin fsica:
Paciente angustiado e inquieto.
Frecuente: fiebre, taquicardia, taquipnea e hipotensin.
La ictericia es rara.
 PANCREATITIS.

CUADRO CLNICO.

Pancreatitis Hemorrgica:
Distensin abdominal.
Disminucin de los ruidos hidroaereos.
Signos de rebote.
Rigidez abdominal.
Signo Cullen.
Signo Gray Turner.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Diagnstico clnico:
Dolor abdominal: De inicio repentino, presente
desde el comienzo.

Localizacin: Hemiabdomen superior, meso-

epigastrio, hipocondrio derecho, hipocondrio
izquierdo.

Empeora en decbito, 50% irradia a espalda(en

cinturn).

Intensidad progresiva (max.30-60min.),

persiste ms de 24 horas sin alivio.

Intensidad moderada a muy intensa.

 AMILASA.
Se eleva a las 2 a 12 hrs de comienzo del dolor.
Normalizarse 2-5 das.

LIPASA.
Presenta mayor sensibilidad (94%)
Especificidad (96%)
Se eleva el primer da y permanecen elevados 5-7
das.
La determinacin simultnea de amilasa y lipasa
tiene una S y E > 97%
Pancreatitis aguda leve:
evolucin local sin complicaciones.
Pncreas topogrficamente intacto o con edema
solamente. No hay falla multiorganica

Pancreatitis moderada: falla orgnica que se resuelve

en menos de 48h

Pancreatitis severa:
La presencia de falla orgnica (incluyendo shock, falla
respiratoria o insuficiencia renal)
presencia de complicaciones locales (especialmente la
presencia de necrosis pancretica, abscesos o
pseudoquistes).
Pancreatitis aguda:
Proceso inflamatorio agudo del pncreas
Puede comprometer tejido peripancretico u
rganos remotos

Pancreatitis intersticial:
Aumento de tamao del pncreas local o difuso
Parnquima homogneo o ligeramente
heterogneo
Posibles cambios en el tejido peripancretico graso

Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400
 Las primeras 2 semanas
despus del inicio de la La necrosis pancretica
La pancreatitis grave
sintomatologa, esta se desarrolla en los
llega a representar el
forma grave est primeros 4 das de la
15-20% de los casos.
caracterizada por el enfermedad.
desarrollo de un SRIS

el 70% de todos los

La infeccin de esta pacientes desarrollan la
necrosis se presenta, a infeccin alrededor de
partir de la segunda y la la cuarta semana
tercera semanas. despus del inicio de la
enfermedad.
DIAGNSTICO
Requiere la presencia de 2 de 3 de los siguientes
criterios:

Caractersticas del dolor abdominal, asociada a

nauseas y vmitos
Amilasa o lipasa srica 3 veces su valor normal
Caractersticas hallazgos TAC
 PANCREATITIS.

DIAGNSTICO.
CLNICA: 90%
DE LOS CASOS.

DATOS DE
LABORATORIO.

ESTUDIOS DE
IMAGEN.
 PANCREATITIS.
DIAGNSTIC
O.
PARACLNICA.
Bioquimica Sanguinea:
Creatinina.
Hematologia Bilirrubina.

Completa: Glicemia.

Hematocrito Trigliceridos.

Leucocitos Calcio.

Plaquetas Albumina.
K y CL .
 PANCREATITIS.

DIAGNSTICO.

ESTUDIOS DE
IMAGEN. Tomografa por
computadora.

Sensibilidad 90% Especificidad 100%.

Contraste oral e Intravenoso.
Pancreatitis leve Edema.
Pancreatitis intersticial Glndula con
reforzamiento de contraste.
Pancreatitis grave Necrosis.
Colecciones Lquidas.
 PANCREATITIS.

ESTUDIOS DE
IMAGEN.

Criterios Tomogrficos de Baltazhar para la clasificacin

de la pancreatitis aguda:

Grado A: Pncreas normal.

Grado B: Agrandamiento focal o difuso del pncreas,
incluyndose los lmites glandulares irregulares, el aspecto
heterogneo, la dilatacin del conducto de Wirsung y las
pequeas colecciones intrapancreticas.
Grado C: igual a B asociado a aspecto heterogneo de la
grasa peripancretica.
Grado D: coleccin lquida peripancretica aislada.
Grado E: 2 o ms colecciones peripancreticas poco
definidas o la presencia de gas intra o peripancretico.
Criterios Tomogrficos de Baltazhar para la clasificacin de la pancreatitis
aguda:

Modo de Clculo.

ndice de gravedad tomogrfica.

Balthazar A: 0 puntos 0% necrosis .

Balthazar B: 1 punto < 30% necrosis .

Balthazar C: 2 puntos 30 a 50% de necrosis .

Balthazar D: 3 puntos > 50% necrosis .

Balthazar E: 4 puntos
 INDICACIONES QUIRRGICAS:
Ciruga precoz:
hemorragia pancretica masiva
Infeccin precoz de la necrosis
Perforacin intestinal
Necrosis pancretica extensa mas del 50%, con
persistencia de complicaciones sistmicas tras 3 5 das de
tratamiento intensivo
Necrosis pancretica infectada
Necrosis pancretica asociada a falla orgnica
Absceso pancretico
Deterioro clnico
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL.

Vscera perforada, sobre todo lcera pptica.

Colecistitis aguda y clico biliar.
Obstruccin intestinal aguda.
Oclusin vascular mesentrica.
Clico renal.
Infarto de miocardio.
Aneurisma disecante de aorta.
Enfermedades del tejido conjuntivo con
vasculitis.
Neumona.
Cetoacidosis diabtica.
 PANCREATITIS
AGUDA.
COMPLICACIONES.
LOCALES.

Necrosis
Estril. Afeccin de rganos vecinos por
Infectada. pancreatitis necrosante
Acumulacin de lquido pancretico Hemorragia intraperitoneal masiva.
Absceso pancretico. Trombosis de vasos sanguneos
Seudoquiste pancretico.
(vena esplnica, vena porta).
Rotura.
Hemorragia. Infarto intestinal.
Infeccin.

Obstruccin del tubo digestivo (estmago, duodeno,
colon). Ictericia obstructiva.c
Ascitis pancretica.
Rotura del conducto pancretico principal.
Fisiopatologa
Acumulacin de moco, secrecin inflamatoria y bacterias que
producen aumento de la presin en las paredes del apndice.
Dolor inicial del cuadro referido en epigastrio y/o regin
periumbilical.
Aumento del peristaltismo produce el dolor tipo clico.
La inflamacin contina se compromete peritoneo parietal
Dolor en el cuadrante inferior derecho.
Contractura muscular por arco reflejo involuntario.
Isquemia que lleva a gangrena y finalmente a perforacin.
Formacin de plastrn.