MANEJO DE LA

MALARIA

EN URGENCIAS

Nur Ahmad Hassan

MIR MFyC
 DEFINICIN
Enfermedad con manifestaciones agudas y
crnicas causada por protozoarios del
gnero plasmodium.

Transmisin:
- Transfusin
- Mosquito hembra (anopheles)
 Malaria

Enfermedad tropical ms frecuente

OMS: Unos 106 pases son endmicos de malaria.
Se estima que enferman 300- 500 millones de personas.
1.5 a 3 millones fallecen (P. falciparum)
Distribucin de la Malaria en el Mundo
 ESPECIES DE PLASMODIUM

Plasmodium falciparum
Plasmodium vivax
Plasmodium ovale
Plasmodium malariae
Plasmodium knowlesi (primates)
Distribucin Geogrfica por Especies
CICLO BIOLGICO
 CLNICA
1. Escalofros, fro intenso
2.Temblor incontrolable (hasta 30 minutos)
3.Aumento de temperatura (6-8 horas): cefalea intensa,
4. Sudoracin profusa
5.Temperatura normal
6. Desaparicin de los sntomas
 DIAGNSTICO
Datos clnicos + deteccin del parsito en san
Microscopio: mtodo ms sensible (gota grues
Tcnicas inmunocromatogrficas: las ms rp
Analtica: nos da los criterios de gravedad
 Hacia el diagnstico

Premisa: Todo cuadro febril en paciente viajero a zo

La malaria puede presentar sintomatologa respirato
Diagnstico Diferencial
CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE MALARIA

Epidemiolgicos:
Exposicin en los ltimos 30 das
Tiempo y lugar de exposicin, personas infectadas
Antecedentes de transfusin sangunea

Clnicos:
Historia de episodio malrico anterior
Fiebre actual o reciente
Paroxismos de escalofros intensos, fiebre y sudoracin profusa
Anemia
Esplenomegalia
Evidencias de manifestaciones severas y complicaciones de malaria
 Diagnstico de Malaria

El examen microscpico: Tincin Giemsa

Extensin Fina de sangre perifrica:
Identificar especies (eritrocito intacto)
Gota gruesa:
Usado en parasitemias bajas
Se pueden analizar mayores cantidades de sangre
Ambas: Calcular parasitemia.
Diagnstico de Malaria
Diagnstico de Malaria
INDICACIONES ESTUDIO DE GOTA GRUESA
PRUEBAS RPIDAS
 Tratamiento

Individualizar el tratamiento con el paciente

Mayora de casos y especialmente de frica pensar en P
Resistencia mundial a Cloroquina
Casos graves no hay duda: Quinina IV
Siempre usar dos frmacos en asociacin
 MALARIA
NO COMPLICADA: Parasitemia menor o igual a
50.000 parsitos asexuales
MIXTA: Por asociaciones de los plasmodium entre s.
La ms frecuente: Faciparum+Vivax
GRAVE O COMPLICADA
EN EMBARAZADAS
RESISTENTE
INDUCIDA: transfusiones o infeccin por agujas
contaminadas
 MALARIA COMPLICADA
Definicin: Alteraciones del estado de conciencia, gran debilidad y

postracin, convulsiones, vmitos, diarrea e ictericia

Renal: Creatinina mayor de 3

Heptica: Ictericia y alteracin funcin heptica

Pulmonar: Aumento FR, sibilancias, roncus, edema pulmonar

Hiperparasitemia: Ms de 50.000 formas asexuadas por mm3 de gota

gruesa
Hiperpirexia: T mayor de 40.5

Hipoglucemia: menor de 40 mg/dl

Hiperemesis: vmito incontrolable que impide tratamiento oral

Anemia grave: Hemoglobina menor de 7

Trombocitopenia: Menos de 100.000 plaquetas

Malaria cerebral

 En el embarazo
Predispone a toxemia gravdica con preeclampsia
y eclampsia
Es grave: complicaciones ms frecuentes y
severas
Mortalidad hasta 10 veces mayor
Alto riesgo de abortos, mortalidad, insuficiencia

ponderal fetal, parto prematuro ...

Ms riesgo de hipoglucemia y edema pulmonar
SE HAR TEST DE EMBARAZO A TODA MUJER

EN EDAD FRTIL
TRATAMIENTO MALARIA NO COMPLICADA
NO AMAZONAS. P. FALCIPARUM
TRATAMIENTO MALARIA NO COMPLICADA
AMAZONAS. P. FALCIPARUM

* Se puede usar en 2 y 3er trimestre del embarazo

** No recomendado en embarazo y lactancia

*** La primaquina se administra como gametocida el 3er da de tratamiento o con la ltima dosis de
amodiaquina. Si el paciente va a estar por periodo largo en zona no endmica, no es necesaria.

Cuatro dosis de artemeter-lumefantrina parece ser menos eficaz. El rgimen de seis dosis a penas ha
sido probado
TRATAMIENTO MALARIA NO COMPLICADA
SEGUNDA LNEA. NO AMAZONAS. P. FALCIPARUM

* Se puede usar en 2 y 3er trimestre del embarazo

** No recomendado en embarazo y lactancia
*** Administrarla al tercer da de tratamiento
TRATAMIENTO MALARIA NO COMPLICADA
SEGUNDA LNEA. AMAZONAS. P. FALCIPARUM
 TRATAMIENTO MALARIA P. VIVAX

PRIMERA LNEA: CLOROQUINA+PRIMAQUINA

SEGUNDA LNEA: AMODIAQUINA+SULFADOXINA/PIRIMETAMINA
 TRATAMIENTO MALARIA P. MALARIAE

CLOROQUINA
 TRATAMIENTO MALARIA MIXTA

Tratamiento de primera lnea recomendado segn zona geogrfica

+
primaquina durante 14 das
TRATAMIENTO MALARIA COMPLICADA
 TRATAMIENTO MALARIA COMPLICADA

Evidencia de dosis de carga de quinina IV reduce tiempo de fiebre y

eliminacin del parsito
No evidencia de dosis de carga con riesgo de muerte, recuperacin del
coma o secuelas neurolgicas
No evidencia entre IV o IM
Primaquina no debe usarse en el embarazo
Manejo malaria complicada:
Ingreso en UVI
Equilibrio hdrico estricto. Vigilar orina (oscura)
Glucemia
Sangre: Hb, Htco, glucosa, urea, Cr, electrolitos
Evitar frmacos que aumenten riesgo hemorrgico
Descartar por puncin lumbar: meningitis u otras causas de coma
 MALARIA GRAVE EN EL EMBARAZO

P. VIVAX: 1 lnea Cloroquina

P. FALCIPARUM no complicada: segn regin
Si resistencia a Cloroquina: Quinina+clindamicina (en el
primer trimestre del embarazo)
 TRATAMIENTO MALARIA RESISTENTE

Definicin: Habilidad del parsito para sobrevivir o multiplicarse a pesar de la administracin y

absorcin de un medicamento

Falla teraputica: persistencia de parasitemia o del cuadro clnico

Al tercer da de tratamiento deben desaparecer los sntomas

Considerar:
Vmitos o diarrea
Presencia de gametocitos o P. falciparum
 TRATAMIENTO MALARIA RESISTENTE

Si no se dispone de clindamicina se pueden emplear:

Doxiciclina durante 5 das
Tetraciclina cada 6 horas, durante 5 das (contraindicada en
embarazadas y menores de 8 aos)
NIVEL DE EVIDENCIA
CUADRO RESUMEN DE EVIDENCIA
 Conclusiones
Frente a un cuadro febril dentro de la anamnesis indaga

Todo cuadro febril en paciente viajero a zonas paldicas

Recordar que pueden haber solapadas otras patologas:

 Conclusiones

Para el diagnstico se deben realizar pruebas diagno

Pruebas rpidas de deteccin de malaria
Frotis Fina de sangre perifrica
Gota Gruesa
PCR
Otras: Sirven para valorar la severidad del caso
 Conclusiones

Siempre se debe tratar con una combinacin de me

Las formas graves se sugiere usar siempre Quinina
Por las altas resistencias mundiales a la cloroquina,
 Conclusiones

La primaquina es til para las formas hepticas de la

 CASO

CLNICO
 CASO CLNICO
Varn de 44 aos
No RAMC
No HTA, No DLP, No DM
No hbitos tsxicos
Migraas
No intervenciones quirrgicas previas
No tratamiento mdico habitual
 PRIMERA VISITA A URGENCIAS
Refiere que hace 3 das ha iniciado sensacin de alza trmica
Exploracin fsica: Hiperemia farngea. TA 130/80, FC 89 lpm
JC: Faringitis aguda
Tratamiento: Paracetamol 1 gramo cada 8 horas
Se cita con su MAP al da siguiente para control
Se administra en urgencias una ampolla de nolotil IM
 VISITA AL MAP
El paciente refiere cuadro de cefaela, fiebre de 40 de tres da
Exploracin fsica: Dolor en epigastrio e hipocondrio derecho
T 36
Solicita analtica: plaquetopenia y monocitosis
Derivacin a Hospital
 INFORME URGENCIAS HOSPITAL
Paciente de 44 aos acude a urgencias por presentar cuadro
Exploracin fsica: Dolor intenso a la palpacin en epigastrio c
Analtica: Hemates 4.2, Hb 12.8, Htco 38.6, CPK 277, LDH 2
ECOGRAFA ABDOMINAL
Hgado y bazo homogneos de t
Va y vescula biliar, pncreas y a
Se aprecia pequea cantidad de
TAC TORCICO-ABDOMINO-PLVICO
(CON CONTRASTE ORAL E INTRAVENOSO)
Hgado homogneo, de tamao y morfologa
Va biliar no dilatada.
Glndulas suprarrenales, pncreas, bazo y am
Se objetivan algunas adenopatas en la raz d
Ampolla rectal dilatada con contenido, en rela
Pequea cantidad de lquido en cavidad p
 EVOLUCIN EN URGENCIAS

El paciente refiere haber estado en Nigeria hasta hace 4 das. Amp

Avisa hematologa por telfono: se visualiza en el frotis plasmodium
JC: Paludismo con cuadro abdominal.
 TRATAMIENTO DE INGRESO
1000 cc de SF IV cada 24 horas
Primperan 1 ampolla IV cada 8 horas
Perffalgan 1 gramo cada 8 horas IV
Malarone 100/250: 4 comprimidos juntos en dosis nica duran
Augmentine 1 gramo IV una dosis en urgencias
 INFORME DE ALTA DE MIN
Paciente que viaj a su pas (Nigeria), hace 3 semanas, sin to
A su llegada a Espaa acude a Urgencias.
 EVOLUCIN
Paciente que ingresa por cuadro de paludismo (se confirma en frotis en Urgencias)
En frotis, impresiona de una coinfeccin por P. Falciparum y P. vivax, quedando pen
nicamente resear durante el ingreso importante cefalea, en relacin a migraa ya
No bajo nivel de conciencia, ni sntomas menngeos
 JC: Malaria por Plasmodium Falciparum (Probable coinf
Migraa
Tratamiento:
Ibuprofeno 600 mg cada 8 horas si cefalea
Maxalt un comprimido si persiste cefalea
Seguimiento:
Se citar en Consultas externas de Neurologa
Se le avisar para citarse en Consulta Externa de Me
TAC CRANEAL SIN CONTRASTE
No se observa sangrado agudo intra o ex
Lnea media conservada.
Surcos, cisternas y ventrculos simtricos
Pequea imagen redondeada e hipodens
No se aprecian otras alteraciones parenq