Hospital General de Zona # 20

IMSS
Delegacion Puebla

CHOQUE
HIPOVOLEMICO
Dr. Jorge Luis Bernadac Herrera
Dr. Efran Prez Ruiz
Residentes de Anestesiologa
 CHOQUE
o DEFINICIN:
Es una crisis energtica
a nivel celular, de
etiologa mltiple,
desencadenada por la
incapacidad sbita del
aparato cardiovascular
para mantener la
perfusin y oxigenacin
de los tejidos.

Critical Care 1999

 OBJETIVOS
o Reconocer los datos clnicos para
diagnosticar el estado de choque
hipovolmico.

o Conocer la fisiopatologa,
etiologa y manejo del paciente
en estado de choque
hipovolmico.

o Conocer y determinar el tipo de

soluciones mas adecuada para el
manejo del estado de choque
hipovolmico.

o Esta el HGZ 20 realmente

preparado para resolver el
estado de choque?
 ANTECEDENTES HISTORICOS
Sammuel D. Gross 1870
un rudo
desquiciamiento de la
maquinaria de la vida .

George Crile 1888

la piel est sudorosa,
fra y plida; el pulso es
debil con frecuencia
alta; los ojos estn
hundidos, aunque con
pupilas dilatadas .
TRAUMA Mattox
 CLASIFICACION
HIPOVOLEMICO CARDIOGENICO

CHOQUE

DISTRIBUTIVO

SEPTICO ANAFILACTICO NEUROGENICO

 CHOQUE HIPOVOLEMICO

DEFINICION:

Es una perturbacin
aguda en la circulacin,
que lleva a un
desequilibrio entre la
oferta y la demanda de
oxigeno en los tejidos,
provocada por una
disminucin en el
volumen circulante.
N Engl J Med
August 2001
 CHOQUE HIPOVOLEMICO

o El Choque Hipovolmico puede ser adicionalmente

dividido en dos grandes categoras basadas sobre la
etiologa:

I. Por prdida de lquidos

II. Por hemorragia
ETIOLOGIA
 Etiologia del Choque
Hipovolmico No Hemorragico
Perdidas de Fluidos y Perdida de Causas
Electrolitos Plasma Endocrinas
Diarrea Sepsis Diabetes Mellitus
Vomito Quemaduras Diabetes Inspida
Farmacolgico Sndrome Insuficiencia
Nefrtico adrenal
Disfuncin Renal Peritonitis Hipotiroidismo
Sudoracin Excesiva Cirrosis
Deprivacin de agua Pancreatitis
 CHOQUE HIPOVOLEMICO
Hemorrgico
Trauma Sangrado Obsttricas
Gastrointestinal
Sangrado masivo por Intususcepcin Placenta Acreta,
lesin visceral Percreta, Increta
Ruptura esplnica Esofagitis Atona Uterina
Ruptura heptica Gastritis Embarazo Ectpico
Roto
Sangrado intracraneal Varices Rotura Uterina
Lesin de grandes vasos Ulcera Duodenal Laceraciones del
conducto del parto
Hemorragia Desprendimiento
Mesentrica prematuro de placenta
Divertculo de Meckel Placenta Previa
 FISIOPATOLOGIA
RESPUESTA
NEUROENDOCRINA

o Activacin de sensores
de presin en arco
artico y seno carotideo.
o SNP (inhibicin tnica de
la FC.)
o SNS (catecolaminas,
SRIA)
o Vasoconstriccin
perifrica.
o Disminucin de excrecin
de fluidos.
Critical Care 1999
 PERDIDA DE
VOLUMEN
Retorno venoso
Liberacin catecolaminas

Vasoconstriccin Precarga

Visceral Msculo Piel

Volumen sistlico
Taquicardia

Poscarga GC

HIPOPERFUSION

Metabolismo Anaerbico
 RESPUESTA AL OXIGENO
o Se inicia el o Acumulacin de
metabolismo piruvato, que se
anaerbico para convierte en LACTATO
contribuir a la en el citosol.
sntesis ATP

o La hidrlisis o Cuando el nivel de lactato

del ATP junto se eleva por encima de 2
con la mmol/l constituye una
produccin de medida til que nos habla
lactato de la severidad y
conduce a duracin de la falta de
ACIDOSIS oxigeno en los tejidos.
LACTICA. Critical Care 1999
 RESPUESTA CELULAR
o Disminucin en la
concentracin de fosfatos de
alta energa.
ATPasa
K
o Inhibicin de la bomba Na-K
ATPasa.

o Aumento de la permeabilidad
de la membrana para los Ca
inones, con: Na

o Entrada de Na
o Salida de K
o Entrada de Ca
Critical Care 1999
RESPUESTA DE LOS
ORGANOS
SNC

actividad simptica
la liberacin de ADH
Alteracin de las beta
endorfinas
Se mantiene la
autorregulacin del FSC
Finalmente la activacin
del eje renina-
angiotensina-aldosterona,
producindose retencin
de sodio y agua.
N Engl J Med 2001
RESPUESTA DE LOS
ORGANOS
o RION

o Descenso en el flujo
sanguneo
o Aumento del tono
arteria eferente
o Lesiones parcheadas del
epitelio tubular
o Fracaso renal por
necrosis tubular aguda
o Secrecin de
eritropoyetina

N Engl J Med 2001

 CORAZON

o Disminucin del gasto

cardaco

o Elevacin de la
frecuencia y de la
contractilidad cardiaca

o Disminucin de precarga
y la poscarga

N Engl J Med 2001

 CHOQUE DESCOMPENSADO
o Vasodilatacin.
o Disminucin de las RVP
o Disminucin del Retorno
venoso.
o Disminucin del GC.
o Aumento de la acidosis.
o No respuesta a la
administracin de volumen.

Avances en Emergencias y
Resucitacin pp 82-103
 CHOQUE HIPOVOLEMICO
Cundo un paciente est
en choque hipovolmico?

Todo paciente hipotenso (sistlica < 90 mm Hg.)

est en choque hasta que se demuestre lo contrario

o El diagnstico de choque puede ser extraordinariamente

difcil de precisar en algunos pacientes y condiciones.

o Tradicionalmente la evaluacin clnica ha sido la

herramienta con la que se ha contado en el mbito pre-
hospitalario, de urgencias y quirfano.
Factores:

o Edad.

o Gravedad de la lesin, con

referencia al tipo y
localizacin anatmica

o Tiempo transcurrido entre

el traumatismo y el inicio
del tratamiento

o Administracin oportuna de
lquidos.
Critical Care 1999
o Plido.
o Fri.
o Diafortico.
o Con piloereccin.
o Taquicardico
o Hipotenso
o Hipxico
o Soporoso
o Taquicardia Fetal

Avances en Emergencias y
Resucitacin pp 82-103
 CLASIFICACION DE CHOQUE HIPOVOLEMICO
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Perdida sangunea -750 750-1500 1500-2000 >2000
(ml)

Perdida sangunea -15 15-30 30-40 >40

%
FC <l00 >100 >120 >l40
TA Normal Normal Disminuida. Disminuida

Presin de pulso Normal o Disminuida Disminuida Disminuida

aumentada
FR 14-20 20-30 30-40 >35

U/H >30 20-30 5-15 insignificante

Estado mental Ansiedad. Ansiedad Confuso, Confusin,
moderada. somnoliento letargo
Restitucin de Cristaloide Cristaloides Cristaloides, Cristaloides,
lquidos y/o Coloides Coloides y/o Coloides y
sangre sangre

COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS

 DIAGNOSTICO
.
o Acidosis Metablica
o Lactato elevado.
o Anin Gap

Avances en Emergencias y
Resucitacin pp 82-103
 Monitoreo Tipo I

Monitoreo No Invasivo

o SpO2 (Oximetra)

o Frecuencia Cardiaca

o Frecuencia
Respiratoria

o Tensin Arterial NI

o EKG
Critical Care 1999
 Monitoreo Tipo II

Monitoreo Invasivo

o Diuresis (Foley)

o Presin Venosa Central

o Presin Capilar Pulmonar

en Cua

Critical Care 1999

 TRATAMIENTO
o La reanimacin inicial
urgente se dirige a
evitar secuelas
posteriores e hipo-
perfusin de rganos,

o Es decir, tener un
adecuado CONTROL
DE DAOS.

Critical Care 1999

MANEJO INICIAL Y TRATAMIENTO QUIRURGICO
PARA CORREGIR SITIO DE SANGRADO.
 EXAMEN PRIMARIO

Asegurar va area
Ventilacin presente
 VIAS DE ACCESO

oCentrales

oPerifricas
 Que va usar?
o La velocidad de infusin no depende de la vena que se
escoja.

o ( dimetro y longitud = flujo y resistencia).

o Es de eleccin la va antecubital con el catter de mayor

grosor que se disponga o tcnicamente pueda insertarse.

o De fallar esta aproximacin puede accederse a la

circulacin central.
 TRATAMIENTO DE CHOQUE
HIPOVOLEMICO
OPCIONES DE LIQUIDOS

CRISTALOIDES COLOIDES

PRODUCTOS
HEMATICOS
 VOLUMEN DE SANGRE
ESTIMADO (VSE)

o 95 a 100 ml/kg Lactante Prematuros.

o 85 a 90 ml/kg Lactante de trmino.
o 80 ml/kg Para lactante hasta 12 meses.
o 70 a 75 ml/kg Varones.
o 65 a 70 ml/kg Mujeres.
o 75 a 85 ml/kg Embarazada
 SANGRADO PERMISIBLE

o (VSE X (Hct real Hct ideal) / Hto r

o Hct ideal 30
 Equivalentes del reemplazo de
lquidos.

o Cristaloides 3a1
o Coloides 2a1 1a1
o Sangre entera 1 a 1
o Paquete de eritrocitos .5 a 1
 Tratamiento

o Soluciones isotnicas. (Hartmann, NaCl

0.9%)
Expansin vascular y estabiliza el volumen
vascular

o Coloides

o P.G., Plasma, Plaquetas

 ESTADO DE CHOQUE
TRATAMIENTO CHOQUE HIPOVOLEMICO

o LIQUIDOS
o Respuesta rpida

o Moderada

o Ausente

o VASOPRESORES E INOTROPICOS (Efedrina,

Epinefrina, Norepinefrina, Dopamina, Dobutamina)

o BICARBONATO
Manejo de lquidos en el
paciente quirrgico
 Lquidos en el trans-operatorio
o La alteracin del
volumen sanguneo 1. Desplazamiento de
produce: liquido intravascular al
tercer espacio

2. Reduccin en la
oxigenacin tisular

3. Activacin de los
mecanismos
homeostticos
NEMOTECNIAGACTUSO

oGasto metablico
oAyuno
oCircuito anestsico
oTrauma quirrgico
oUresis
oSangrado
oOtros
 Gasto Metablico

o Perdidas acuosas producidas por el metabolismo

normal.
o Entre mas alto metabolismo mayor el consumo.
o Representadas por las perdidas insensibles.
o Se repone 1 ml por kCal requerida.
o Reposicin de
lquidos segn Massachussets
esquemas:
Superficie Corporal

Barry
Esquema del Hospital General de
Massashusets

Peso Velocidad de administracin de

lquidos IV
10 kg 4 ml./kg/hr.
11 a 20 kg 40 + 2 ml/kg/
> 20 kg 60 + 1 ml./kg/hr.
Esquema segn superficie corporal

Peso Formula para superficie

corporal
-10 kg Peso x 4 + 9/100
> 10 kg Peso x 4 + 7/ peso +90

Peso x Talla en cms

3600

S.C. en mts2 x Requerimientos calricos/ 24

 Esquema de Barry

Solucin de carga:
o 25 ml x kg x hr. < 3 aos
o 15 ml x kg x hr. > 3 aos

Solucin de mantenimiento (2 hr.)

o Requerimientos bsicos 4 ml x kg x hr
 Ayuno
o Ayuno = Hrs. De ayuno x G.M.
o En ayunos prolongados el tiempo mximo de ayuno se
hace en base a 6 hrs.
o Se repone 50%-25%-25%
o Si la duracin es menor a 3 hrs. Se repondr en el
transcurso de esta y de manera proporcional.
 Circuito Anestsico
Sistemas

o Abierto sin reinhalacin = 3 ml/kg

o Semiabierto con reinhalacin parcial = 2 ml/kg
o Cerrado con reinhalacin total = 1 ml/kg
o Semicerrado con gran reinhalacin = 1 ml/ kg

En caso de no estar conectado a circuito y permanecer

nicamente con O2 en puntas nasales, no se calculan perdidas
ya que las perdidas por ventilacin espontanea estn
incluidas en el G.M.
 Trauma quirrgico
o Perdidas por tercer espacio

o Producto de la evaporacin de la humedad de vsceras

expuestas o secundaria al edema provocado por la
manipulacin de estas.

o Calculo Subjetivo
 Trauma quirrgico

o LAPE 10-12 ml/kg/hr

o Toracotoma 5-10 ml/kg/hr
o Histerectoma 6-8 ml/kg/hr
o Cesrea 4 7 ml/kg/hr
o Abdominal baja 3-5 ml/kg/hr
o Las cirugas oftalmolgicas, ORL, ortopdica menor no
requieren reposicin por trauma quirrgico.
 Uresis

o Diuresis Uresis: Secrecin y excrecin de orina por

el rin.

o Se debe calcular en base a una produccin de orina

entre .5 2 ml kg/hr.

o En caso de grandes volmenes urinarios es

recomendable restituir el 60% de esta prdida con
soluciones cristaloides (Salina y Hartmann).
 Sangrado

Mtodos subjetivos de evaluacin:

1. Numero y peso de las gasas

o Gasas 10-15 ml
o Compresas 100-150 ml

2. Cuantificacin de la sangre del aspirador

3. Calculo subjetivo por parte del anestesilogo

 Sangrado
o Reposicin inicial con cristaloides isotnicas. 4:1-3:1

o Reposicin con coloides. 2:1-1:1

o Reposicin con hemoderivados:

1. Sangre total: 1:1
2. P.G.: .4 - .5
3. Plasma: 1:1
 Otros
o Vomito
o Diarrea
o Fistulas
o Colostomas
o Ascitis
o Sondas
 TRATAMIENTO

Volumen

Inotrpicos (Dopamina, Dobutamina y Norepinefrina)

Manejo de la acidosis

Control de la temperatura

Yearboock of Intensive Care and Emergency Medicine 2000

Manejo Hdrico
 Composicin de los principales
cristaloides (mEq/kg)

Solucin Na Cl K Ca Mg Lactato pH Osmolaridad

Gluc. 5% 0 0 0 0 0 0 5.0 253

Salina 154 154 0 0 0 0 5.7 308

0.9%
Hartmann 130 109 4 3 0 28 6.7 273

Sangre 142 108 4.2 1.3 0.8 1.2 7.4 282

 Manejo Hdrico
Cristaloides Descripcin Acciones
Sol. Salina 0.9% Isotnica o Puede producir sobrecarga de lquidos.
o 25-30% permanece en el espacio
intravascular.

Sol. Glucosada al Hipotnica o Por cada 100 ml infundidos 7.5 ml

5% permanecen en el espacio intravascular
oInadecuada para la reanimacin con
lquidos

Hartmann Isotnica o Puede producir sobrecarga de lquidos.

o Puede favorecer la acidosis lctica en la
hipoperfusin prolongada con reduccin de
la funcin heptica.
o El lactato se metaboliza a acetato, puede
oproducir alcalosis metablica cuando se
otransfunden volmenes grandes
 Composicin de los principales
soluciones coloides
Solucin Volumen Na Cl Ca pH Tonicidad Osmolaridad
(ml) (mOsm/L)
Albumina 5% 250- 145 145 0 6.9 Isotnico 300
500
Albumina 25% 20, 50, 145 145 0 6.9 Hipertnico ?
100
Hetastarsh 6% 500 154 154 0 5.5 Isotnico 310

Pentastarch 500 154 154 0 5.0 Isotnico 326

10%
Dextran 500 0/154 0/154 0 4.5 Isotnico 300

Gelatinas 500 154 154 0 7.4 Isotnico 279

Poligelinas 500 145 145 0 7.3 Isotnico 370

 COLOIDES CRISTALOIDES

VENTAJAS oMenor volumen de

perfusin
oMejor expansin del LEC.
oMejores parmetros cardiacos,
oMenor tiempo de pulmonares, renales, coagulacin
perfusin e inmunolgicos,
oMejoran el transporte oMnimas reacciones
de oxgeno. anafilcticas.
oMejoran el gasto oMenor costo.
cardaco y la
contractibilidad

DESVENTAJAS oCosto ms elevado oReduce presin onctica

oPredisponen a la oPredispone al edema pulmonar
acumulacin de lquido y perifrico.
en el intersticio oInterferencias en el
pulmonar intercambio de oxgeno.
oAlteraciones de la oRetrasa la cicatrizacin de
coagulacin. heridas.
oReacciones
anafilcticas

The journal of critical vol. 18:6: 2003

 PRODUCTOS SANGUINEOS

Concentrados eritrocitarios

Plasma fresco congelado

Crioprecipitados

Autotransfusin

Yearboock of Intensive Care

and Emergency Medicine 2000
 ESTADO DE CHOQUE

La sangre tipo

O Rh negativo

es el donante universal.

o Carecen de antgenos celulares ABO mayores

o Disminuye el riesgo de reacciones
transfusionales
 ESTADO DE CHOQUE
HIPOVOLEMICO
SI PASAN MAS DEL DOBLE DEL VOLMEN
CIRCULANTE (en paciente con sangrado activo)

HEMODILUCION

COAGULOPATIA
HIPOPERFUSION TISULAR
 ESTADO DE CHOQUE
HIPOVOLEMICO
Como evitar la hemodilucin?
1. Obtener volumen circulante
2. Choque hipovolmico por sangrado: productos hemticos

si NO hay

Expansores del plasma

 COMPLICACIONES.

o Insuficiencia Renal o 3 5 das.

Aguda

o SIRA. o 48 72 hrs.

o Falla Orgnica Mltiple. o 6 7 das.

o Muerte.

Intensive Care and Emergency Medicine 2000 Yearboock of

 PRONOSTICO
La morbimortalidad del
choque hipovolmico
depende de diversos
factores, entre ellos:

Etiologa
Condiciones fisiolgicas
subyacentes del paciente
Clase funcional.
Inicio y duracin de la
terapia apropiada.

N Engl J Med 2001

La mayor amenaza a la vida

no es el fuego en la casa o el criminal en la calle,

si no la inhabilidad para obtener atencin mdica

de urgencia a tiempo, cuando los minutos

significan vida.