“EMBOLISMO

PULMONAR”

Dr. Juan Arnulfo Duarte Mendoza

Jefe médico de la UNIDAD DE
MEDICINA CRÍTICA
Hospital Nacional Rosales
San Salvador, El Salvador, América
Central. 21 agosto 2009
 Definición

• Embolismo pulmonar: Se denomina a una

obstrucción del tronco arterial pulmonar de
25-50 % del área transversal.

• Emb. Pulm. Masivo: Se denomina a una

obstrucción del tronco arterial pulmonar que
excede del 50% del área transversal,
causando un fallo cardíaco severo debido a
un obstrucción de ventrículo derecho.
 Epidemiología y Pronóstico

• 50% de los pacientes con émbolo pulmonar

sufren de un émbolo masivo.

• 85 % mueren a las 6 horas de detección.

• 70 % mueren a la primera hora.

• 50 % muere a los 30 minutos.

FISIOPATOLOGÍA
 TEP

94%
2,8% 3,2 % Cava Inferior
Cava Corazón Venas
Superior Derecho Pélvicas
Venas M.Inf
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
 Entre los factores clínicos más
frecuentes son:
– Varices,
– Obesidad,
– IAM,
– Accidente
vascular cerebral
– Inmovilidad
prolongada
– Ingesta de
estrógenos
– Cáncer
 CRITERIOS DE WELLS
Variables y score
Total score
• Síntomas clínicos de TVP(3 pts)
• <2.0 Baja probabilidad
• 2.0-6.0 moderada
• Otros diagnósticos menos probables
que TEP (3 pts) • >6.0 alta

• Frec. cardíaca >100 (1.5 pts)

• Probabilidad clínica
• Inmovilización ( >3 días ) o cirugía Simplificada
en 4 sem previas (1.5 pts) • <4 TEP improbable
• >4 TEP probable
• Previo TVP/TEP (1.5 pts)
• Hemoptísis (1 pt)
• Malignidad (1 pt)
Abordaje Diagnóstico a pacientes con sospecha TEP

NEJM 2008;358:1037-52
TEST DIAGNÓSTICOS
ANGIOGRAFÍA PULMONAR
 TEP masivo central bilateral.

Angiografía pulmonar inicial Control a las 12 h.

Significativa mejoría en la perfusión pulmonar

Angiografía post tratamiento, con reperfusión de arteria
pulmonar derecha.
 TRATAMIENTO
• La meta es prevenir propagación de coágulos, TEP
recurrentes, hipertensión pulmonar y síndrome
postflebítico.

• Anticoagulación aumenta supervivencia. A menos

que esté contraindicada, el manejo inicial debe
consistir en anticoagulación parenteral.

• Estas drogas permitirán al sistema fibrinolítico actuar

sin oposición y prevenir la propagación de coágulos.
• Si la sospecha de TEP es alta, la anticoagulación debe
ser iniciada antes del estudio de imagen, si el riesgo
de sangrado no es excesivo.

• SIEMPRE medir fibrinógeno antes de iniciar

terapia.

• Reposo absoluto no es recomendado para TVP per se,

a menos que haya dolor severo y edema.

• Para TEP reposo absoluto por 24-48 hrs es

recomendado.
 Heparinas de bajo peso
molecular(HBPM)
• Es superior a la heparina no fraccionada para el
tratamiento de la TVP, y es tan efectiva como la
Heparina e.v. Para reducir el riesgo de muerte durante la
terapia inicial de TEP. (no TEP masivo) evidencia grado
A1
• Ventajas: Liberación s.c., dosis más predecibles, no
necesita monitoreo de tiempos, bajo riesgo de hemorragia
intracraneana.

• Monitorizar actividad factor X en Obesidad mórbida

(>150kg) o muy delgados (<40Kg), IRC, embarazo.
 Heparina no fraccionada (HNF)

• Es el anticoagulante de elección en pacientes con TEP

masivo, pacientes con falla renal severa y pacientes
con alto riesgo de sangrado.

• La meta terapéutica es lleavar el aPTT a 1.5-2.5

veces el tiempo basal control.

• La eficacia de la HNF i.v., dependerá de alcanzar el

nivel terapéutico crítico de la heparina, dentro de las
primeras 24 hours de tratamiento.
 Warfarina
• Anticoagulante oral que causa depleción de factores de
coagulación dependientes de Vit. K ( II, VII, IX, X, prot.
C y S).

• Puede ser iniciado el primer día de terapia.

• Warfarina sóla es inadecuada para la Trombosis venosa

profunda o TEP. Use con heparina EV por al menos 5
días, preferiblemente hasta que INR sea terapéutico por 48
hrs.

• Rango Terapéutico es 2.0-3.0 (INR)

 Filtros de Vena Cava Inferior
• Disminuye el recurrente PE, pero no afecta la mortalidad.
• Previene el TEP masivo proveniente de la pelvis o de las
extremidades inferiores al pulmón.
• Indications:
 Absoluta contraindicación a la anticoagulación (ej.;
Hemorragia activa)
 Recurrente PE durante adecuada terapia anticoagulante.
 Complicación de anticoagulation (ej.: severo sangrado).
 Patientes con PE quienes tienen pobre reserve
cardiopulmonar (ej.: recurrente PE potencialmente fatal)
 Patiente quienes se han sometido a una embolectomía
(quirúrgica o por catéter)
 Trombolisis
• Con t-PA, estreptokinasa, urokinasa.
• Principal indicación es TEP + hipotensión
sistémica refractaria( SBP <90mmHg) . Además
puede usarse en hipoxemia severa.

• Contraindicaciones absolutas:
 Historia de ACV hemorrágico .
 Neoplasia intracraneal activo.
 Cirugía intracraneal o trauma reciente (< 2 meses)
 Activo o reciente sangrado interno en los últimos 6 meses
 Duración de la anticoagulación
• Para 1º episodio de TVP con factores de riesgo
reversibles: 3-6 meses.
• Para el 1º episodio con TEP idiopático: 6-12 meses.
• Para pacientes con cáncer activo y TVP: HBPM al
menos 3-6 meses y mayor si el cáncer aún no está
resuelto.
• TEP Recurrente 2 o más episodios: Tratamiento
indefinido.
• Factores de riesgo irreversibles: al menos 6-12 meses
y considerar anticoagulación indefinida.
 BIBLIOGRAFIA

Revisión Crítica de la Literatura, Basada en la Evidencia Dr. Alejandro León G. Dr.

Carlos Hernando Gómez Q. http://www.ebmcolombia.org/ebcm/tep_resumen.pdf

New England Journal of Medicine “Pulmonary Embolism”, 2008