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SEPSIS

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SEPSIS 1991

Sepsis resulta de una respuesta


inflamatoria sistmica(SIRS) a la
infeccin. Si a esto se le aade
una disfuncin orgnica recibe
el nombre de SEPSIS SEVERA, si a
esto se le aade hipotensin
refractaria a fluidoterapia
llegara ser SHOCK SEPTICO
SEPSIS 2001
En esta reunin se discutieron limitaciones
con las definiciones, expandieron la lista
de criterios diagnsticos. Se tenia un
problema de poca evidencia de stos.
REUNIONES PASADAS

SEPSIS: Respuesta multifactica a un


agente infeccioso que puede ser
amplificado por factores endgenos,
SEPSIS 2001 sepsis como infeccin con al menos 2
o 4 criterios SIRS(enfocndose solo en
exceso de inflamacin).

*Los criterios SIRS no necesariamente


indican respuesta desregulada.
Pobre validez discriminativa.
Pobre validez concurrente.
Definiciones 2012
Sepsis: presencia (posible o documentada) de una
infeccin junto con manifestaciones sistmicas de
infeccin.
Sepsis grave: sepsis sumada a disfuncin orgnica
inducida por sepsis o hipoperfusin tisular
Choque septicmico: hipotensin inducida por
sepsis que persiste a pesar de la reanimacin
adecuada con fluidos.
Hipoperfusin tisular inducida por sepsis:
hipotensin inducida por infeccin, lactato elevado u
oliguria.

Campaa para sobrevivir a la sepsis. Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine . 2012
Campaa para sobrevivir a la sepsis. Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine . 2012
Criterios de Sepsis grave

Campaa para sobrevivir a la sepsis. Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine . 2012
SEPSIS 2016

SEPSIS: Disfuncin orgnica que amenaza la vida causada por una


respuesta desregulada a la infeccin. Existe tambin activacin
temprana de mediadores pro y antiinflamatorios as daando sus
propios rganos y tejidos dando alteraciones no inmunolgicas
(cardiovascular, neuronal, hormonal, metablica y coagulacin).
Criterios para SIRS

Dos o ms de los siguientes criterios:


Temperatura central >38.3 o <36
FC >90 L x min
FR >20 x min o paCO2 <32 mmHg
Leucos >12 000 o <4000 clulas/mm3 o
>10% clulas inmaduras

Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. America College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference.
Definiciones Critical Care

Sepsis es la disfuncin orgnica


potencialmente mortal causada por una respuesta
desregulada del husped a la infeccin

Choque sptico es el subgrupo de sepsis en el


que profundas alteraciones circulatorias,
celulares y metablicas se asocian con
mayor riesgo de mortalidad que la sepsis sola.
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA. 2016;315(8):801-810.
Criterios Critical Care
SEPSIS: Sospecha de infeccin documentada y un
incremento agudo mayor a 2 puntos SOFA
(representa disfuncin orgnica)

CHOQUE SEPTICO: Sepsis y necesidad de terapia


vasopresora para mantener una PAM 65 mm
Hg y cifras de lactato > 2 mmol/l
(>18mg/dl) en ausencia de hipovolemia

Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA. 2016;315(8):801-810.


SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA. 2016;315(8):801-810.


qSOFA

Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA. 2016;315(8):801-810.


Factores de riesgo

Extremos de la vida (<1 ao y >60 aos)


Pacientes inmunocomprometidos
Presencia de enfermedades subyacentes
Uso previo de antibiticos
Resistencia bacteriana hospitalaria
Procedimientos invasivos
Heridas y traumatismos
Adicciones (alcohol y drogas)

Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Grave y Choque Sptico en el Adulto. GPC.


Secretara de Salud. 2011.
MODIFICAN

SEXO
RAZA
GENTICA
EDAD
COMORBILIDADES
MEDICACIN

INFECCIN = Respuesta Regulada *Considerar disfuncin orgnica en


pacientes con infeccin.
SEPSIS = Respuesta Desregulada + *Infecciones especificas pueden
Disfuncin Orgnica resultar en disfuncin orgnica sin
respuesta desregulada sistmica.
Etiologa

Staphylococcus aureus y Streptococcus


pneumoniae son las bacterias aisladas gram
positivas ms comunes.
Escherichia coli, klebsiella spp, y Pseudomonas
aeruginosa son las bacterias aisladas gram
negativas ms comunes.

Severe Sepsis and Septic Shock. DC Angus. NEJM. 2013


Focos infecciosos

Severe Sepsis and Septic Shock. DC Angus. NEJM. 2013


Fisiopatologa

Interaccin entre el patgeno y la respuesta inmune


A nivel local:
Respuesta con flujo de neutrfilos activados y monocitos
Liberacin de mediadores inflamatorios
Vasodilatacin local
Permeabilidad endotelial aumentada
Activacin de las vas de coagulacin

Septic Shock . Michael R Pinsky. October 25 2011. Medscape Reference.


DISFUNCIN O FALLA
ORGANICA

El que actualmente se usa es


SOFA(Sequential [Sepsis-Related]
Organ Failure Assessment Score)
por ser el mas comn,
puntuaciones altas estn en
relacin a una alta mortalidad. Este
Score evala varios parmetros.

El nuevo modelo qSOFA(quick


SOFA) es un criterio simple que
ayuda a la sospecha de disfuncin
orgnica y tomar decisiones. Tiene SOFA 2 tiene
la ventaja de no necesitar pruebas riesgo de
de laboratorio y la rapidez de su
uso. Tambin ayuda a la sospecha mortalidad 10%
de posible infeccin en pacientes en pacientes
sin sospecha previa. con sospecha
de infeccin.
SHOCK
2001-Shock sptico: Falla circulatoria aguda.
2016-Shock sptico: Diferenciar al Shock sptico
de la disfuncin cardiovascular

SPTICO por si sola y considerar


anormalidades celulares.

Es definido como un subconjunto SHOCK SEPTICO:


de sepsis en donde el Sistema Refractario a fluidoterapia
circulatorio y las anormalidades Sepsis
del metabolismo celular son Vasopresores(para mantener PAM65 >40%
suficientes para incrementar la mortalidad
mmHg.)
mortalidad lactato >2 mmol/l. (indica disfuncin
celular)

!La primera causa de


muerte en personas con *La asociacin de Hipotensin y lactato
infeccin es la SEPSIS! elevado indican juntas una disfuncin celular y
cardiovascular y se asocia a alta mortalidad.
Campaa para sobrevivir a la sepsis. Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine . 2012
Reanimacin inicial. Objetivos a las 6 hrs

a) PVC 812 mm Hg
b)PAM 65 mm Hg
c) Diuresis 0,5 mL/kg/h
d) SatO2vc 70%
Normalizacin del lactato si este
estuvo elevado.
Campaa para sobrevivir a la sepsis. Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine . 2012
Diagnstico

Cultivos clnicamente apropiados antes


del tratamiento antibitico si no se causan
retrasos (> 45 min) en el tx antimicrobiano.
Mnimo dos conjuntos de hemocultivos (en frascos
aerobios y anaerobios) antes del tratamiento
antibitico
Candidiasis invasiva como dx diferencial
Estudios de imagenologa de urgencia
Campaa para sobrevivir a la sepsis. Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine . 2012
TRATAMIENTO
a) PVC 812 mm Hg
PACIENTE
CON b)PAM 65 mm Hg
SEPSIS/SHOCK Coloides (Albmina) c) Diuresis 0,5 mL/kg/h
SPTICO
d) SatO2vc 70%
.
Cristaloides CUIDADOS
PAM65
30ml/kg (30-45min) USUALES
PAS90 mmHg

SatO2vc 70%
PVC 8 mmHg
PAM65
PAS90 mmHg
PVC 8 mmHg
PAM65 SatO2vc 70%
PAS90 mmHg

Hb<7g/dl: Transfundir
NOREPINEFRINA
PVC 8 mmHg
PAM 65
PAS 90 mmHg Hb>7g/dl:
Dobutamina
Utilizar DOPAMINA NO Utilizar FENILEFRINA
Mantener la PAM
SHOCK
SEPTICO
Px con bajo riesgo de:
EXCEPTO:
Norepinefrina
Se puede aadir asociado con
epinefrina arritmias cardiacas,
gasto cardiaco alto,
Taquiarritmias y bradicardias PA baja o cuando
absolutas o relativas inotrpicos/vasopres
ores/vasopresina .

Aumentar la PAM o para


NOREPINEFRINA Vasopresina reducir la dosis de
Norepinefrina

Catter arterial.
S no es adecuada Hemoderivados
Si la reanimacin es
adecuada con fluidos

Utilizar Hidrocortisona
200 mg/d. Hb<7mg: transfundir
PG
No EPO
Shock sptico No plasma
fresco Solo en
Coagulopatas
(aumento
TP,INR,TTP),
PLAQUETAS:
Hemorragia
Transfundir
activa o proc.
invasivos
<10 000 en ausencia de
hemorragia aparente
No Hidrocortisona <20 000 si presenta riesgo de
hemorragia

>50 000 cuando existe


hemorragia activa
PREVENCIN
INSULINA TROMBOSIS VENOSA
2 niveles consecutivos
>180mg/dl

OJ: >110 -<180mg/dl

Heparina SC BPM

Glicemia

Depuracin de
Creatinina < 30 ml/min
= Dalteparina

La toma debe hacerse


cada 1- 2 horas hasta
que glucosa sea
estable, luego c/ 4hrs.
-COAGULOPATAS NUTRICIN
VENTILACIN
-MECNICA DURANTE AL
MENOS 48 HRS, Oral o Enterales parenteral
-HIPOTENSIN

Si no tolera: Glucosa
PX SEPSIS GRAVE Y Si es que tolera el paciente primeras 48 hrs
SHOCK SEPTICO
QUE TIENEN RIESGO
DE HEMORRAGIA
Evitar nutricin Dar solo 500 kcal/d
calrica completa avanzando segn
en 1ra semana tolere

PREVENCIN DE Bloqueadores H2
LCERAS GD o IBP
Tratamiento antibitico
Antibiticos en la primera hora despus del
reconocimiento de choque septicmico y sepsis
severa
El tratamiento emprico inicial incluya uno o ms
frmacos de amplio espectro y con buena
penetracin tisular.
El rgimen antimicrobiana debe volver a evaluarse
diariamente con miras a una posible reduccin
Tratamiento emprico combinado para pacientes
neutropnicos con sepsis grave, y con
Acinetobacter y Pseudomonas spp.
Campaa para sobrevivir a la sepsis. Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine . 2012
Tratamiento (emprico) foco
desconocido
Drenaje y/o desbridamiento, y
Retiro o re-cambio de invasin infectada
Antimicrobiano emprico hasta descalar por antibiograma

Fons, E. SEPSIS Aproximacin diagnstica y tratamiento desde Urgencias. 2014. disponible en


http://slideplayer.es/slide/137870/
Tratamiento (emprico) foco
conocido.
Pronstico
Mortalidad de 20 a 50%
Caractersticas relacionadas:
Respuesta anormal a la infeccin
Sitio y tipo de infeccin
Tiempo de exposicin
Organismo
Desarrollo de choque
Enfermedades concomitantes
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Grave y Choque Sptico en el Adulto. GPC. Secretara de Salud. 2008.
Gracias!