Antomo-Clnica: COMA

Jorge Alberto Martins P. Jnior

Eduardo Oliveira Campos

Coordenao: Bruno Vaz, Luciana Sugai,

Paulo R. Margotto
Patologista: Ophlia Arajo

Escola Superior de Cincias da Sade

(ESCS)/SES/DF
22/6/2007
www.paulomargotto.com.br
*Os trechos entre aspas foram copiados do pronturio.
G.A.B., sexo masculino, pesando 45 Kg, com 14
anos e 9 meses de idade, natural de Santa Rita
Sapuca.
Foi atendido no PS do HC.S.L s 13:25h do dia
01/08/05 com a seguinte queixa: Vmitos hoje. Dor de
ouvido h dois dias. Ontem supurou o ouvido. Febre
ontem. O exame fsico revelou:
REG, hidratado, palidez cutnea, bem perfundido.
Orofaringe.: NDN.
AR: MVF s/ RA.
ACV: RCR 2T, BNF s/ sopros.
Abdomen.: NDN.
Extremidades.: s/ edema.
Foi feito diagnstico de OMS e vmitos e a criana
foi liberada aps a seguinte medicao: Bromoprida e
Paracetamol.
 s 18:00h do mesmo dia a criana foi novamente
levada ao HC.S.L: Paciente retornou devido a 4 episdios
de vmitos. No est ingerindo lquidos. Refere dor
abdominal. Est desidratada. Diante da nova avaliao a
criana foi internada s 18:40h para realizao de
hidratao venosa e analgesia (Dipirona 1 ampola
endovenoso).
s 19:20h teve fim da hidratao venosa. Segundo
relatos da enfermagem o adolescente ainda estava
vomitando, no apresentava diurese, estava plida e
gritava de dor.
 s 19:30h foi realizada admisso na observao do PS
(colhida nova histria clnica e realizado novo exame fsico).
Dessa admisso tem-se que: H 2 semanas me percebeu
secreo amarelada saindo do ouvido, fez uso de
Otosynalar (2 gotas 2 vezes ao dia usou durante 3
dias). H 1 semana iniciou vmitos + febre (38-38,5C)
fazendo uso de Tylenol (1 gota/Kg), um episdio somente.
Passou bem durante a semana, neste sbado (dia
30/07/05) iniciou febre (38-38,5C) + vmitos (2 episdios)
e reiniciou a otorria (secreo amarelada); fez uso
novamente do Otosynalar + Scaflam (30 gotas 2 vezes
ao dia por 2 dias). Houve melhora. Hoje pela manh
iniciou novamente otorria e febre. Iniciou vmitos (+ ou 7
episdios). Nega sangue no vmito. Aspecto bilioso
(esverdeado e amarelado). Hiporexia. Hoje aceitou
somente leite + nescau.
 Ainda em relao a anamnese tem-se: paciente
previamente saudvel, sem histria de internaes
prvias, alergias e outras doenas. Me informou que
quando criana teve 1 episdio de otite.. Freqenta
escola regularmente. O calendrio vacinal estava em
dia. Pais e irm de 7 anos saudveis. Nada mais digno
de nota.
 O exame fsico na ocasio revelou:
REG, palidez cutneo-mucosa, desidratado
(+/4+), fcies de dor, aciantico, anictrico, irritado.
Perfuso < 2. Respirao de Kussmaul.
ACV: FC = 74 bpm.
AR: FR: 22 irpm. MV +, s/ RA. Eupneico. Respirao
acidtica.
ABD: Flcido, fgado h mais ou menos 3 cm do RCD,
no palpei bao, aparentemente indolor a palpao.
EXT:Boa perfuso, sem edemas.
PELE: Palidez cutnea-mucosa, sem edemas.
OROSCOPIA: Levemente hiperemiada.
OTOSCOPIA: Otorria abundante em OD.
SNC: bastante irritado, no deixa fazer flexo de
pescoo (rigidez de nuca?). Sinal de Kernig e
Brudzinski Meningismo. Pupilas fotorreagentes,
isocricas.
IMPRESSO DIAGNSTICA: Desidratao +
meningismo a/e + otite supurada.
 Diante da nova avaliao foram solicitados:
hemograma completo, eletrlitos e EAS.
s 19:40h foi mantido a hidratao venosa . Os
exames acima solicitados ainda no haviam sido
liberados.
s 20:45h,reavaliao clnica: paciente apresentava
sinais de toxemia e desidratao refratria,com
fcies dolorosa sem causa aparente, respirao de
Kussmaul e sinal de Kernig (meningismo?).
Pensou-se em realizar puno lombar, porm, esta no
foi realizada sob o argumento de que o paciente ainda
estava desidratadoa e no havia urinado at ento.
Foram resgatados os exames da criana,
visualizados no quadro seguinte.
Hemograma

Hemoglobina 10,3

Hematcrito 32,3

VCM 72,1

Plaquetas 174000

Leuccitos 6100

Segmentados 51%

Bastes 36%
Linfcitos 11%

Moncitos 01%

Eosinfilos 00

Basfilos 01%

VHS 36 mm
Bioqumica

Glicose 381

Uria 22

Creatinina 0,4

Sdio 132

Potssio 3,4

Cloretos 102

TGO 19

TGP 13

Amilase 22
 Logo em seguida paciente apresentou diurese
abundante (poliria).
Diante da nova avaliao foi aventada hiptese de
cetoacidose diabtica desencadeada por otite mdia
aguda supurada e foram solicitados glicemia capilar e
gasometria arterial, descritos em seguida.
 Glicemia capilar 436

Gasometria arterial

pH 7,47

Bicarbonato total 15

pCO2 21

pO2 118

Sat. O2 99
 Foi adotada conduta para CAD, iniciada s 21:00h
(20 ml/kg de SF 0,9% - gotejamento livre at glicemia de
250 mg% e glicemia capilar de 1/1 h).
Neste momento, optou-se por observar evoluo
clnica para avaliar conduta e possibilidade de puno
lombar.
s 21:35h foi prescrito ceftriaxona (2gramas
endovenoso de 12/12h).
s 21:50h a glicemia capilar foi novamente aferida e
seu valor encontra-se no quadro a seguir.

Glicemia capilar 345

 Neste momento foi iniciada nova etapa de SF 0,9%
.
s 22:00h foi aplicada a primeira dose de
ceftriaxona.
s 22:40h foram resgatados novos exames
complementares, listados abaixo.
Bioqumica

Glicose 285
Uria 14,3
Creatinina 0,34
Sdio 135
Potssio 3,9
Cloretos 109
Ca++ 7,76
Mg++ 1,32
 Na ocasio, o exame fsico do paciente revelou:
Perfuso < 2, FC = 88 bpm, FR = 30 irpm, Sat. O2
91% e diurese presente. Pupilas isocricas e
fotorreagentes. Criana com quadro de
desorientao tmporo-espacial com gritos e
tonicidades. Diante do quadro foi solicitada vaga em
UTI.
s 22:50h a criana foi transferida para UTI.
 s 23:30h paciente foi admitida na UTI com
estado geral comprometido, em coma, pupilas
midriticas e fotorreagentes, com hipertonias,
reflexos profundos e superficiais presentes, com
palidez cutnea (4+/4+), pulso com 80 bpm,
turgncia jugular, respirao irregular e
hipotrmica. Neste momento foi obtido acesso venoso
central, iniciada ventilao mecnica, realizada
sedao,analgesia e adotadas medidas neuroprotetoras.
Aps procedimentos foi iniciado manitol. Em seguida
foram solicitados hemocultura, hemograma completo,
bioqumica, gasometria e radiografia de trax.
Gasometria venosa (acesso central)

pH 7,39

Bicarbonato total 16

pCO2 27

pO2 43

Sat. O2 79
 O paciente evoluiu com episdios de taquicardia,
queda da Sat. O2 (at 83%) e hipotenso (PAM: 49
mmHg) ao longo da madrugada. Acrescentado
noradrenalina a prescrio.
s 08:45h do dia 02/08/05 a criana estava
gravssima, hipotensa, hipotrmica, com pupilas
midriticas sem resposta a luz, reflexo corneano e
da tosse ausentes.
Diante do quadro a sedao e a analgesia foram
suspensas, a dose de noradrenalina elevada e o
protocolo para morte enceflica programado para da a
seis horas. Familiares cientes do quadro clnico do
paciente.
 s 12:40h os exames da noite anterior foram
resgatados e encontram-se listados abaixo e a seguir.

Hemograma

Hemoglobina 11,4
Hematcrito 33,7
VCM 72,1
Plaquetas 178000
Leuccitos 1900
Segmentados 78%
Bastes 01%
Linfcitos 20%
Moncitos 01%
Eosinfilos 00
Basfilos 00
Bioqumica

Glicose 241

Uria 15

Creatinina 0,3

Sdio 133

Potssio 4,0

Cloretos 109
 Por fim, o paciente evoluiu em coma profundo,
com arreflexia universal e midrase bilateral at a
01:00h do dia 03/08/05, quando apresentou parada
cardiorrespiratria irreversvel e constatao de bito.
 Sndromes:

INFECCIOSA;

CHOQUE CARDIOCIRCULATRIO;

ABDOME AGUDO;

ENDOCRINOMETABLICA;
 INFECCIOSA
Infeco Sepse Sepse grave choque
sptico DMOS

FOCO?
ETIOLOGIA?
COMPLICAES?
EVOLUO?
 SNDROME INFECCIOSA

MENINGITE
AGUDA

SIND. SIND. SIND. IRRITAO

HIC TOXMICA MENNGEA

Febre alta Rigidez de nuca

Cefalia
Confuso mental Kernig
Vmitos
Mal-estar Brudzinski
Confuso mental
Sinal de Faget Desconforto lombar
 Sndrome infecciosa
Bacteriana:
1)pneumococos
Otites!!!
Pneumonias
Sinusites
Leso cardaca
 Sndrome infecciosa:
Meningoccica:
rash cutneo ou equimoses
Choque
Epidemia
Evoluo rpida.
 Sndrome infecciosa:
Estreptococos do grupo B
E.coli
Listeria monocytogenes
Antecedentes obsttricos
Idade< 3meses

Haemophilus influenzae:
Otites
IVAS.
 Sndrome infecciosa:
Meningite viral:
Presena das 3 sndromes;
Quadro clinico mais brando;
Etiologia( Enterovirus, Herpes
simples,Varicela-Zoster e Epstein-barr)
 Sndrome infecciosa:
Encefalite viral:
Acometimento neurolgico focal;
Acometimento neurolgico generalizado;
Febre+ cefalia
Etiologia( HSV-1,HSV-2; arbovrus)
 Sndrome infecciosa:
Meningoencefalite herptica:
Presena das 3 sndromes;
Acometimento focal
Alteraes do comportamento
Etiologia( HSV-1)
Dx ( RNM,EEG,LCR,PCR e anticorpos)
 Sndrome infecciosa:
Abscesso cerebral:
Distribuio bimodal ( 30-40 anos e 4-7 anos)
Etiologia variada;
Focos primrios;
Fatores de risco;
Trade ( febre+ cefalia+ sinais focais)
Convulses.
Sndrome infecciosa:
Sndrome infecciosa:
 Choque:
Choque sptico? SepseDMOS
Hipovolmico?
Misto?
 Choque:
Indcios:
Vmitos;
Desidratao;
Desidratao no responsiva a volume;
Oliguria/anria;
Urina concentrada;
boa perfuso perifrica
Respirao acidtica
Poliria/ taquicardia/ taquipnia / hipotenso
Hipotermia.
 Choque:
Se choque sptico foco?
Se hipovolmico respondeu a volume?
CAD?
Desidratao leve?

misto causas?
 Cetoacidose diabtica:
Definio:
Hiperglicemia > 300mg/dl
Acidemia: pH<7,3 ; bic<15mEq/L
Cetonemia>3 e/ou cetonria
 Cetoacidose diabtica:
Fatores precipitantes:
Dx na primidescompensao;
Infeco em 1/3 crianas( CAD O FOCO?) ;
Erros na administrao da insulina;
Baixo nvel socioeconmico;
Distrbios alimentares;
Adolescncia;
estresse emocional
Fisiopatologia:
 Cetoacidose diabtica:
Sinais:
Alterao da conscincia;
Desidratao de graus variados;
Hipotenso/taquicardia;
Respirao de kussmaul;
Hlito cetnico
 Cetoacidose diabtica:
Sintomas:
Polidipsia;
Sede;
Poliria;
Polifagia;
Perda de peso/ fraqueza;
DOR ABDOMINAL.
 Cetoacidose diabtica:
Complicao EDEMA CEREBRAL
Diferencial:
Coma hiperosmolar no cettico;
IRA + sepse( foco?)
Intoxicaes exgenas
Cetose de jejum( ausncia de glicosria)
 Uremia:
Dor abdominal;
Nuseas e vmitos;
Alteraes do trnsito intestinal;
Parada de eliminao de gases e fezes;
Peritonismo ;
IRA ou IRC.
 Abdome agudo:
A regra geral para o abdome agudo: so
pacientes que estavam bem previamente
e iniciaram quadro com dor abdominal
contnua por mais de 6 horas ( dor de
importncia cirrgica)
Sir Zachary Cope(1881-1974)
 Abdome agudo:
Anamnese + exame fsico;
6 tipos:
Inflamatrio;
Perfurativo;
Obstrutivo;
Hemorrgico;
vascular;
Traumtico.
 Abdome agudo:
Sexo e idade
Caractersticas da dor;
Anorexia,nuseas,alteraes intestinais;
Distenso abdominal/peritonite;
Febre ;
Dor precede os vmitos;
 Abdome agudo:
Diferencial:
Causas exgenas
Causas endgenas
Metablicas( CAD)
Hematolgicas
Vasculares
Cardacas
 Gastroenterite:
Invasiva X no invasiva;
Etiologia variada( vrus, bactrias e
protozorios);
Quadro clinico variado;
Complicaes.
Gastroenterite :
 Gastroenterite:
Dor abdominal;
Nuseas e vmitos;
Diarria aguda;
Febre.
 Gastroenterite:
Complicaes:
E. coli enterohemorrgica Snd.
Hemoltico-urmica:
Toxinasleso vascular renaldeposio
de plaquetas+destruio de
hemciasanemia
microangioptica+hepatoesplenomegalia
 Gastroenterite :
Clnica:
Irritabilidade/fraqueza/letargia;
Palidez;
Histria de gastroenterite;
IRA;
Plaquetopenia ;
Anemia;
Hematria.
 Gastroenterite:
Salmonela:
Pode ocorrer:
Febre alta
Confuso mental
Meningismo
Cefalia
Convulses
Bacteremia( meningite,osteomielite e sepse)
 Gastroenterite :
Shiguella:
Pode ocorrer:
Convulses
Rigidez de nuca
SIADH
Snd. Hemoltico-urmica
 Gastroenterite:
Entamoeba histolitica:
Peritonite
Perfurao intestinal.
 Concluses
Como facilitar o processo diagnstico?

1) Definir a queixa principal

2) Sinais e sintomas do sistema acometido
3) Sinais e sintomas de sistemas associados
4) Fatores de melhora e piora
5) Intervenes realizadas e resultados
6) Reviso sistemtica

Jos Ramos Jr.

 Patologia
Causa bsica:
broncopneumonia
bacteriana
bilateral com microabscessos
peribrnquicos
Pulmo: abscesso

Traquete aguda com eroso; adenomegalia predominantemente paratraqueal

e mesentrica; hiperplasia reacional de linfonodos; infiltrado neutroflico
interfascicular miocrdico; fgado reacional (infiltrado mononuclear periportal e
vasocongesto; congesto esplnica com hiperplasia linfide (polpa branca
Reativa; enterite ileal com acentuada hiperplasia linfide reativa (Placas de
Peyer);
Duodenite com eroso. Gastrite discreta; esofagite leve; timo com reaes
hiperplsicas
Reativas; congesto renal; discreto/moderado derrame cavitrio abdominal
NOTA: no realizado histologia do crebro por problemas tcnicos