Dr.

Carlos Delgado Hernandez

 TRAUMATISMO
CRANEOENCEFALICO

Dr. Carlos Delgado Hernandez

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO

LESION FSICA Y/O FUNCIONAL DEL

CRNEO Y SU CONTENIDO, DEBIDO A UN
INTERCAMBIO BRUSCO DE ENERGA
MECNICA, RESULTANDO EN
FRACTURAS, CONCUSION, CONTUSIN ,
LACERACIN O HEMORRAGIA DEL
ENCEFALO HASTA LA PRIMERA
VERTEBRA CERVICAL.
 Historia

3000 y 1600 a.C.

Papiro de Edwin Smith

Can y Abel
Gnesis 4:8
 Definicin

Lesin fsica o deterioro

funcional del contenido
craneal debido a un
intercambio brusco de
energa mecnica.
 Epidemiologa

1ra. Causa de mortalidad.

75% son TCE.
50% escena del trauma
30% en las 2 hrs.
20% das despus.

TCE grave 36% entre los

6 meses fallecen.
 Epidemiologa

750,000 consultas urgencias.

2.6 millones por Hx. abiertas.
4000 millones dlares anuales.
370 000 Hospitalizaciones.
80 000 discapacidades al ao.
 Etiologa

Cerrado.
Alta velocidad (choque automovilstico).
Baja velocidad (Cada, asalto).

Penetrante.
Herida por proyectil de arma de fuego.
Otras heridas penetrantes.
 Anatoma

Crneo
Meninges
Liquido cefalorraqudeo
Sangre
Tejido enceflico
Drenaje Venoso Cerebral
Irrigacin Cerebral
Irrigacin Cerebral
 Fisiologa

Crneo esfera rigida de volumen constante:

A. Volumen total 1400 ml
B. Compartimentos
Extracelular 400 a 500 ml
Sangre 150 a 190 ml
Lquido cefalorraqudeo 150 a 200 ml
Liquido extracelular 200 ml
Intracelular
Neuronas y gla 850 gr
 Fisiologa

Peso 1300-1500

Consume 20% oxigeno total.

15% gasto cardiaco
FSC = 50ml/100 gr/min
PPC =50-150 mmHg.
PIC =5-10mmhg.
 Fisiologa

Flujo sanguneo cerebral. (Ml/100gr de masa enceflica)

50 flujo normal.

20- 25 zona de penumbra.

10 muerte celular.
 Teora Monroe-Kellie

Continente

Crneo

Contenido

LCR
Sangre
Cerebro
 Teora de Monroe-Kellie
Estado Normal. PIC Normal.
VOLUMEN VOL
CEREBRO LCR
VENOSO ART

Estado Compensado PIC

VOL. VOL
CEREBRO MASA LCR
VENOSO ART

Estado Descompensado PIC Elevada

VOL
CEREBRO MASA
ART
 PPC
ml/100 gr./min.
Teora de Monroe-Kellie
70
Normal Normal
60
50
Mecanismos Aumento del
40 Compensacin lactato

30 Alt. Conocimiento Disminucin

EEG Anormal fosfocreatina
20 EEG Isolectrico Alteracin
Zona de mitocondrial
10 Penumbra
Agotamiento ATP Agotamiento ATP
0 Muerte Celular Muerte Celular
 Tipos de lesiones

Primarias:

Es la lesin enceflica que

ocurre en el momento del
impacto. Es resultado de la
energa transmitida durante el
impacto y cuya gravedad
depende del tiempo e
intensidad de ste.
 Tipos de lesiones.

Primarias:

Del cuero cabelludo.

Fracturas de crneo.
Lesin axonal difusa.
Hemorragias.
Hematomas.
Contusiones.
Cuerpos extraos.
 Lesin Secundaria.

SISTMICO INTRACRANEANO

1. Hipotensin arterial 1. Hipertensin IC.

2. Hipoxemia. 2. Vasoespasmo.
3. Hipercapnia. 3. Convulsiones.
4. Anemia. 4. Edema cerebral.
 Lesin Secundaria.

SISTMICO INTRACRANEANO

1. Hipotensin arterial 1. Hipertensin IC.

2. Hipoxemia. 2. Vasoespasmo.
3. Hipercapnia. 3. Convulsiones.
4. Anemia. 4. Edema cerebral.
 Lesin Secundaria.

SISTMICO INTRACRANEANO

5. Hipertermia. 5. Hiperemia.
6. Hiponatremia. 6. Hematomas.
7. Hiper-Hipoglucemia. 7. Autorregulacin cerebral.
8. Acidosis. 8. Hematoma tardo.
9. SIRS. 9. Diseccin carotidea.
 Fisiopatologa

Lesin secundaria

Excesiva liberacin de neurotransmisores

Sobrecarga intracelular de Ca
Activacin de la cascada de cido araquidnico
Generacin de radicales libres de O2
 Fisiopatologa

Fenmenos vasculares

Alteraciones de la autorregulacin cerebral

Mayor sensibilidad a una disminucin del contenido

cerebral arterial
 TRAUMA
Fisiopatologa
Liberacin de aspartato y glutamato

Estimulacin receptores AMPA, NMDA

Muerte Celular
Entrada de Ca, Na, Cl y Agua
Precoz

Activacin de fosfolipasa, proteasa, lipo y clclooxigenasa

 Liberacin de cidos grasos
Fisiopatologa
Activacin de la cascada de
cido araquidnico

Metabolitos tromboxano,
prostaglandinas PG2,
leucotrienos, prostaciclinas

Generacin de radicales libres de O2

Muerte celular
 Edema cerebral

Definicin

Incremento del volumen

cerebral por un aumento
del volumen de liquido.
 Edema cerebral

Clasificacin
Tipos fundamentales
Citotxico
Vaso gnico

Otros tipos
Intersticial
Hidrosttico
Osmtico
 Edema cerebral
Citotxico
Intracelular
Isquemia o hipoxia
Afeccin de la membrana
celular
BHE preservada
Sustancia gris
Alteracin de la bomba Na/K
 Edema cerebral

Vasognico
Extracelular
Disrupcin de la BHE
Localizada
Contusiones
Abscesos
cerebrales
Generalizada
Microcirculacin
cerebral
Sustancia blanca
 Edema cerebral

Intersticial

Hidrocefalia
Aumento de la presin
intraventricular
 Edema cerebral
Hidrosttico

Extracelular
Sobrecarga hidrosttica
BHE conservada
Fenmeno de reperfusin
Drenaje de hematomas
 Edema cerebral
Osmtico
Disminucin de la osmolaridad del plasma
Ingesta masiva de agua
Secrecin inapropiada de hormona antidiurtica
Paso de agua del compartimento intravascular al
espacio intersticial
Diferencias osmticas
BHE intacta
Agua libre
 Evaluacin
Glasgow.
I. Apertura palpebral
Espontnea. 4
Estmulos verbales 3
Estmulos dolorosos 2
No abre 1
II. Respuesta verbal.
Orientado 5
Confuso 4
Incoherente 3
Incomprensible 2
No responde 1
 Evaluacin

Glasgow.
III. Motora
Obedece ordenes. 6
Localiza al dolor. 5
Retira al dolor 4
Flexiona (Decorticacin) 3
Extensin (Descerebracin) 2
No responde 1
 Clasificacin

Grado Glasgow

TCE LEVE
13-15
TCE MODERADO
9-12
TCE GRAVE
<8
 CLASIFICACION DE BECKER

I. Perdida de la conciencia menos de 5 min.,

recupera al integrum y podra presentar
alteraciones neurovegetativas.

II. Perdida de la de la conciencia ms de 5

minutos, somnolencia, capaz de obedecer
ordenes sencillas, con sintomatologa
neurovegetativa
 CLASIFICACION DE BECKER

III. Prdida del estado de alerta mayor a 5

minutos, sin recuperacin neurolgica, con dficit
focal o lateralizacin

IV. Muerte cerebral.

 Clasificacin
Bajo: Caso asintomtico; Cefalea, vrtigo, hematoma,
laceracin, contusin o abrasin del cuero cabelludo

Moderado: Cambio de conciencia, cefalea, Intoxicacin

por alcohol o drogas, sin antecedentes de
cinemtica del trauma, menores de 2 aos.
convulsiones postrauma, vomito, amnesia
postraumtica, poli trauma, lesin facial, Fx. basilar,
lesin penetrante de crneo, Fx. con depresin.
 Clasificacin

Alto: Nivel de conciencia deprimido y no atribuible con

claridad al alcohol, drogas u otra causa
signos neurolgicos focales, disminucin del
nivel de conciencia, lesiones penetrantes del
crneo y fractura deprimida palpable.
 Clasificacin
Leve

Glasgow de 14-15.
Despiertos, pero amnsico a eventos entorno al
traumatismo.
Historia de perdida breve del estado de alerta.
La mayora se recupera sin incidentes.
 Clasificacin

Moderado

Glasgow de 9-13.
Son capaces de seguir ordenes sencillas, confusos
o somnolientos, pueden tener dficit neurolgico
focal tal como hemiparesia
 Clasificacin
Grave

Glasgow de 3-8.
Incapaces de seguir rdenes an despus de la
estabilizacin cardiopulmonar. Son pacientes que
estn en riesgo de sufrir morbilidad importante o
morir.
 Valoracin inicial

Valoracin neurolgica:

A- Alerta.
V- Respuesta verbal. C
D- Reaccin al dolor.
I- Inconsciente.
B
A
 Valoracin inicial
Indicaciones de intubacin

1. Obstruccin de la va area.
2. Prdida de reflejo protector de la
va respiratoria.
3. Incapacidad de mantener PaO2
mayor de 60 mmHg retencin
de CO2.
4. Aumento de presin intracraneal.
5. Puntuacin Glasgow menor de 8
 Indicaciones para hospitalizacin
Prdida del estado de alerta.
Dficit de memoria.
Signos neurolgicos de focalizacin.
Crisis convulsivas postraumticas.
Vmito persistente.
Cefalea persistente.
Fractura de crneo.
Salida de LCR o sangre por orificios naturales.
 Indicaciones para hospitalizacin

Hematoma subgaleal importante.

Defecto palpable de crneo.

Lesin por objeto extrao.

Fractura deprimida.
 Paraclnicos

Fracturas Cuerpos extraos

 Indicaciones para TAC

Signos neurolgicos de focalizacin.

Datos de hipertensin intracraneal.
Signos de deterioro neurolgico progresivo.
Signos neurolgicos persistentes o cambiantes.
TCE moderado y grave.
Fractura hundida ms de 1 cm.
Hematomas
Hematomas
Fracturas
Neumoencfalo
 RECUERDA

El cerebro NO perdona..
El tiempo de evolucin +
tiempo de espera en
urgencias con todos sus
estudios + tiempo en
preparar el quirfano + el
tiempo en iniciar la ciruga
= horas, minutos y
segundos de sufrimiento
cerebral con dao
irreversible.
 Tratamiento

Estabilizacin Inicial

Su finalidad es preservar la descarga de oxigeno

hacia el cerebro, tratar oportunamente las
complicaciones ms frecuentes (Hipertensin
Intracraneal y crisis convulsivas).
 Objetivos de la Teraputica

1. Mantener la TAM por arriba de 65 mmHg.

2. Mantener la PIC por debajo de l5 mmHg.

3. Mantener una PPC por arriba de 50 mmHg.

 Tratamiento

1. Posicin de las cabeza

2. Manejo de hiperglucemia
3. Hiperventilacin
4. Bloqueo neuromuscular
5. Diurticos
6. Corticoesteriodes
 Tratamiento

7. Barbitricos y relajantes

8. Monitoreo de la PIC

9. Estabilizadores de membrana

10. Barredores de radicales libres

11. Antibiticos
 Tratamiento

Posicin de la cabeza

Elevacin de 15 a 30 grados

Disminucin de 7 a 10 mm/Hg.

Descenso de la presin hidrosttica

Reduce la presin del seno sagital

Aumenta el drenaje venoso cerebral

 Tratamiento
Administracin de lquidos
Mantener adecuadas perfusin, presin sangunea,
gasto urinario y circulacin perifrica
Soluciones isotnicas
Na 145 mEq/l
Urea 23 a 25 mg/lt
Osmolaridad srica 310 a 320 mOsm/l
Gasto urinario 1 ml/kg/hr
TAM > 70 mm/Hg
 Tratamiento

Vigilancia de la hiperglucemia

Hallazgo frecuente
Osmticamente activa
Aumento del edema cerebral
Acidosis cerebral
Aumento de la gluclisis anaerobia
 Tratamiento

Control de la hipertermia

Incrementa el flujo sanguneo cerebral y volumen

sanguneo circulante
Aumenta el metabolismo cerebral
Incremento de la PIC
Hipotermia
a. Reduce las demandas metablicas
b. Disminucin de la PIC
Apoyo mecnico ventilatorio
 Tratamiento

Hiperventilacin controlada

Alcalosis metablica e hipocapnia

PaCO2 25 a 30 mmHg
Reduce el dimetro arteriolar
Disminuye el volumen sanguneo
circulante
Reduccin de la PIC
 Tratamiento

Hiperventilacin controlada
Restaurar la autorregulacin cerebral, alcalinizar
el LCR e incrementa la perfusin del tejido
isqumico
Aumento de la presin intratorcica
Deterioro del retorno venoso y disminucin del
gasto cardiaco
 Tratamiento
Anticonvulsivantes
Fenitona
Estabilizador de membranas celulares SNC
Inhibe los canales rpido de Na
Suprime episodios de descarga neuronal
Dosis
Impregnacin 15-20 mg/kg
Mantenimiento 7.5 mg/kg/da
No exceder 50 mg/min
 Tratamiento
Barredores de radicales libres
Superxido dismutasa, catalasa y vitamina E
21 aminoesteroides Lazaroides
Mesilato de tirilazad
Captura el radical superxido
Estabilizador de membranas celulares
Disminuye la liberacin de aminocidos
exitatorios
Disminuye los fenmenos de proteolisis
 Tratamiento

Antibiticos
Cloramfenicol
Streptomyces venezuelae
Inhibe la sntesis proteica de las
bacteria
Bacterias grammnegativas y
anaerobias
Atraviesa la BHE
Dosis 1 gr IV cada 8 hrs
 Tratamiento

Antibiticos
Ampicilina
Amino penicilinas
Bactericida
Bacterias grammpositivas y grammnegativas
Inhibe por betalactamasa
6 a 12 gramos al da
 Tratamiento

Bloqueo neuromuscular

Relajacin del msculo

Prevenir la hiperexitabilidad muscular, temblor,

tos, esfuerzos respiratorios

Control del apoyo mecnico ventilatorio

Valoraciones neurolgicas frecuentes

 Tratamiento
Diurticos
Manitol
Induce una presin osmtica diferente entre la
sangre y el cerebro
Efecto hemorreolgico, aumento de la presin
arterial sistmica y hemodilucin
Disminucin de la PIC
Dosis 0.25 a 1 gr/kg en solucin al 20%
Vigilancia de la osmolaridad srica y electrolitos
 Tratamiento
Diurticos

Furosemide
Reduccin del transporte de NA dentro del cerebro
y disminucin de la produccin del LCR
Decremento en la PIC
Dosis 1 a 5 mg/kg
Cuidado en el balance de lquidos y electrolitos
 Tratamiento
Diurticos
Acetazolamida
Inhibidor reversible potente de la anhidrasa
carbnica
Disminuye la produccin de LCR
Inhibe la presencia de crisis convulsivas
250 mg a 1 gr cada 24 hrs
 Tratamiento
Corticoesteriodes
Edema vasognico
Tumores cerebrales
Inhibicin de la fosfolipasa A2
Estabilizacin directa de los capilares cerebrales
Dexametasona 3 a 6 mg/kg
Metilprednisolona 15 a 30 mg/kg
Contraindicado en el trauma cerebral
 Tratamiento

Monitoreo de la presin intracraneana

Vigilancia directa de la PIC
Intraventricular
Intraparenquimatoso
Subaracnoideo
Epidural
Complicaciones
Hemorragia e infeccin
 Manejo Integral

De nada sirve la ciencia mdica si no

encontramos una herramienta para que
llegue a su destinatario final el
paciente
Preguntas?