Rotacin de Ciruga

Dr. Erick Burgos

Helen Cristina de Moura Viana

Mdica interna
Rotacin de Ciruga
 Aplicar los principios
Identificar la secuencia
descritos en la revisin
correcta de prioridades en
primaria y secundaria en la
la atencin del paciente
atencion del paciente
politraumatizado
politraumatizado

Aplicar las pautas y Identificar la forma en que

tcnicas que se deben la historia mdica del px y
utilizar en las fases de los detalles del accidente
reanimacin inicial y de ayudan a la identificacin
atencin definitiva del Tx de las lesiones

Anticipar los peligros

latentes relacionados con la
revisin primaria y Tx, y
minimizar su impacto
 INTRODUCCIN
Es recomendable establecer un abordaje
sistemtico fcil de revisar y de aplicar

EVALUACIN INICIAL

El ATLS (Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma) nos gua en la evaluacin

y manejo del paciente lesionado, principalmente porque se requiere un criterio
para saber que procedimientos se deben utilizar ya que no todos los pacientes
pueden o deben ser sometidos a todos stos.
Febrero, 1976 1978, Primer curso
de ATLS
 El cirujano como factor
pronstico
El cirujano debe de manera
precoz:
Restaurar la oxigenacin y
perfusin tisular.
Identificar y controlar
cualquier hemorragia.
Diagnosticar y evacuar
lesiones intracraneales y
Dr. Erick B.
tratar
el edema cerebral.

Boffard K. Manual of Definitive Surgical Trauma Care. 3rd ed. CRC Press. 2011 by
IATSIC (International Association for Trauma and Intensive Care).
 Evaluacin inicial
1. LA PREPARACION
2. EL TRIAGE
3. REVISION PRIMARIA (ABCDE)
4. REANIMACION
5. AUXILIARES PARA LA REVISION PRIMARIA Y
REANIMACION
6. CONSIDERACIONES DE EVENTUAL TRASLADO DEL
PACIENTE
7. REVISION SECUNDARIA (REVISION DE CABEZA A PIES E
HISTORIA)
8. AUXILIARES PARA LA REVISION SECUNDARIA
9. REEVALUACION Y MONITOREO CONTINUOS DESPUES DE
LA REANIMACION
10. TRATAMIENTO MDICO DEFINITIVO.

ATLS 2008
La revisin primaria y secundaria deben
realizarse en forma REPETIDA Y FRECUENTE
para poder detectar cualquier deterioro en el
estado del paciente e iniciar cualquier
tratamiento que sea necesario en el momento
de detectar los cambios desfavorables.

Progresin longitudinal de las

circunstancias

En la situacin clnica real, muchas de estas

situaciones se producen en forma paralela o
simultnea
Fase
prehospitalaria

Fase
intrahospitalaria
 Fase Prehospitalaria
El hospital debe estar notificado del
traslado del paciente antes de que ste
sea evacuado del sitio del accidente.

Durante esta fase las prioridades son:

Mantenimiento de la va area
Control de hemorragias externas y shock
Inmovilizacin adecuada del paciente
Traslado inmediato al sitio ms cercano y apropiado
 Fase Intrahospitalaria
Es fundamental planificar con anticipacin los
requerimientos bsicos antes de la llegada del
paciente al hospital.

rea especfica
Equipo adecuado
Soluciones IV
Equipo para monitorizacin
Apoyo mdico extra
Personal de laboratorio y rayos X
 TRIAGE
Mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes
basado en sus necesidades teraputicas y los
recursos disponibles para su atencin.

Salvar el mayor nmero posible

OBJETIVO de pacientes segn las circunstancias
y los recursos disponibles.
 Existen 2 tipos de situaciones

Accidentes
Mltiples
masivos o
lesionados
desastres
Cuando el numero de pacientes y la gravedad de sus
lesiones no sobrepasa a la capacidad del hospital para
proporcionar la atencin medica necesaria, se atiende
primero a los pacientes con problemas que ponen en
peligro inmediato la vida y los que tienen lesiones
multiples.

UN EQUIPO DE ASISTENCIA MEDICA NO

DEBE EMPRENDER ESFUERZOS PARA REANIMAR
A UN PACIENTE POLITRAUMATIZADO EN PARO CARDACO
CON UNA PROBABILIDAD DE SUPERVIVENCIA ESCASA
O NULA MIENTRAS OTROS PACIENTES MUEREN
POR OBSTRUCCIN DE LA VIA AEREA O
HEMORRAGIA EXTERNA.
 REVISIN PRIMARIA
Los pacientes se evalan y las prioridades se
establecen en funcin de las caractersticas de las
lesiones sufridas, sus signos vitales y el mecanismo
de la lesin.
Debe ser rpida y eficiente
El proceso constituye el llamado ABCDE de
la atencin
 Revisin primaria

El paciente
Anciano Necesitan
En toda mujer hay que peditrico se trata
atencin especial
reconocer en forma igual que al adulto,
principalmente por
temprana el embarazo an cuando se las caractersticas
mediante exploracin manejan cantidades fsicas y
y exmenes de de sangre, liqudos y comorbilidades, as
laboratorio, y hacer la medicamentos, el como el
evaluacin fetal para tamao del nio y las uso crnico de
asegurar la sobrevida caractersticas de medicamentos
materno-fetal. lesin son diferentes
 A-Va area con control de columna cervical

Elevacin del mentn

Levantamiento de la mandbula

Trauma multisistmico
Alteracin del estado de conciencia
Trauma cerrado por arriba de la clavcula
Cuarpo extrao
Fx facial
Fx de mandbula
Lesin la trquea y/o laringe

Alteracin al estado de conciencia

Escala de Glasgow < o igual a 8
Va area definitiva
 Control de columna cervical
Elevacin del mentn
Levantamiento de la mandbula

Criterios para sospecha de lesin

en Columna cervical
Dolor en la lnea media posterior
cervical
Alteracin del estado de
conciencia
Evidencia de intoxicacin
Dficit neurolgico focal
Dolor o lesin causante de
distraccin
 PRECAUCIONES

Evitar movimientos excesivos de la columna

cervical:
HIPEREXTENDER
HIPERFLEXIONAR
ROTAR LA CABEZA Y EL CUELLO

El examen neurolgico aislado NO excluye una

lesin de la columna cervical.
Los dispositivos de fijacin deben mantenerse
colocados hasta que se haya descartado una
lesin de columna cervical.
 SIEMPRE SE DEBE SUPONER LA
EXISTENCIA DE LESION DE COLUMNA
CERVICAL EN CUALQUIER PACIENTE CON
TRAUMA MULTISISTMICO,
ESPECIALMENTE SI SE PRESENTA CON
ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA
O CON TRAUMATISMO CERRADO POR
ARRIBA DE LA CLAVCULA.
B - Respiracin y ventilacin
La permeabilidad aislada de la va area
no asegura una ventilacin satisfactoria.

Para una correcta

valoracin el trax
debe estar expuesto.
Observar, auscultar,
percutir, palpar.
lesiones que pueden alterar en forma
aguda la ventilacin
Neumotrax a tensin

Neumotrax abierto

Trax inestable

Hemotrax masivo

Tamponade cardiaco

DEBEN SER IDENTIFICADAS EN

LA
REVISIN PRIMARIA.
La comprometen en menor grado:
Neumotrax simple.

Hemotrax simple. GENERALMENTE SE

IDENTIFICAN EN LA
Fracturas costales. REVISIN SECUNDARIA.

Contusin pulmonar.
 C - Circulacin con control de la
hemorragia

1) VOLUMEN SANGUNEO Y GASTO CARDACO

La hemorragia constituye la causa de muerte
prevenible ms importante secundaria a trauma.
La hipotensin despus de un traumatismo debe
considerarse de origen hipovolmico hasta que se
demuestre lo contrario.
Estado de conciencia
Color de la piel
Pulso
2) HEMORRAGIA
La hemorragia externa debe ser identificada y
controlada durante la revisin primaria.

Presin directa sobre la lesin.

Frulas neumticas.
NO deben utilizarse torniquetes.

Hemorragias ocultas:
cavidad torcica o abdominal, tejidos blandos
alrededor de Fx. de huesos largos, espacio
retroperitoneal en la Fx. de pelvis.
 D - Dficit neurolgico
Establecer

Tamao y Nivel de
Estado de
reaccin Lateralizacin lesin
alerta
pupilar medular

Puede ser a El compromiso del estado de

causa de: conciencia
Descartar
disminucin de la Hipoglicemia
oxigenacin y/o perfusin Alcohol
cerebral Drogas
a causa de un TEC

Reevaluar oxigenacin, ventilacin y

perfusin
 Escala de coma de Glasgow

Leve 13-15
Moderado 9-12
Grave 3-8
E - Exposicin/Control ambiental

Desvestir totalmente al paciente.

Evitar la hipotermia.

Lo ms importante es la temperatura
corporal del paciente y NO la
comodidad del equipo que provee la
atencin mdica.
 E - Exposicin/Control ambiental
Cubrir con Sala de
cobertores examen en Calentar
Desvestir al tibios una soluciones
paciente
Evitar la temperatura endovenosas
hipotermia templada
 REANIMACIN

Para maximizar la sobrevida del paciente

es esencial realizar una reanimacin
agresiva y, en cuanto se identifican, tratar
las lesiones que ponen en peligro la vida.
 A - Va area

Solo maniobras:
Va area
Elevacin del definitiva
mentn y Combitube, Intubacin
levantamiento de Cnula mscara endotraqueal
la mandbula naso/orofarngea larngea Cricotiroidotoma

Ante cualquier duda sobre la capacidad del paciente

de mantener la integridad de su va area, se debe establecer
una va area definitiva.
 B. Respiracin/Ventilacin/Oxigenacin

La intubacin endotraqueal es la forma definitiva de

controlar la va area.
Cuando est contraindicada o no pueda realizarse,
debe establecerse la va area quirrgica.
Descompresin torcica inmediata del neumotrax a
tensin.
Oxmetro de pulso.

Todo paciente traumatizado debe recibir

oxgeno suplementario.
 C. Circulacin
Control de hemorragia mediante
presin directa o ciruga.
Se deben establecer como mnimo 2 vas
IV con catteres de gran calibre (mnimo
#16).
Se prefiere colocar las vas venosas
perifricas en extremidades superiores.
Se debe extraer sangre para determinar G y
F, laboratorio bsico incluyendo prueba de
embarazo.
 Se recomienda que la solucin cristaloide
inicial sea Ringer lactato.
Debe administrarse rpidamente.
Terapia en forma de bolos: suele requerir la
administracin de 1 a 2 litros de lquido para
obtener una respuesta adecuada en el adulto.
Todas las soluciones IV se deben calentar
(37 a 40C).
 Si el paciente no responde a la terapia intravenosa de
bolos, se puede administrar sangre tipo especfico
segn sea necesario.
El shock hipovolmico NO debe tratarse con
vasopresores, corticoides o bicarbonato de Na+ o con
infusin continua de cristaloides/sangre. Si la prdida
de sangre contina, se deber controlar mediante
ciruga.

La reanimacin agresiva y continua con reposicin

de volumen NO es un sustituto de un control
manual u operatorio de la hemorragia.
Siempre prevenir la hipotermia.
 ANEXOS DE LA REVISIN PRIMARIA
Y LA REANIMACIN
A) Monitorizacin electrocardiogrfica
Taquicardia inexplicable, Fibrilacin Auricular,
Extra sstole Ventricular y cambios en el segmento
ST, pueden indicar lesin cardaca por trauma
cerrado.
AESP puede ser indicativa de taponamiento
cardaco, neumotrax a tensin y/o hipovolemia
grave.
Bradicardia, conduccin aberrante y ES son
sospechosas de hipoxia e hipo perfusin.
Hipotermia extrema tambin produce este tipo de
arritmia.
Catteres urinarios y gstricos
B) Sonda urinaria
La diuresis horaria es un indicador muy sensible
del estado de la volemia.
Contraindicada cuando se sospecha ruptura
uretral.

C) Sonda nasogstrica
La indicacin es evitar o reducir la distensin
gstrica y disminuir el riesgo de broncoaspiracin.
Si existe o se sospecha una fractura de la lmina
cribosa del etmoides, debe insertarse por va oral.
 D) Otros Monitoreos

FC, FR, TA, presin del pulso, gases arteriales,

temperatura y la diuresis horaria, oximetra de
pulso.

Deben obtenerse tan pronto como sea posible luego de

completar la revisin primaria, y es prudente realizar una
reevaluacin peridica.
La mejor manera de evaluar si la reanimacin se est
haciendo en forma adecuada es cuantificando estos
parmetros.
E) Rayos X y estudios diagnsticos

Rx anteroposterior de trax
Rx anteroposterior de pelvis
Rx lateral de la columna cervical

Pueden ser tomadas en el rea de reanimacin.

Su realizacin NO debe interrumpir el proceso de
reanimacin.
Las Rx esenciales NO deben evitarse en la mujer
embarazada.
CONSIDERACIONES PARA EL TRASLADO
DE PACIENTES
Si las lesiones del paciente exceden las
capacidades de tratamiento de una
institucin, debe iniciarse el proceso de
traslado lo ms rpido posible.

La demora en trasladar a un paciente a

una institucin ms especializada aumenta
significativamente el riesgo de muerte.
 REVISIN SECUNDARIA

NO SE DEBE INICIAR LA REVISIN

SECUNDARIA HASTA QUE LA REVISIN
PRIMARIA HA SIDO TERMINADA (ABCDE), SE
HAYAN ESTABLECIDO MEDIDAS DE
REANIMACIN Y EL PACIENTE DEMUESTRE
NORMALIZACIN DE SUS FUNCIONES.

Su objetivo es identificar las lesiones o

problemas que no se identificaron
durante la valoracin primaria.
 Consiste en una revisin de cabeza a pies,
una historia completa y examen fsico,
incluyendo una nueva evaluacin de todos los
signos vitales.

Se realiza un examen neurolgico completo,

incluyendo una determinacin de la Escala
de Coma de Glasgow, si es que no fue ya
realizada durante la revisin primaria.

Evaluaciones radiolgicas especficas y

estudios de laboratorio.
A) HISTORIA

Anamnesis AMPLIA
A Alergias
M Medicamentos tomados habitual/
P Patologas previas/Embarazo
LI Libaciones y ltimos alimentos
A Ambiente y eventos relacionados
B) EXAMEN FSICO

Cabeza
Trauma maxilofacial
Columna cervical y cuello
Trax
Abdomen
Perin/recto/vagina
Musculoesqueltico
Evaluacin neurolgica
BIBLIOGRAFIA
ATLS. Programa avanzado de apoyo vital
en trauma para mdicos. Octava edicin,
2008.