LAPORAN KASUS

Edema Paru e.c chf

Dokter Pembimbing
Prof.dr. Iskandar Zulkarnain, Sp.PD KPTI

Ahmad Faizal Zain

2009730122
Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Jakarta
Identitas Pasien
Nama : Tn. AH
Umur : 80 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Rea Timur
No RM : 23 43 31
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan
Anamnesis

Keluhan Utama :
Sesak Sejak 3 hari
SMRS
 History
Riwayat Hipertensi (+ ) (200/180
mmHg) Dirawat dengan keluhan yang sama
Riwayat nyeri dada ( + ) Diovonis : Penyakit jantung
Riwayat batuk lama ( - ) Pengobatan : ISDN, Aspilet, digoxin
Riwayat DM ( - ) Jarang kontrol ke poli jantung
Riwayat Gastritis ( - )
6 bulan SMRS
RPD

3 hari SMRS
Riwayat Kebiasaan : Sesak timbul saat aktifitas
Kerja sebagai kuli bangunan Nyeri dada (-)
Riwayat merokok 1 bungkus/hari Sesak sejak Batuk Berdahak
sudah30 tahun 3 hari Bengkak kedua kaki
Sering bergadang SMRS Gelisah
Minum alkohol ( - ) Nafsu makan berkurang
Nyeri uluhati & kembung, mual
Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit
jantung ( + )

Pasien

Hipertensi
Penyakit jantung
 Riwayat Alergi :
alergi terhadap obat-obatan, cuaca dan
makanan disangkal
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Afebris
TD : 160/90 mmHg

RR : 30 x/menit

N : 120 x/menit

Status Gizi :
BB : 166 cm
TB : 75 kg
IMT : 27,5 kg/m2 ( Obesitas I )
 Normocephal
Paru :
I : Bentuk dan gerak simetris
P : Vocal fremitus +/+
P : Sonor redup kedua lapang paru
A : Vesikuler +/+, Rh +/+, Wh -/-
Abdomen:
I : Cembung, Supel
P : NTE ( + ), hepatosplenomegali (-)
P : Tympani seluruh lapang perut
A : BU (+) dalam batas normal
STATUS GENERALIS
Mata : KA -/- , SI -/-, Ishokor, RC +/+
Telinga, Hidung, Mulut: dalam batas normal
JVP : 5+2 cm/H2 O
Jantung:
I : Ictus cordis ( 2 lateral LMCS )
P : Ictus cordis ( 2 lateral LMCS )
P : atas : ICS 3 Linea parasternalis dx
kanan : ICS $ Linea parasternalis dx
kiri : ICS 5 , 2 jari lateralLMCS
A : BJ I-II Irreguler, Mur-mur (-), Gallop (+)
Ekstremitas atas :
Akral hangat +/+
Edema -/-
CRT < 2 detik
Ekstremitas bawah :
Akral hangat +/+
Edema +/+
CRT < 2 detik
Laboratorium
Tanggal

05-12-2014
Jam

14.00
Pemeriksaan

Hemoglobin
Hasil

12,7
Satuan

g/dL
Nilai normal

11,3-15,5

Leukosit 5,95 Ribu/uL 4,3-10,4

Hematokrit 38 % 36-46

Trombosit 226 Ribu/uL 132-440

Eritrosit 3,8 10^6/uL 4,2-5,4

MCV 80 fl 81-99

MCH 27 pg 27-32

MCHC 32 % 31-34

Kimia darah GDS 147 mg/dL 70-200

SGOT 30 U/L 10-34

SGPT 26 U/L 9-34

Ureum 45 mg/dL 10-50

Kreatinin 1.2 mg/dL <1.4

Elektrolit Na 136 mEq/L 135-147

K 3.5 mEq/L 3.5-5.0

Cl 94 mEq/L 94-111
EKG
RESUME
Laki-laki usia 54 tahun dengan keluhan dyspnue 3 hari SMRS, dyspnue de effort,
disertai Batuk berdahak, anxietas, anorexia, nausea, nyeri dada (- ) , edema tungkai,
RPD : Hipertensi (+), DM (-), batuk lama (-), gastritis (-), pernah divonis penyakit
jantung dirawat , RPK : Ayah memiliki keluhan yang sama, saudara memiliki hipertensi.
Kebiasaan merokok 1 bungkus/hari, bekerja sebagai kuli bangunan..
O TD : Hipertensi Grade I
N : Takikardi, irregular
RR : Takipnue , pola napas thoracoabdominal
S : Afebris
PF :
Paru : vocal fremitus +/+, Rh+/+
Jantung
Inspeksi
Palpasi Kesan : Cardiomegali
Perkusi
Auskultasi : BJ I-II Irreguler, Mur-mur (-), Gallop (+)
Abdomen : NTE ( + )
Ekstremitas bawah
Edem +/+
Daftar Masalah
Dyspnue
ISPA
Dyspepsia
Dyspnue e.c edema pulmo e.c CHF
S : keluhan dyspnue, dyspnue de effort , disertai Batuk berdahak,
anxietas, anorexia, nausea, nyeri dada (-) , edema tungkai , RPD : Hipertensi
(+), DM (-), batuk lama (-), pernah divonis penyakit jantung dan dirawat ,
RPK : Ayah memiliki keluhan yang sama, saudara kandung memiliki riwayat
hipertensi. Kebiasaan merokok 1 bungkus/hari, bekerja sebagai kuli
bangunan..
O : TD : Hipertensi Grade I
N : Takikardi, irregular
RR : Takipneu, pola napas thoracoabdominal
S : Afebris
PF :
Paru : vocal fremitus +/+, Rh+/+
Jantung
Kesan : Cardiomegali
Ekstremitas bawah
Edem +/+
 A : Dyspnue e.c Edema paru e.c CHF
DD/ Dyspnue e.c Asma bronchiale
Dyspnue e.c Pnemonia
P :
Rencana pemeriksaan :
EKG, Foto Ro thorax PA, Analisa gas darah
Terapi :
O2 3 L/menit (masker nasal)
ISDN 5 mg Sublingual
Asam salisilat 80 mg
Furosemid 2 amp (10mg/ml)
ISPA
S : Nafsu makan menurun, kembung, mual, uluhati perih,
riwayat penggunaan obat jantung seperti ISDN, Aspilet,
Lasix.
O : Abdomen : NTE ( + )
A : wd/ Dyspepsi e.c Terapi OAINS
DD/ Dyspepsia e.c Gastritis akut
P:
Rencana pemeriksaan :
- Endoskopi
Rencana Terapi :
Antasida
ARH-2 ranitidine 1 x 300 mg
Dyspepsia
S : Nafsu makan menurun, kembung, mual, uluhati perih,
riwayat penggunaan obat jantung seperti ISDN, Aspilet,
Lasix.
O : Abdomen : NTE ( + )
A : wd/ Dyspepsi e.c Terapi OAINS
DD/ Dyspepsia e.c Gastritis akut
P:
Rencana pemeriksaan :
- Endoskopi
Rencana Terapi :
Antasida
ARH-2 ranitidine 1 x 300 mg