Epidemiologa

Catteres Catteres
Craneotoma: ventriculares ventriculares TCE : 1,4%
internos externos:
0,8 a 1,5 % ( 4-17% ( Primer 8% ( mas de 5 Con fracturas 2
primeras 2 mes) das ) a 11%
semanas) Base de crneo
25% ( 11 das )

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Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis
 Derivacin de LCR
Infeccin retrograda, piel, hematgeno o colonizacin.

62% temprana < 1 mes

72% adquirida intraqx
Cultivos de LCR positivos
en 66%
95% Tto eficaz

4 recurrencias : resistencia a
rifampicina 55% meticilino resistentes

P.aeruginosa,Kleb-
siella species, Serratia
marcescens, E. cloacae, y
E. Coli .
Mecanismos de infeccin
 Ventriculostoma
c 17/ 25: Tiempo
riesgo de infeccin
10/25 mas tiempo
mas riesgo (>5 das).

35 estudios de 523 ptes

64% Gram positivos , 35%
Gram negativos 1% Candida

< 7 das : 19.6/1000 D/C

7-10 das: 12.8/1000 D/C
2015 >10 das : 8/1000 D/C
Impregnados AB 7,2 /1000 D/C
C

12% SAMR
Neurociruga y TCE

334 craneotomas
Meningitis 4,8% ( otras series 5,5% a
8,9%)
- Acinetobacter 45%, Klebsiella.,
Pseudomonas aeruginosa.
 Signos y sntomas
Evidencia fuerte /moderada Evidencia dbil/ baja

Cefalea , nauseas ,letargia, cambios Fiebre sin otra fuente de infeccin

en el estado de conciencia 65% Alteracin o empeoramiento del
Fiebre 14% -92% estado de conciencia en derivaciones
Eritema o sensibilidad en el trayecto externas : sugestiva
del derivacin Fiebre de Novo + > de leucocitos en
Signos y sntomas de peritonitis o LCR con drenaje externa
dolor abdominal ( derivacin
ventrculo peritoneal) ausentes 60% DREN DE LCR
Pleuritis (derivacin ventrculo- DIFERENCIALES : hemorragia
pleural) subaracnoidea o tumores
Bacteriemia ( derivacin ventrculo-
atrial): clnica inespecfica
Glomerulonefritis 4 a 14 %

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Contaminacin de la derivacin al momento de cirugia: probabilidad de
infeccin depende del tiempo desde la cirugia ( 6 meses)
 Cefalea 14%, rigidez
nucal 17%

41% meticilino y 14 % rifampicina resistentes

 Signos y sntomas

Evidencia Evidencia dbil/

fuerte/moderada baja
De Novo Cefalea, Fiebre, sin otra
fiebre , irritacin fuente de
menngea 20-30% , infeccin :
convulsiones , sugestiva
empeoramiento
de estado mental

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 Liquido cefalorraqudeo
Fuerte/moderado Dbil /moderado

Tincin Gram Anomalas en conteo

negativa : no excluye celular , glucosa y
infeccin protenas: no es un
indicador confiable.
Normal conteo
celular , glucosa y
protenas: no
excluye infeccin

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62% (primer mes )
- Fiebre 78%
- Rigidez nucal en: 45%
- Infeccin local 49%
- Leucocitos >5 x106 : 80%
- Lactato mas de >1,9
mmol/L: 81%
- Cultivos (+) 66% ( 48 de 73 )
 LCR : Leucocitos > 7500 uL y
c glucosa < 10 mg /dl : solo en
meningitis bacteriana.

9.6%
No diferencias con el grupo control
en < o= 3 das : conteo de
leucocitos , protenas y glucosa
Gram : E: 99.9% S: 18% en 1er da
de infeccin (60% positivos)
Cultivos positivos 16%
Relacionado con conteo celular en LCR ( glucosa y
protenas en LCR no confiable para el diagnostico )

Gram depende del microorganismo

presente y la terapia antimicrobiana
previa , un Gram negativo no excluye
infeccin (71% Gram positivo )
 Cultivos
Fuerte/alto Fuerte/moderado

Cultivo de LCR test mas importante Si se retiran las derivaciones o

para el diagnostico drenes en sospecha de = cultivar
Si inicialmente negativo ante Retiro por otra causa ( no
sospecha de infeccin repetir luego infeccin) no cultivar
de 10 das para identificar Cultivo del LCR y hemocultivos en
organismos como Propionibacterium pacientes selectos previo inicio de
acnes AB, cultivo negativo con previo AB
Hemocultivos en derivaciones no excluye diagnostico
ventrculo atriales con sospecha de
infeccin 90% cuando infectada
Cultivos de LCR nicos o mltiples
con pleocitosis y/o hipoglucorraquia
o aumento de conteo celular y
sntomas clnicos = infeccin del dren

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 18/86 (21%) ambos positivos
35/86 (35%) ambos negativos
42/86 (49%)cultivos negativos y
PCR positiva ( TTO AB previo)
c 2005

2015 > Clulas ,elevacin de

protenas y < glucosa en
LCR
Identificacin de MO en
LCR por cultivo
Microorganismo vistos en
Gram
Por lo menos 1
Sntomas no otra causa ( 2
o mas): fiebre > 38 C O Y
cefalea, signos menngeos
O compromiso de PCs Hemocultivos positivos

Identificacin de ttulos de
anticuerpos
CONTAMINACION: cultivo aislado de LCR o Gram
con: glucosa, conteo celular y protenas
normales sin sntomas.
COLONIZACION: cultivos o Gram mutiles
positivos con :conteo celular , glucosa ,
protenas normales y sin sntomas

INFECCION: cultivo nico o mltiple con

pleocitosis, < glucosa y sntomas
 Cultivos neurociruga y TCE

Fuerte/alto Fuerte /moderada Fuerte/bajo Dbil / bajo

Pleocitosis LCR Cultivos con Crecimiento de Hipoglucorraquia

con cultivo crecimiento de contaminante en y protenas e LCR
positivo y Staphylococcus cultivo elevadas :
sntomas = aureus o bacilos enriquecido en > sugestiva
diagnostico Gram negativos o = 1, con LCR diagnostico
aerobios : indica normal y sin Cultivos LCR con
infeccin fiebre : no indica mltiples
Cultivo s con organismos en
crecimiento de una nica
hongos :indica muestras :
infeccin contaminacin
con no sntomas
de infeccin o
pleocitosis en LCR

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4/20 WBC/uL > 7500
Glucosa <10 mg/dl > GRs 5000 /uL:
Protenas igual meningitis asptica
Gram+ :25%
Fiebre mas de 1 semana (70% vs 40%)
 Test especiales
Dbil/moderada: Dbil/bajo : Fuerte/moderado:

> lactato en LCR y/o Procalcitoina srica B- D glucano y

procalcitoina : tiles elevada : diferencia galactomanano en
en diagnostico en anomalas debidas LCR : diagnostico de
a cirugia o ventriculitis y
hemorragia meningitis fngica
intracraneal e
infeccin bacteriana
Amplificacin de
cidos nucleicos: PCR,
aumenta la posibilidad
de identificar un
patgeno y disminuye
el tiempo de
diagnostico especifico

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 Lactato en LCR
c S: 86-100%
E: 43-100%
Superioridad de
lactato en LCR a
los marcadores
convencionales

Exclusin de pacientes posquirrgicos o pos traumatismo

S: 93% E: 96%
3.5 mmol/l
c
4 mmol/L S:97% E:78% aun
bajo manejo antibitico

Valores de lactato
normales en 20% de
infecciones
2008
 Procalcitonina srica
c E: 100% S: 68%
Corte 0,5ng/ml
2001

14% de infeccin
2 ng/ml: cultivos negativos
4.18 ng/ml: cultivos
2015 positivos primeras 48h

En LCR
- Procalcitonina 0.075 ng/mL
S: 68% E 73%
- Lactato : 3,45 mmol/L S :
2015
90% E85%
- Combinacin: s: 64% E: 91%
 Otros

Amplificacin de cidos
D-Glucano y
nucleicos : 49% cuando
Galactomanano:
cultivo es positivo
- >80 pg/ml S: 96% E:
Tiempo real: S: 47% y E: 95%
93.4%

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 Imgenes
Fuerte/moderada
Neuroimagenes recomendadas ante sospecha
Resonancia magntica con gadolinio y difusin por
resonancia magntica: deteccin de anomalas
Derivaciones ventriculoperitoneales y sntomas
abdominales, ultrasonido tac del abdomen :
recomendados para detectar loculaciones del LCR
y terminal de shunte

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 Tratamiento emprico
Fuerte / bajo
Vancomicina + betalactamico anti pseudomonico (
cefepime , ceftazidime o meropenem)segn
susceptibilidad local
Crticamente enfermos vancomicina debe mantener una
concentracin de 15-20 g / mL en aquellos que reciben la
administracin intermitente de bolo
Anafilaxia a betalactamicos y meropenem contraindicado:
aztreonam o ciprofloxacina= es recomendado para
cubrimiento Gram negativo
Si colonizado o infectado en otra localizan con patgeno
resistente : ajustar manejo para cubrir dicho patgeno

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 c

2010
 Tratamiento especfico

fuerte /moderado
SAMS: nafcicilina u oxacilina
Si no betalactamicos : desensibilizar o vancomicina (
dbil/bajo
dbil/moderado)
SAMR : vancomicina
Antibitico alternativo si (MIC) es 1 g/mL para vancomicina
Si Staphylococco susceptible a rifampicina ; considerar en
combinacin
Fuerte /bajo
Staphylococco coagulasa negativos : similar a S. aureus Infusiones prolongadas de meropenem ( en 3 horas ) para
tratamiento de gram negativos resistentes
Infeccin por Propionibacterium acnes pencilina G Rifampicina en combinacin para tratamiento de infeccin de
Bacilos gram negativos : segn susceptibilidad y penetrancia a SNC derivacin o dren
Susceptibles a cefalosporinas de 3 : ceftriaxona o cefitaxime Infeccin por staphyloccoco y no se puede usar beta lactamicos o
Pseudomonas : cefepime , ceftazidime o meropenem vancomicina : linezolid , daptomicina o trimetropirm sulfametoxazl
Alternativa : aztreonam o fluoroquinolonas Aspergillus o Exserohilum : voriconazol
Bacilos Gram negativos BLEE: segn susceptibilidad meropenem
Acinetobacter : meroepenm , si resistente a carbapenemicos
pomixina b o colistimetatode sodio ( IV e interventricular)
Cndida : anfotericina B liposomal frecuente combinacin con 5-
fluocitosina , tras mejoria fluconazol ( segn susceptibilidad )

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 c
 55% CRAB =Colistimetato
- Intratecal- intraventricular
c y/o endovenosa
- Mortalidad 39%
2013

Intraventricular: no usual, solo

Candiada albicans Cndida glabrata
Amfotericina B liposomal y desccalar a flucnazol
No equinocandinas
Voriconazol ( C glabrata)
Retiro de material implantado
si no se pueden retirar
dispositivos o fracaso de tto IV
- ( amfotericina B deoxicolato
dosis no estandarizada : de 0.01
mg a 1 mg en 2 mL de 5% DAD)
 Terapia intraventricular
Fuerte /bajo
Pobre respuesta a AB sistmicos solo
Va dren ventricular: clampeado por 15 a 60 min:
equilibrio en el LCR
Dosis e intervalos : basados concentraciones
antimirobianas en LCR : 10 a 20 veces la MIC del
microorganismo causal , tamao ventricular y
drenaje diario del dren ventricular

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 AB intraventricular

2009

Concentraciones 10 veces la MIC

-Vidas medias mas largas que las sricas:
- 10 mg de vancomicina : concentracin pico 292.9 mg/ml y niveles promedio
7.6mg/ml : no toxicidad

Niveles > 5
mcg/ml en LCR
no se lograron
en grupo IV
2003
 Toxicidad y
complicaciones: no
C detectables a 6 meses

Sin embargo ambos grupos

con cura microbiolgica

Combinacin de
vancomicina IV +
intraventricular
2015
 c Concentracin srica <
10mg/L: resistencia.
LCR : coeficiente de
inhibicin 10 veces mas
alto para SAMR.

Factores
-pH de LCR= disfuncin glial y de
canales inicos = convulsiones
- Osmolaridad : hipo: edema ,
hper SIHAD.
2009 - Uso de preparaciones sin
persevantes : toxicidad.
- Obstruccin al flujo: > Vd.
 15 episodios adultos
- Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa 26%,
Escherichia coli, Klebsiella neumona, y Serratia marcescens.
Con tto IV e IVT
- Gentamicina (4), Amikacina (7) , colistina (4)
-Curacin : 73.3%
- No reporte de ventriculitis qumica o convulsiones

5 to 20 mg/d
Duracion 7 a 21 dias (minimo 4 dias)
Eserilizacion de LCr a los 4 dias
- Curacion 66% en ventriculitis e infecion de dereivaciones
- No efectos adversos agudos
Neurocrit Care 2014
- No se conoce el nivel toxico de vancomicina

13 casos con gentamicina intraventriculr

No recadas
Combinacin con meropenem , cefotaxime , ceftazidia iv
Duracin 21 das
2010 Suecia Curacin 100%
 36 reportes de caso
2012 - Monoterapia con polimixina
(11)
- Combinacin con tto sistmico
(25)
- Cura :
- 87% : Pseudomonas
aeruginosa
- 91 % Acinetobacter spp
 Dosis
Dosis usual 30 mg/da

Reporte de casos 10 mg da x2 d - 10 mg c/48h

5 mm o 10 mg cada 72 h

4-8mg
adultos
10 a 20 mg dosis

drenaje 24 h ( dren ext) Frecuencia gentamicina y

Tamao ventricular Vancomicina Gentamicina vancomicina
(imagen)
<50 ml/24 h Cada 3 das
Pequeo 5mg 2mg
50 100 ml/24 H Cada dos das
Normal 10 mg 3mg 100-150 ml/24 H 1 vez al da

Grande 15 a 20 mg 4 a 5 mg 150 a 200 ml/24 H > Dosis 5mg vancomicina

y 1 mg gentamicina da

200 a250 ml/24 h > Dosis 10mg vancomicina

The management of neurosurgical patients with postoperative bacterial or aseptic meningitis or
y 2mg gentamicina da
external ventricular drain-associated ventriculitis (2000) Infection in neurosurgery working party
of the british society for antimicrobial chemotherapy
 Duracin

Staphylococco S. aureus o bacilos

coagulasa negativo o P.
acnes sin o con mnima
pleocitosis , glucosa en
LCR normal y pocos
sntomas o compromiso
sistmico : tratamiento
por 10 das
De lo contrario 10 a 14 das
Gram negativos con o
sin pleocitosis, Cultivos repetidamente
hiporglucorraquia o positivos con
sntomas clnicos o tratamiento apropiado :
compromiso sistmico terapia continuarla por
10-14 das 10 a 14 das luego del
Bacilos Gram negativos 21 ultimo cultivo positivo
das

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 Monitoria de respuesta a tratamiento
Fuerte / bajo
Parmetros clnicos
Con drenajes externos : cultivos de LCR hasta que
sean negativos
Sin mejora clnica, estudio adicional de LCR para
asegurar que los parmetros de lcr han mejorado y
cultivos se han negatividad
Drenes de LCR no usados en el tratamiento de
derivaciones de LCR, los cultivos diarios no son
recomendadas a menos que indicados clnicamente
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 Implantacin de un nuevo shunt
Sthapyloccocos coagulasa negativos o P.acnes sin alteraciones en
el LCR y con cativos de LCR negativos por 48 horas luego de
externalizacin, una nueva derivacin debe ser reimplantada tan
temprano como 3er da del retiro
Sthapyloccocos Coagulasa negativos o P. Acnes + LCR anormal pero
cultivos negativos repetitivos : nueva derivacin luego de 7 das de
manejo antibitico
Si cultivos positivos , el manejo antibitico es recomendado hasta
que el LCR sea negativa por 7 a 10 das consecutivos antes de nueva
derivacin
S aureus o bacilos Gram negativos una nueva derivacin debe ser
reimplantada 10 das depuse de cultivos de LCR negativos

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 Prevencin de derivaciones
Fuerte/moderada
Administracin profilctica de antibitico
derivaciones o drenes
Recomendada para drenajes ventriculares externos
Profilaxis prolongada por la duracin del dren
ventricular externo : de beneficio incierto no
recomendado
Derivaciones o drenes de LCR impregnados no
recomendad
Cambio por intervalo de tiempo ( drenes ventriculares
externos
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