ABSCESO CEREBRAL

A. RICHARD MATUTTI URBANO

NEUROCIRUJANO
CMP 27440 RNE 25089
2017
 INTRODUCCION
Abscesos cerebral: Lesiones pigenas focales.
Ejercen sus efectos principalmente por:
- Involucramiento y destruccin del cerebro.
- Compresin del parnquima
- Elevacin de PIC
- Interrupcin del LCR y/o flujo sanguneo
- Infartos arteriovenosos oclusivos en fase inflamatoria
Incluye: Absceso cerebral, empiema subdural, absceso
epidural intracraneal.
 ABSCESO CEREBRAL
Infeccin focal intracerebral
que comienza con un rea
de cerebritis que luego
desarrolla una coleccin
de pus rodeada de una
cpsula bien
vascularizada.
 1 de cada 10 000 ingresos
hospitalarios (1500 a 2500
casos por ao).
Proporcin varones:
mujeres va de 1,5 3 : 1.
Era fatal antes de los 1800.
Mortalidad baj 30 60% despus de 2da guerra
mundial (hasta 1970):
- Introducin de Atb: Penicilina Cloranfenicol
- Nuevas tcnicas quirrgicas
Mortalidad bajo a 0 24% en 3 ltimas dcadas:
- Advenimiento de TC scan (1974)
- Bx cerebral estereotxica y tcnica de aspiracin
- Posterior mejora de la ciruga
- Nuevos ATB (Cefalosporinas, metronidazol)
- Mejor tto de condiciones predisponentes.
 Cambios epidemiolgicos:
Absceso Cerebral
Menor incidencia de abscesos cerebrales otognicos
Mejora del tto de infecciones crnicas del odo

Con el incremento del n de pacientes

inmunosuprimidos:
Incremento de la incidencia en tal poblacin(Transplantados,
SIDA,)

Mayor incidencia de absceso cerebral por patgenos

oportunistas (fungi, toxoplasmosis)
 FISIOPATOLOGA

Inicia como Cerebritis Localizada (1-2 sem)

Evoluciona a una coleccin de pus rodeada por
una cpsula bien vascularizada (3-4 sem)

Evolucin de la Lesin (en modelos animales):

Das 1-3: estado cerebritis temprana
Das 4-9: estado cerebritis tarda
Das 10-14: estado cpsula temprana
> da14: estado cpsula tarda
 FISIOPATOLOGA
Das 1-3: estado cerebritis temprana rea necrtica mal
definida e inflamacin perifrica
Das 4-9: estado cerebritis tarda rea necrtica aumenta
de tamao
Das 10-14: estado cpsula temprana inicia con
formacin de cpsula fibrosa, rodeada por inflamacin
perivascular
> da14: estado cpsula tarda alcanza madurez con
todas las capas, disminuye rea de necrosis central e
inflamacin, generando edema y gliosis alrededor del absceso
Grosor de cpsula es uniforme, excepto en parte medial
(ventricular), lo que los hace ms propensos a rupturas
intraventriculares
 PATOGNESIS
Diseminacin directa de un foco contiguo

Hematgena

Trauma/Ciruga Penetrante

Criptognica
 DISEMINACIN DIRECTA
(de un foco contiguo)
Ocurre por:
Extensin directa a trves de hueso infectado
Diseminacin a travs de venas emisarias, venas diploicas,
y linfticos locales
Los focos contiguos incluyen:
Otitis media/mastoiditis
Sinusitis
Infeccin odontgena(<10%), tipicamente con
infecciones molares
Meningitis raramente complicada con abscesos
cerebrales (ms comn en neonatos con meningitis popr
Citrobacter diversusde quienes el 70% desarrolla abscesos
cerebrales)
 DISEMINACIN HEMATGENA
(de un foco remoto)

Orgenes:
Empiema, abscesos pulmonares, bronquiectasias,
endocarditis, heridas de quemaduras infectadas,
infecciones plvicas, origen intra-abdominal, etc
Puede ser facilitada por alteraciones vasculares
cianticas
Resultan en abscesos cerebrales en la
distribucin de la Arteria Cerebral Media
Frecuentemente mltiples
 CONDICONES PREDISPONENTES &
LOCALIZACION DE ABSCESOS
CEREBRALES
Otitis/mastoiditis Lbulo Temporal,
Cerebelo
Sinusitis Lbulo Frontal
Frontal/etmoidal
Sinusitis esfenoidal Lbulo Frontal
Silla turca
Infeccin Dental Lbulo Frontal >
temporal.

Origen remoto Distribucin de ACM

(Mltiples)
 Microbiologa de los Abscesos
Cerebrales
Depende de:
Lugar de infeccin primaria
Condicin subyacente del paciente
Localizacin geogrfica
Usualmente estreptococos y anaerobios
Staphylococus aureus, gram neg aerobios,
comunmente despus del trauma o ciruga
30-60 % son polimicrobianos
 Condiciones predisponentes & Microbiologa
de los Abscesos Cerebrales
Predisposing Condition Usual Microbial Isolates
Otitis media o mastoiditis Streptococci (anaerobic or aerobic),
Bacteroides and Prevotella spp.,
Enterobacteriaceae

Sinusitis (frontoetmoidal o esfenoidal) Streptococci, Bacteroides spp.,

Enterobacteriaceae, Staph. aureus,
Haemophilus spp.

Sepsis Dental Fusobacterium, Prevotella and

Bacteroides spp., streptococci

Trauma Penetrante o postneuroqx S. aureus, streptococci,

Enterobacteriaceae, Clostridium spp.
PREDISPOSING CONDITION USUAL MICROBIAL ISOLATES

Absceso pulmonar, empiema, bronquiectasia Fusobacterium, Actinomyces, Bacteroides

Prevotellaspp., streptococci, Nocardia
Endocarditis Bacteriana S. aureus, streptococci
Cardiopata Congenita Streptococci, Haemophilus spp.
Neutropenia Aerobic gram-negative bacilli, Aspergillus
Mucorales, Candidaspp.
Transplantados Aspergillus spp., Candida spp., Mucorales,
Enterobacteriaceae, Nocardia spp.,
Toxoplasma gondii
Infeccin HIV Toxoplasma gondii, Nocardia spp.,
Mycobacterium spp., Listeria
monocytogenes, Cryptococcus neoformans
 MICROBIOLOGY OF BRAIN ABSCESS
AGENTE FRECUENCIA (%)
Streptococci (S. intermedius, including S. anginosus) 6070
Bacteroides and Prevotella spp. 2040
Enterobacteriaceae 2333
Staphylococcus aureus 1015
Fungi * 1015
Streptococcus pneumoniae <1
Haemophilus influenzae <1
Protozoa, helminths (vary geographically) <1

*Yeasts, fungi (Aspergillus Agents of mucor Candida Cryptococci Coccidiodoides

Cladosporium trichoides Pseudallescheria boydii)
Protozoa, helminths (Entamoeba histolytica, Schistosomes Paragonimus Cysticerci)
 MANIFESTACIONES
CLNICAS
Sntomas no especficos
Principalmente debido a la presencia de una
lesin ocupante/espacio
letargia, signos focales neurolgicos, convulsiones
Signos/sntomas influenciados por
Localizacin
Tamao
Virulencia del organismo
Presencia de la condicin subyacente
MANIFESTACIONES CLNICAS
DE LOS ABSCESOS CEREBRALES
Cefalea 70%
Fiebre 50
Alteracin del estado de conciencia 50-60
Triada de tres anteriores <50
Focalizacin neurolgica 50
Nuseas/vmitos 25-50
Convulsiones 2535
Rigidez de nuca 25
Papiledema 25
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Malignidad
Abscesos tienen centro hipodenso, rodeado de una cpsula de
pared gruesa, lisa, y reas de realce perifrico.
Tumor tiene un realce difuso, y bordes irregulares.
ACVs
Hemorragias
Aneurisma
Empiema Subdural/ Absceso Epidural
IntraCraneal
 ESTUDIOS DE IMGENES
RMN
Ms sensible para cerebritis
temprana, lesiones satlite,
necrosis, anillo, edema,
especialmente en fosa
posterior & tronco cerebral
TC
Estudios radionuclidos
Rayos X: insensible,
Si hay aire, considerar
posibilidad de absceso
cerebral
ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN
 EXMENES LABORATORIO
Aspirado: Gram/AFB/tincin hongos&cultivos, citopatologa (+/-PCR for TB)
Leucocitos Normal en 40% ( slo leucocitosis moderada en ~ 50%
& slo 10% tiene WBC >20,000)
PCR casi invariablemente elevada
ESR Usualmente elevacin moderada
BC Frecuentemente negativa PERO debera an ser hecho

PL Contraindicado en pacientes con Abs Cereb

sospechado/conocidos
Riesgo de herniacin 15-30%
 TRATAMIENTO
Mdico y Qx Combinado
Aspiracin o escisin
ATB empricos
ATBs Empricos son seleccionados basados en:
Patgeno ms probable (considerar origen primario,
condicin subyacente, & geografa)
Caractersticas de Antibiticos: MICs usuales,
penetracin SNC, actividad en cavidad de abscesos
Modifcar ATB basados en tinciones
Duracin: usualmente 6-8 sem
 ORIGEN SUBYACENTE DE
INFECCIN
Origen contiguo de la infeccin:
Sinusitis paranasal
Infeccin otognica
Inoculacin directa:
Post operatoria
Post Traumtica
Infecciones metastsicas:
Endocarditis bacteriana
Absceso pulmonar, bronquiectasias,
empiema
Sepsis dental y periodontal
Cardiopata congnita
Origen desconocido de infeccin
RGIMEN ANTIBITICO INICIAL
Cefalosporina 3 generac + Metronidazol
Cefalosporina 3 generac + Metronidazol + PNC
Vancomicina + Cefalosporina 3 generac
Vancomicina + Cefalosporina 3 generac + Metronidazol
(1) Vancomicina+ Gentamicina o Nafcilina
(2) Nafcilina + ampicilina + gentamicina
PNC + metronidazol + trimetropin/sulfametoxazol
PNC + Metronidazol
Cefalosporina 3 generac
Vancomicina + Cefalosporina 3 generac + Metronidazol
 SLO TRATAMIENTO
MDICO
Slo en pacientes con riesgo quirrgico
prohibitivo:
Pobre candidato a ciruga,
Abscesos mltiples,
en una localizacin dominante,
Abscesos de tamao <2.5 cm
meningitis, ependimitis concomitantes,
Absceso temprano (cerebritis?)
Con mejora con ATBs,
CTID,2001
 IMGENES SERIADAS SON
IMPORTANTES PARA MONITORIZAR LA
RESPUESTA
 Antes del Tto

Despus de completar tto

Armstrong ID,Mosby inc 1999

Estudio 10 pacientes consecutivos con absceso
cerebral.
Seguimiento con RMN, y luego PET-FDG
Qu tan til es el PET FDG en el tratamiento
GRACIAS