En la membrana celular de los hemates existen diferentes protenas, las

cuales son las responsables de los distintos tipos de sangre.

Existen principalmente dos tipos de protenas que determinan el tipo de

sangre: A y B, cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 grupos sanguneos:
A, B, AB y 0.

Otro tipo de molculas presentes en la membrana de los hemates dan

lugar a diversos sistemas sanguneos: Lewis, Duffy, Kell, Kidd, etc.
El Rh es otra protena que se encuentra en la superficie de los hemates de la
mayora de la poblacin (85%).

En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 6 Ags determinantes de la mayora de los

fenotipos: D,d,C,c,E,e

El antgeno D es el ms inmungeno y determina a las personas Rh. El gen Rh (+) es

dominante e incluso cuando se junta con un gen Rh negativo, el positivo prevalece.

Por ejemplo:
Si una persona tiene los genes + +, el factor Rh en la sangre ser positivo.
Si una persona tiene los genes + -, el factor Rh en la sangre ser positivo.
Si una persona tiene los genes - -, el factor Rh en la sangre ser negativo.
 1% Poblacion
Indigena
3% Poblacion
Mestiiza

1-2% sern
Disminucin
inmunizadas
de su EPIDEMIOLOGIA en etapa
Prevalencia
prenatal

25% de los
hijo de
mujeres
afectadas
fallecen

Baptista-Gonzlez, Rosenfeld-Mann, Leiss-Mrquez. Prevencin de isoinmunizacin materna al Rh-D con g-globulina anti-D. Salud Publica Mex 2001; 43:52-58.
 Incompatibilidad materno fetal ms frecuente (66%)
Madres grupo 0 y fetos A o B
Poca especificidad antignica AB0; Acs naturales anti-A y anti-B
tipo IgM
Su frecuencia es baja (<20% de las gestaciones).
En el 40-50% puede estar afectado el primer hijo.
Los siguientes pueden estar o no afectado.

La incompatibilidad ABO tiene solo 5%

de producir isoinmunizacin porque se
produce mayormente IgM por lo cual la
afeccin es leve.
 Respuesta inmunitaria de la madre a los antgenos del
producto que no comparten el mismo factor Rh.

Incompatibilidad materno fetal ms severa, de gran poder antignico

Consecuencia del contacto con eritrocitos extraos (fetales), que contienen en su superficie
antgenos desconocidos, con el sistema inmunolgico del receptor (madre), como consecuencia
produce anticuerpos destinados a destruir los eritrocitos extraos.

INCOMPATIBILIDAD RH: Presencia de un feto Rh positivo en una madre Rh negativa sin paso
de glbulos rojos fetales a la madre y sin sensibilizacin.

ISOINMUNIZACION: Produccin de anticuerpos maternos como respuesta a la exposicin de

antgenos de glbulos rojos diferentes a los propios.

A partir de la 6ta semana existen ya

caracteres antignicos Rh en el embrin
Durante el primer trimestre de un embarazo normal, los eritrocitos fetales cruzan la placenta e
ingresan al torrente circulatorio materno en aproximadamente el 5% de los casos
La cantidad de sangre capaz de producir una respuesta inmune es de tan solo 1ml, sin embargo
cantidades menores pueden reforzar una inmunidad secundaria o adquirida.

Linfocitos Antgenos de los Sntesis de Linfocito de

Materno hemates fetales Anticuerpos memoria

ISOINMUNIZACION

La respuesta primaria es dbil y tarda mediada por IgM que no atraviesan la placenta por su PM.
Es por esto que la enfermedad hemoltica en el primer embarazo es rara (0.42%).
Una vez establecida la isoinmunizacin, la madre puede producir grandes cantidades de
anticuerpos anti-Rh en respuesta al paso transplacentario de cantidades mnimas de clulas fetales
Rh-positivas (Respuesta inmune secundaria).
 Transfusione Procesos Transfusione Procedimiento
s Maternas Patolgicos s Sangunea s Obsttricos
Parto Aborto B. Vellosidad coriales
Hemorragia DPP Amniocentesis,
Muerte Fetal Emb. Ectpico Cordocentesis,
In tero. Trauma. abdominal Ext. manual de placenta,
Cesrea,
Cerclaje

0.7-1.8% de estas mujeres se isoinmunizan en forma antenatal desarrollando

anticuerpos anti-D por exposicin a sangre fetal
8-17% se isoinmunizan en el momento del parto
3-6% despus de abortos electivos o espontneos
2.5% despus de amniocentesis
1-10% de las madres Rh (-) se sensibilizan luego de su primer embarazo; 30% luego
del segundo, y 50% con posterioridad al tercero.
 Cuando en un embarazo anterior ha existido respuesta inmunitaria cantidades pequeas de
sangre fetal (0.1ml) pueden desencadenar la formacin de IgG que producir hemolisis ms precoz
y grave.

Atraviesa la
Emb. Previo Sntesis de Reaccin contra los Ag
barrera
con feto Rh (+) Ac. IgG Rh(D) y hemlisis fetal
placentaria

ENF. HEMOLITICA
PERINATAL

Si hay anticuerpos maternos IgG contra el antgeno eritrocitario D (u otro), este pasa la barrera
placentaria y se fija al glbulo rojo fetal, formando un complejo antgeno-anticuerpo que es
detectado y destruido por el sistema reticuloendotelial fetal.
 Fijacin de IgG anti-D a Secuestro y destruccin
hemates fetales rpida por el bazo ESPLENOMEGALIA

Hb Bilirrubina

HIDROPESIA FETAL ANEMIA HIPERBILIRRUBINEMIA

Ictericia Severa
Disminucin masiva
de hemates fetales HEPATOMEGALIA
(anemia grave) Eritropoyesis
Compensatoria
Muerte fetal y
aborto en el 2do KERNICTERUS
trimestre Depsitos de bilirrubina en cerebro

Insuficiencia Cardaca Fetal

Inflamacin Corporal Total Convulsiones
Colapso Circulatorio Dao cerebral
Sordera
Gran riesgo de muerte Muerte
intrauterina
Las manifestaciones se deben a la destruccin de las hemates fetales causada por
hemolisis extravascular que evoluciona anemia e hiperbilirrubinemia, adems de
que en el feto se produce eritropoyesis compensatoria.

ANEMIA HEMOLTICA
Cuadro clnico ms frecuente (40-45%).
Se manifiesta como anemia fetal ligera y bilirrubinemia indirecta que no excede los
16mg/dl.
ICTERICIA GRAVE DEL RECIN NACIDO
Constituye aproximadamente del 25-30%.
Los RN presentan anemia severa con hiperbilirrubinemia que ocasiona ictericia clnica y
coloracin de las heces.

HIPERBILIRRUBINEMIA
Puede producir kernicterus por fijacin de bilirrubina y cidos biliares en los ncleos cerebrales.
HIDROPESA.
Forma ms grave y menos habitual.
Presentan el tpico aspecto de buda, edema generalizado, ascitis,

HEPATOESPLENOMEGALIA.
Palidez extrema, purpura, equimosis, hipoproteinemia, trastornos de la coagulacin, acidosis e
hipoxia severa.
Pronstico grave y fallecimientos en las primeras horas.
 La tipificacin sangunea de antgeno D (Rh) y la
deteccin de anticuerpos, son recomendadas en todas
las mujeres gestantes en su primer control prenatal.

DIAGNOSTICO DEL GRADO DE AFECTACIN FETAL

El Coombs indirecto detecta la presencia de anticuerpos contra el antgeno
D y es positivo cuando aglutina glbulos rojos Rh positivos y es indicativo de
isoinmunizacin es de 1/8 o mayor.
Es posible el conocimiento directo del facto Rh del feto mediante tcnicas:

1. TECNICAS INVASIVAS : Aumentan el riesgo de sensibilizacin.

a) Amniocentesis: Determinar la cantidad de BIL en LA, como medida

indirecta del grado de hemlisis.

a) Cordocentesis: Mtodo de eleccin para evaluar el grado de anemia

fetal. Utilidad diagnstica y para el tratamiento transfusional.
 El grado de El valor obtenido de
afectacin fetal La obtencin
concentracin de
se basara en la del liquido Se bilirrubina en liquido
valoracin de amnitico se obtiene debe correlacionarse
bilirrubina y realiza 10 ml. con la edad
medicin de mediante
gestacional y el
anemia fetal amniocentesis
diagrama de Liley
2. NO INVASIVAS:

a) Determinacin de ADN fetal en plasma materno (vida media muy corta) se

puede realizar <28 semanas y despus cada semana.

b) Ecografa fetal: Permite detectar el agrandamiento de rganos o la

acumulacin de lquido en el feto.

Dimetro de la vena umbilical: Solo aumenta en hidropesa avanzada.

Grosor placentario : Mayor de 3cm signo precoz de hidropesa
Hepatoesplenomegalia: La medicin del hgado constituye un dato
tardo para el diagnstico de anemia fetal
Metria cardiaca fetal: Dimetro del tracto de salida de los vasos
cardacos e ndice cardiotorcico como indicadores de cardiomegalia
c) Monitorizacin de FCF antenatal.

Permite hacer un seguimiento de forma indirecta y no invasiva de la gravedad de la anemia fetal.

Los ritmos sinusoidales cuando se mantienen mas de 5min se correlaciona con valores de Hb fetal
igual o inferior a 7g/dl (limite de tolerancia).
OBJETIVOS:
Txmaternos
A. Disminuir ttulo de Acs
B. Mejorar la anemia fetal
C. Evitar complicaciones de EHP (hdrops)
D. Alcanzar madurez fetal para inducir el parto
Materno Fetal

Tx electivo
Dism. Ags
para anemia
maternos
fetal grave

Ig
Cordocentesis
endovenosas
 TRATAMIENTO MATERNO

La administracin de inmunoglobulina D en la semana 28

de gestacin cuando es combinado con la
administracin posparto, reduce la incidencia del riesgo
isoinmunizacin a 0,2%.

La dosis posparto estndar de

inmunoglobulina D (300 mcg) contiene
suficientes anticuerpos D para prevenir la
sensibilizacin de por lo menos 15 ml de
glbulos rojos fetales (GRF) D-positivos, o
aproximadamente 30 ml de sangre fetal.
MUJERES SENSIBILIZADAS

Se realizar seguimiento semanal con Doppler fetal, valoracin de la velocidad mxima en

cada semana, hasta que se detecte anemia, o hasta el nacimiento a la semana 36, o mensual
si no se dispone de Doppler fetal, o no existe el recurso de la amniocentesis.

Generalmente revela cuando el feto esta sufriendo hemlisis severa y una vez que se
identifica el feto anmico, el paso siguiente es :

Cordocentesis y transfusin endouterina.

TRATAMIENTO FETAL

Durante el embarazo
Hay tres posibilidades de Tx de acuerdo con la cuatificicacinde bilirrubina en lquido amnitico y
su correlacin con las SDG segn el nomograma de Liley o de Quennam
INTERRUPCIN DEL EMBARAZO

Pretende rescatar al feto de la accin de los anticuerpos maternos. Hay que

tener en cuenta que estos fetos tienen diversos grados de afectacin por lo
que si se realiza induccin del parto se debe monitorizar continuamente.
TRANSFUSION INTRAUTERINA
Tratamiento de la anemia hemoltica fetal severa, en fetos muy afectados, en que la
prematuridad atenta contra su posibilidad de sobrevida y en aquellos fetos en donde
este procedimiento es ltimo recurso, y sin l moriran in tero antes de las 34
semanas

La transfusin puede ser intravascular por Cordocentesis, o por va intraperitoneal.

Se utiliza sangre tipo O negativo, pobre en leucocitos y negativa para una serie de
marcadores infecciosos.

El sitio de puncin debe ser cercano al sitio de insercin del cordn umbilical, en este
sitio el cordn presenta menor movilidad que es til para controlar el sangrado.
 No pinzar cordn
Gpo y Rh en CP
umbilical

PROFILAXIS

Aplicacin de No practicar
Gammaglobulina revisin de rutina
en toda mujer Rh (-) de cavidad uterina