IATROGENIA

Maldonado 28 agosto 2010

Alberto Sosa lvarez
Mdico Internista y Geriatra
 Introduccin

Geriatra
Gerontologa
Paciente Geritrico
Atencin Primaria en Salud
Niveles de Atencin
Concepto de salud
 Principio Bsico

Todas las sustancias son

venenosas, no hay ninguna
que no sea un veneno. La
dosis justa diferencia un
veneno de un medicamento.
Paracelso (1493-1541)
 Algunos datos
Revisin 14 estudios prospectivos mostr
que frmacos responsables 51% de las
RAM y que motivaron internacin
pertenecen a 4 grupos farmacolgicos:
1. Antiagregantes (16%)
2. Diurticos (16%)
3. AINEs (11%)
4. Anticoagulantes (8%)
Howard RL, et alli Which drugs cause presntable admission to hospital ? 2007; 63:136-47
Frmacos que provocan reacciones
adversas ms graves son:

1. Cardiovasculares
2. Aines
3. Antiagregantes
4. Anticoagulantes
5. Psicofrmacos
 Algunos datos
12% >65 aos consumen el 33%
frmacos de toda la poblacin
Polifarmacia hecho comn en
geriatra
10 a 30% internaciones est
relacionado con frmacos
90% de los >65 aos toma 1
medicamento por da
 Algunos datos:
Los ms usados: cardiovasculares,
antihipertensivos, AINEs,
psicofrmacos, preparados
gastrointestinales, hierbas
En casas de salud 2/3 reciben 2 o 3
frmacos y en la mayora 7 por
internado
Mayo Clin Proc. December 2003, vol 78, 1565-73
 Agravantes:
Varios mdicos
Internet
Ausencia de trabajo en equipo
Unidades mviles
Medicacin sintomtica a/v innecesaria
No hacer una indicacin puede ser una
falta grave
Ausencia revisin historia de crnicos
Falta de capacitacin personal auxiliar
No aplicar criterio: fecha comienzo vrs
fecha finalizacin
Prescripcin adecuada debe tener
en cuenta
Esperanza de vida del paciente
Terapias preventivas a/v fuera de tiempo
De preferencia pocos frmacos
De toma simple
Considerando a la persona como un todo
No olvidar aspectos sensoriales,
socioeconmico y culturales
 Prescripcin inapropiada
Riesgo de sufrir efectos adversos superior
a beneficio clnico
Uso de frmacos por perodos superiores a
los indicados
Frmacos con elevada probabilidad de
efectos adversos medicamento-
medicamento o medicamento-enfermedad
Frmacos duplicados
No indicacin frmacos que s deberan
usarse
 Herramientas para deteccin
prescripcin inapropiada
Criterios Beers (controvertidos s/t en Europa,
muchos frmacos que dice estar contraindicados
no lo estn, faltan frmacos que s estn
contraindicados)
IPET (Improved Prescribing in the Elderly Tool)
origen Canad. No se utilizan porque tienen
grandes contradicciones. Por ejemplo
(Contraindica BB en insuficiencia cardaca)
MAI (Medication Appropriateness Index) No hace
referencia a los frmacos beneficiosos que no se
usan.
ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elders)
Tiene muchas imprecisiones)
 Criterios STOPP/START
Screening Tool of Older Persons potentially inappropiate Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to the Right)

Organizados por sitemas fisolgicos

Pueden ser aplicados rpidamente
Recogen los errores ms comunes de
tratamiento y omisin en la prescripcin
Fciles de relacionar con diagnsticos
activos y la lista de los frmacos que
aparecen en las historias clinicas
Hace incapi en urea/creatinina/clearence
Eva Delgado Silveira y col Prescripcin inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START Rev Esp Geriatr Gerontl.
2009;44(5):273-279
 Criterios STOPP para deteccin
prescripciones inapropiadas
1. Sistema cardiovascular
2. Sistema nervioso central y psicofrmacos
3. Sistema gastrointestinal
4. Sistema respiratorio
5. Sistema msculo esqueltico
6. Sistema urogenital
7. Sistema endcrino
8. Frmacos que afectan negativamente a los
propensos a caerse
9. Analgsicos
10. Clase de medicamento duplicado
Criterios START llama la atencin del mdico
sobre tratamientos indicados y apropiados

1. Sistema CV: warfarina, aas, antihipertesivos,

estatinas, iecas, bb
2. Sistema Resp.: agonistas B2, corticoides, O2
3. SNC: levodopa, antidepresivos
4. SGI: inhibidores bomba, fibra
5. SM esqueltico: MTX, bifosfonatos, calcio, vit. D
6. Sistema endocrino: metformina, ieca o ARAII en
diabetes e IR con albuminuria, antiagregantes y
estatinas en diabetes mellitus
 Recordar que:
Frmacos necesarios pueden llevar a:
efectos adversos, interacciones droga-
droga, efectos txicos
Estos ltimos problemas ocurren con
frecuencia en los ancianos por cambios
farmacocinticos y farmacodinmicos,
reduccin funcional rganos, poli
patologas y nmero de frmacos indicado
 Recordar que:
Las reacciones adversas son 7 veces ms
comunes en los viejos
a mayor nmero de drogas mayor
proporcin efectos adversos
reacciones adversas en los viejos ms
severas que en los jvenes
sntomas de reacciones adversas: cadas,
confusin mental, sedacin, retencin
orina, manifestaciones extrapiramidales
 Interacciones de medicamentos

Siempre que se administra a un mismo

paciente ms de un medicamento en
forma simultnea, se puede producir
una interaccin entre los principios
activos, o sea que existe la
posibilidad de que se modifique el
efecto farmacolgico de uno o
incluso de ambos por la presencia del
otro
 Interacciones de medicamentos

Las interacciones medicamentosas

pueden resultar en disminucin del
beneficio teraputico, efectos
adversos o dao al paciente
Las interacciones medicamentosas van
ligadas a los efectos adversos
 Farmacoepidemiologa

Matemticamente si un paciente toma 5 medicamentos a la

vez existe la posibilidad de 50% de una IM, cuando los
frmacos son 8 la posibilidad asciende a 100%.
Las IM son responsables del 4.4% de todas las
hospitalizaciones atribuidas a frmacos y representan 4.6%
de todas la RAM en pacientes hospitalizados.
Un estudio prospectivo con 1000 ancianos mostr que 6%
de las hospitalizaciones fueron atribuidas a consecuencias
de IM.
1600 ancianos de 6 pases europeos 46% reciba una
combinacin de frmacos que poda generar una IM de
relevancia clnica.
 10 IM ms frecuentes
Warfarina-aines IECAs-K
Warfarina-sulfas IECAs-
Warfarina- espironolactona
macrolidos digoxina-
Warfarina- amiodarona
quinolonas Digoxina-
Warfarina- verapamilo
fenitona Teofilina-
quinolonas
 Tipos de IM
Frmaco-frmaco: BB y calcioantagonistas,
warfarina y AINE
Frmaco-enfermedad: BB y asma
Frmaco-alcohol: psicofrmacos-alcohol, sulfas-
alcohol
Frmaco-nutriente: acciones sobre el apetito,
alteraciones en absorcin, digestin,
metabolismno o excrecin (jugo de pomelo con
antagonistas clcicos, anticoagulantes orales,
ISRS, etc. As como IMAOS con alimentos ricos en
tiamina
 Antes de recetar:
Hacer valoracin diagnsticos
Conocer estado nutricional
Estado de la cavidad oral y carrefour
orofaringeo
Funcin renal y heptica
Estado rganos de los sentidos
Estado mental
Historia farmacolgica
 Comentarios sobre algunos frmacos
de uso frecuente en geriatra

Drogas AINEs
anticolinrgicas analgsicos
antidepresivos emparentados con
antipsicticos opiceos
barbitricos dipiridamol
benzodiazepinicos digoxina
meprobamato antihipertensivos
antihistamnicos antiemticos
hierbas
 Drogas anticolinrgicas
Efectos precoces: sequedad de boca, alteraciones
de la sudoracin, visin borrosa, constipacin
Sntomas moderados: aumento de la sed,
taquicardia, dilatacin pupilar
Toxicidad anticolinrgica: retencin orina,
agitacin, alucinaciones, convulsiones, arritmias,
paro cardaco, delirio, deterioro cognitivo,
hipotensin postural
Toxicidad aumenta si se usan ms de dos drogas
Cambian tolerancia al calor y afectan la termo-
regulacin
Drogas anticolinrgicas o con efecto
anticolinrgico

Anti-parkinsonianos
Antidepresivos tricclicos
fenotiazdicos
Anti-histamnicos
 Antidepresivos: tricclicos
Son liposolubles y se distribuyen
ampliamente en los viejos
Existen dos tipos: aminas terciarias como
aminotriptilina, imipramina con muchos
efectos anticolinrgicos, ms que las
aminas secundarias como la nortriptilina
complicacin ms seria son los trastornos
de la conduccin A-V
 Antidepresivos: tricclicos
Ventajas: efecto sedante, mejoran sueo,
controlan dolor, dosis diaria nica, nivel
teraputicos en sangre apropiados
Desventajas: aumento de peso, sedacin,
sequedad de boca, constipacin,
hipotensin ortosttica, problemas de
memoria, alto costo la dosificacin en
sangre, riesgo de sobredosificacin,
mareos, sntomas extrapiramidales
 Antidepresivos: tricclicos
Nortriptilina tiene menos efectos
anticolinrgicos y antihistamnicos pero
los efectos 2arios son peores por
recaptacin norepinefrina y as dan:
temblor, taquicardia, disfuncin erctil y
eyaculatoria
Sarotex*: aminotriptilina
Tofranil*: imipramina
Altilev 25*: nortriptilina
 Antidepresivos: ISRS
Ventajas: dosis, nicas, no requieren titulacin,
benefician sntomas obsesivos y ansiedad,
ausencia de efectos cardio-vasculares, prdida de
peso, disminucin irritabilidad, menor riesgo
sedacin, menor costo, menor riesgo sobre dosis
Desventajas: anorexia, nauseas, ansiedad,
disfuncin erctil, insomnio, sedacin, temblor,
sudoracin, sntomas extrapiramidales,
hiponatremia, sndrome de deprivacin, riesgo
interaccin droga-droga, costo
 Antidepresivos: ISRS

Interacciones: nafazodone y
fluvoxamina con terfenadina,
astemizol y cisaprida, pueden dar
arritmias; fluoxetina y paroxetina
aumentan niveles tricclicos y en
general los ISRS modifican los
niveles de warfarina, fenitona y
teofilina
 Antidepresivos: ISRS
IRSA: inhibidores recaptacin serotonina y
antagonistas 5 HT-2: nefazodone y
trazodone (Taxagn*)
IRSN: inhibidores recaptacin serotonina y
noradrenalina: venlaflaxina (Efexor*)
ISRC: inhibidores selectivos recaptacin
catecolaminas: bupropion (Wellbutrim*)
 Antidepresivos: ISRS

ISRS: inhibidores selectivos

recaptacin serotonina: citalopram
(Seropram*), fluoxetina (Floxet*),
fluvoxamina (Dumirox*), paroxetina
(Aropax*), sertralina (Zoloft*)
NASSA: antagonistas especficos
noradrenalina y serotonina:
mirtazapina (Remern*)
 Otros antidepresivos

Inhibidores de la mono-amioxidasa:
moclobemida (Aurorix*), toloxatona
(Humoryl*)

Races del hiprico

asociaciones
 Antipsicticos
Muy usados en los trastornos del comportamiento
de los dementes. Amplio uso en los residenciales
Efectos adversos: sequedad de boca,
constipacin, visin borrosa, retencin urinaria y
alteraciones cognitivas. Sntomas
extrapiramidales
Uso prolongado puede dar disquinesias
muchos tienen efecto quinidino smil como los
tricclicos y por lo tanto prolongar la conduccin
y/o dar arritmias. Elevan prolactina.
Haloperidol, tioridazida, risperidona, olanzapina,
quetiapina
 Barbitricos
Se usan como sedantes, ansiolticos y anticonvulsivantes
Antes de los BZD se usaron como sedantes y ansiolticos.
Ahora no son adecuados para tales fines
Suprimirlos puede dar efecto rebote y pesadillas
Inducen citocromo P450 por lo que inter-actan con otras
drogas
Altas dosis dan depresin respiratoria y/o coma. Tienen
efecto aditivo y pueden dar adiccin con fenmeno de
deprivacin
Su nica indicacin es en la epilepsia refractaria
 Benzodiazepnicos
Mayor avance en tratamiento de
trastornos del humor
Se clasifican por su vida media y por la
presencia o no de metabolitos activos
Vida media corta: oxazepan, lorazepan
Vida media larga: diazepan,
clordiazepxido
Se utilizan para el insomnio:
flurnitrazepan, midazolan
 BZD: continuacin
Se degradan en el hgado
pueden dar mucha sedacin,
dependencia, trastornos cognitivos,
cadas
Se deben usar con prudencia
Preferir los de vida media corta y
usarlos por breves perodos de
tiempo
 Meprobamato

Viejo ansioltico y miorelajante

Provoca hbito, deprivacin y al
suspender pude dar convulsiones
Luego de los BDZ no se justifica
su uso
 Antihistamnicos
Se usan en: alergias cutneas, respiratorias,
rinitis alrgica, prurito senil, insomnio
Difenilhidramina, de 1ra generacin, pasa BHE y
es de riesgo en los viejos
Difenilhidramina puede dar: confusin mental,
enlentecimiento cognitivo, sequedad de mucosas,
constipacin, visin borrosa
se deben usar los de 2da generacin: fexofedrina,
loratadina y ceterizida. A/v preferir los corticoides
cuando se dan por perodos prolongados
aumentan el apetito
 AINEs
Antipirticos, antiinflamatorios y analgsicos
Inhibidores de la ciclo-oxigenasa enzima
requerida para la conversin del cido
araquidnico en prostaglandina
son usados frecuentemente en los viejos pero son
solamente sintomticos. No modifican curso de la
enfermedad
4% de todas las indicaciones son AINEs
Complicaciones son: G.I., renales,
cardiovasculares, SNC y hematolgicas
 AINEs
Pueden dar: ulcus, perforacin, gastropata,
esofagitis, hemorragia, estenosis desde esofago a
colon. Uso rectal tambin da complicaciones G.I.
Elevan la P.A., empeoran Insuficiencia cardaca,
pueden dar elevacin enzimas hepticas y
provocar nefropata
Cada ao mueren ms de 20.000 personas por
complicaciones G.I., de ellas 3000 son >65 aos
Anticoagulados que toman AINEs tienen 12 veces
ms posibilidad hacer hemorragia y los que
toman corticoides y AINEs 7 veces ms de hacer
hemorragia
 AINEs
Preferible no usarlos en los viejos, de
necesitarlos darlos por perodos breves y
preferir COX2 (celecoxib)
Hay otras alternativas: dipirona,
paracetamol y tramadol (cuidado
convulsiones y sedacin)
Proteccin gstrica es necesaria:
misoprostol, inhibidores de bomba o H2
 Analgsicos emparentados con
opiceos
Propoxifeno: constipacin, depresin SNC,
alteraciones cognitivas. Se elimina por rin. Se
vende asociada a otros analgsicos. Es de riesgo
en los viejos.
Meperidina: ms usado como analgsico narctico
como alternativa a la morfina. Se usa para el
dolor post-operatorio, en IAM. Los efectos 2rios:
ansiedad, temblor, convulsiones
Tramadol
Cuando se requiere analgesia poderosa es
preferible el uso de fentanyl, metadona o morfina
Antiagregantes plaquetarios

Dipiridamol: puede dar hipotensin

postural, no est probado su eficacia
antitrombtica. Los efectos 2rios son:
G.I., cefaleas y sangrados. No hay
evidencias que justifiquen su uso.
cido acetil saliclico
Clopidogrel
 Digoxina
Dos grandes acciones: efecto inotrpico positivo
aumentando el out-put en falla cardaca
congestiva y para tratar arritmias
supraventriculares debido al aumento del perodo
refractario nodal atrio-ventricular
efectos txicos pueden verse por debajo de los
rangos teraputicos
vigilar siempre funcin renal
hipokalemia, hipomagnesemia e hipercalcemia
aumentan toxicidad
 Digoxina
AINEs reducen clearence renal digoxina
vida media eliminacin digoxina + o - 2
das
Sntomas intoxicacin: nuseas,vmitos,
cefaleas, visin amarillenta o verdosa,
diplopa, bloqueo A-V, arritmias
Es una opcin en determinados tipo de
falla cardaca y en la fibrilacin auricular
 Antihipertensivos
Diurticos
Beta bloqueantes
Antagonistas clcicos
Inhibidores de la enzima conversora y de
los receptores de angiotensina II
alfametildopa (simpaticoltico)
alfa bloqueantes (prazozina)
vasodilatadores (hidralazina,
nitroprusiato)
 Antiemticos
Diferenciarlos de los proquinticos con
acciones antiemticas: domperidona,
mosapride, cisaprida (Prepulsid*)
Antidopaminrgicos: alizapride (Plitican*)
y metoclopramida (Primperan*)
Antiserotoninrgicos: granisetron,
ondasetron
Antiemticos antihistamnicos H1:
doxilamina (Benedit*)
 Antihiperglucemiantes orales

Sulfoniureas: clorpropamida
tiazolinedionas
acarbosa
Biguanidas: metformina
Secretagogos de insulina no
sulfoniluricos: repaglinida y nateglinida
Incretinas: Januvia
 Hierbas
Deben comprarse en centros responsables para
evitar que tengan contaminantes, que estn
adulteradas y que no se confundan unas por otras
Es difcil reconocer los efectos adversos que se
desarrollan en el tiempo (por ej: hipokalemia por
laxantes antranoides) o diferenciarlos de
afecciones subclnicas (hepatitis)
tampoco se conocen los efectos embriognicos,
fitotxicos o cancergenos
 Interacciones potenciales entre
hierbas y frmacos

Ginko con aas, warfarina, trazodone

hiprico con tri, tetracclicos, isrs, ciclosporina,
digoxina, indinavir, midazolam, sinvastatina,
tacrolimus, teofilina, warfarina
ginsen con fenelzina, warfarina
ajo con ritonavir
saquinavir, warfarina
kava con alprazolam, cimetidina, terazosin
 Hierbas:

Ginko biloba
Saw palmeto
Hiprico
hierbas chinas
 Ginko
Mltiples indicaciones: deterioro, demencia,
tinnitus
Mecanismo de accin ?
Efectos secundarios: digestivos, sangrado, estn
descritas convulsiones
interacta con: floxetina (hipomana); insulina
(altera metabolismo); warfarina (aumenta efecto
anticoagulante); tiazdicos (aumenta presin
arterial); trazodona (coma)

Arch Neurol 56: 1409-1415,1998

Clin Drug Invest 17: 301-308, 1999
 Saw palmeto
Usos: hipertensin arterial, sedacin,
antiinflamatorio, antisptico
Mejora ereccin
Posible eficacia en cncer de prstata en
combinacin con otras 7 hierbas
Disminuye APE, promueve apoptosis celular,
disminuye testosterona
Efectos secundarios: aumenta sangrado cuando
se usa con antiplaquetarios y anticoagulantes
JAMA 280:1604-1609, 1998
 St.Johns Wort: hiprico
Usos: depresin, distimia, ansiedad, cefaleas,
fibromialgia
Moderada eficacia en: depresin y sntomas
depresivos asociados al envejecimiento
Mecanismo de accin: Modulacin receptores
serotonina, dopamina y otros
Efectos adversos: insomnio, ansiedad, pesadillas,
manifestaciones G.I., sequedad boca, mana en
bipolares, disminucin lbido, deprivacin
Interacciones con: ISRS, barbitricos, triciclicos,
sulfas
 St.Johns Wort: hiprico
Interfiere con el INR el cual disminuye y
aumenta la TSH
Interacta con alimentos ricos en tiamina
pudiendo provocar crisis hipertensivas
Con los ISRS puede llevar a provocar
sindrome serotoninrgico

Jama 2001: 285, 1978-1986

 Claves en el tratamiento
demencias y afines
1. Tener un diagnstico
2. Medidas no farmacolgicas
3. Tratamiento del tipo psicopatolgico o sea del
sndrome demencia
4. Tratamiento del tipo clnico
5. Tratamiento de los trastornos anmicos
(ansiedad y depresin), psicticos (agitacin,
alucinaciones, delirios e irritabilidad) y de
conducta (apata, euforia, desinhibicin)
6. Tratamiento de las co morbilidades
7. Prevencin
Javier Gmez Pavn, y col. Recomendaciones en la prevencin de reacciones adversas a medicamentos en personas mayores con demencia Rev Esp Geriatr
Gerontol. 2010;45(2):89-96