HEMORRAGIA DE LA

SEGUNDA MITAD DEL

EMBARAZO
LIC. ENF. SHIRLEY PAMELA MARTOS MACHUCA
ENF.ESP.CUIDADO MATERNO INFANTIL CON MENCIN EN NEONATOLOGIA.
 DEFINICIN

Sangrado vaginal variable que puede estar

acompaado o no de dolor en una mujer con
mas de 22 semanas de gestacin, con o sin
trabajo de parto.
 PLACENTA PREVIA

El lugar ptimo de implantacin de la blstula es el tercio superior o

medio generalmente de la pared, posterior de la cavidad uterina.
Cuando sta se implanta en la porcin ms inferior, o cuando la
placenta secundariamente en su crecimiento y desarrollo alcanza
total o parcialmente la porcin ms inferior, el segmento uterino
inferior, se llama de placenta previa.
Su frecuencia es del 0.2 0.4% de todos los embarazos.
 CLASIFICACIN

PLACENTA PREVIA LATERAL:

Cuando el borde inferior de la placenta implantado en
el segmento uterino inferior, no alcanza el orificio
cervical interno (OCI). Representan el 50%.
PLACENTA PREVIA MARGINAL
Cuando el borde inferior de la placenta llega al
margen del orificio cervical interno. Representan el
30% de ellas.
PLACENTA PREVIA CENTRAL

Cuando el orificio cervical interno est totalmente

tapado por la placenta. Representan el 20% de
casos y, dada su distinta repercusin en el parto,
se distinguen, en ese momento, dos variedades en
la placenta previa central:
La total o centro-cntrica,
en la que la placenta
tapiza totalmente el OCI

La placenta previa central

parcial o centro
excntrica, en la que tapiza
slo parte del canal.
 CLINICA

-Semana 28 32.
-De forma sbita y que, sin nada que la justifique
(actividad, esfuerzo, etc), tiene una hemorragia de
sangre roja, lquida, inicialmente poco abundante
(un simple cogulo) y que no se acompaa de
dolor alguno.
-La 1era hemorragia que, generalmente es un
aviso, ya que suelen repetir, cede
espontneamente.
-Sin embargo, debe tenerse en cuenta que
pequeas o moderadas hemorragias seguidas o
persistentes llevan a prdidas sanguneas
abundantes y anemia.
Diagnostico
Se establece por la clnica de hemorragia tan caracterstica.
En el examen clnico, el estado materno es bueno, solo presentar una
anemia, de existir, proporcional a la intensidad de la hemorragia acaecida.
La palpacin abdominal muestra datos interesantes. El tero tiene el
tamao correspondiente a la E.G, est blando, no duele al ser explorado, y
al auscultar el feto, ste est vivo.
Maniobras de Leopold: El feto tiene una situacin o presentacin viciosas
(frecuentemente nalgas, transversa, etc.)
No suele haber dinmica uterina o sta es muy dbil.
La exploracin (tacto)vaginal o con espculo est formalmente
contraindicada.
Si se hace, se comprobar el estado del crvix, especialmente el grado de
dilatacin, y de palparse la placenta, sta semeja una esponja.
El dx. Mas seguro hoy en da lo aporta la ecografa abdominal, y en casos
de duda, la ecografa vaginal: ambas muestran el lugar de la insercin
placentaria y su relacin con el orificio cervical interno.
 Pronstico
Depende de la intensidad de la hemorragia,
siendo frecuentemente la asfixia fetal.
La mortalidad perinatal es an del 5% y la
materna est aumentada, aunque, si se emplean
todas las posibilidades teraputicas, es inferior al
1%.
Son mas frecuentes los partos con mala
dinmica y las hemorragias del alumbramiento.
 TRATAMIENTO

Ante una hemorragia en la segunda mitad del embarazo,

debe pensarse en la existencia de una placenta previa,
ello obliga al ingreso urgente hospitalario de la paciente.
Debe actuarse, a partir de ese momento, de forma
individualizada, y depender de:
1. Intensidad de la hemorragia.
2. Edad gestacional
3. Variedad de placenta previa.
4. Estado materno y fetal.

Si la hemorragia es tan intensa que amenaza la vida de la

paciente (independiente de la semana de gestacin): Se
practicar la cesrea por indicacin materna.
 DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA
Desprendimiento, total o parcial de la
placenta normalmente inserta, una vez que
Abruptio Placentae el feto es viable (cuando acontece sin
viabilidad fetal se incluye en el aborto)
-Presencia de un hematoma de
tamao variable retroplacentario.
-Si el desprendimiento es central la
hemorragia puede faltar.
-Si se desprende una porcin
placentaria perifrica se producir
una salida al exterior de la
hemorragia entre pared uterina y
membranas ovulares y membranas
ovulares por canal cervical
PATOGENIA COMPRIME VENAS, NO AS ARTERIAS.
AUMENTO DE PRESIN DE CAPILARES Y
LAGOS SANGUNEOS OCASIONANDO
MIOMETRIO DESPRENDIMIENTO
 DESPRENDIMIENTO DE LOS COTILEDONES
ORIGINA: ACUMULACIN DE SANGRE ENTRE LA
PLACENTA Y LA PARED UTERINA

HEMATOMA RETRO PLACENTARIO

LA SANGRE PUEDE DISECAR LAS FIBRAS
MUSCULARES Y ACUMULARSE

ETIOLOGIA
Trauma externo desencadenante:
Accidentes sobre el abdomen
Vaciamiento rpido de un
polihidramnios
Tras el parto de un primer gemelo Factores vasculares:
Cordn umbilical corto
teros miomatosos
En general, excepto para casos aislados, su
etiologa ms probable es una patologa
vascular que se instaura con la implantacin
embrionaria (forma anormal de implantacin
ovular)
Aferentes: 50%, alteraciones
morfolgicas en los vasos deciduales cuya
etiologa va asociada a la existencia de
una hipertensin crnica, una toxemia o
una nefropata.
Eferentes: 40%, aumento de la presin
venosa de retorno por el tero (sndrome
de compresin de la vena cava inferior)
Multiparidad: sobre todo aosas,
siendo casi este factor ms
importante que el nmero de
partos.

Factores nutricionales: dficit de

nutrientes, el tabaquismo, la cocana,
el alcoholismo, actuaran dando
anomalas de los vasos deciduales.
No se conoce el detalle de la patogenia.
Se habla de alteraciones degenerativas de las
arteriolas deciduomiometriales.
La rotura vascular a este nivel o a nivel
retroplacentario provocara la hemorragia difusa,
y el hematoma que, infiltrando los tejidos,
provocara el desprendimiento de la placenta.
Dependiendo del tamao y situacin del
desprendimiento aparecer la sintomatologa.
Por ello, pueden producirse grandes hematomas
retroplacentarios, con muerte fetal, sin que
aparezca una hemorragia externa.
CLINICA:
- Las formas ms leves pueden evolucionar asintomticas, y se
diagnostican en el alumbramiento al absorberse un hematoma, ms
o menos grande, con rea de la placenta adelgazada.
- En las formas severa:
Dolor en abdomen inferior, brusco y repentino, intenso y constante,
permanente y va en aumento.
Emision de una pequea cantidad de sangre, oscura o sangre roja
en mayor cantidad.
Miedo, taquicardia, palidez, disnea, hipotensin, mareos, prdida de
conocimiento y shock.
A la palpacin, es muy dolorosa, a veces irresistible, el tero est
duro leoso (hipertono), agrandado hacia arriba por el hematoma
que contiene.
GRADOS DE DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Grado 0: No clnica, diagnstico pos parto. Mortalidad fetal

aumentada.
Grado I: Hemorragia vaginal moderada con/sin ligera
tetanizacin del tero. Mortalidad fetal aumentada.
Grado II. tero doloroso tetanizado en combinacin con
hemorragia vaginal generalmente abundante. No hay
shock. En general el feto est muerto (>30%)
Grado III. tero tetanizado, coagulopata,
choque hemorrgico, abdomen doloroso.
Feto muerto.
ROTURA UTERINA
 Desgarro de la porcin supravaginal del cuello, del
segmento inferior o del cuerpo del tero.
Es mas comn en los casos de distocias o de parto
laboriosos, y rara cuando espontneamente llega
a presentarse durante el embarazo.
En la mayoria de los casos, el origen de este
accidente debe ser atribuido a alguna cosa,
materna o fetal, que sobrepasando la resistencia
elstica de la fibra uterina logra romperla o
disociarla.
DIVISIN:
Extensin: Ser parcial si comprende una sola porcin (ya
sea el segmento inferior o el cuerpo uterino)
Ser total si abarca ambas porciones.
y profundidad; ser incompleta cuando interese las capas
mucosa y muscular de la matriz, y ser completa si pone
en comunicacin la cavidad uterina con la cavidad
abdominal.
 Puede tratarse
tambin de una rotura
complicada, cuando
la extensin de la
herida coge algn
rgano vecino.
 Los bordes de la rotura son
irregulares, edematosos,
equimticos y cubiertos de
cogulos.
Si el feto se encontraba en el tero
al ocurrir el accidente, ste puede
pasar a la cavidad abdominal
todo o en parte, pero se observa
que la placenta suele quedar
adherida a la pared uterina.
 En la rotura incompleta del segmento inferior, en que no
llega a interesarse el peritoneo, se observa un
desprendimiento, a veces bastante extenso, que puede
interesar el ligamento, ancho con formacin de un gran
hematoma. En estos casos, el feto se queda en el tero y
la placenta mantiene su insercin.
 La rotura complicada del segmento
inferior incluye comnmente a la vagina
haciendo un desgarro cervicovaginal. A
veces puede lesionarse la vejiga, siendo
raro que se observen lesiones en el
recto.
La rotura del cuerpo del tero siempre
es completa y puede prolongarse al
segmento inferior. En estos casos el feto
y la placenta pasan a la cavidad
abdominal.
ETIOPATOGENIA.

Es ms comn en la multpara que en la primpara.

La causa determinante es la contraccin del tero, que
exagerada y continua, puede llegar a vencer la
resistencia del segmento inferior antes que ste permita
la salida del producto.
Podemos clasificarlas en espontneas y traumticas:
Espontneas: se presentan en teros en los que
puede haber una causa predisponente que
modifique la calidad de la fibra uterina.
- La multiparidad.
- Procesos endrometrticos.
- Hiperdistensin de la matriz
- Las inserciones viciosas de placenta y las placentas
patolgicas.
 Traumticas: Ocasiondas por diferentes factores:
De origen pelviano:
- Pelvis estrecha. (causa mas frecuente)
- Obstruccin del canal de parto por neoplasias.
De origen uterino:
- Cicatrices por intervenciones quirrgicas anteriores.
- Heridas de la musculatura uterina.
- La cicatriz que deja la cesrea clsica.
De origen fetal:
- Presentaciones viciosas
- Aplicacin de frceps , posterior a desgarro.
- Uso de ocitcicos.
 DIAGNSTICO
Es de gran responsabilidad, porque solo el
reconocimiento oportuno, permite salvar a la mujer.
El pronstico es grave.
SIGNOS:
- Estado anormal de la parturienta.
- Intensidad y la persistencia de los dolores.
- Taquicardia, fiebre.
- Los latidos fetales cuando an no se han ido se
perciben con dificultad debido a la actividad contrctil
del tero.
TRATAMIENTO

Se comprende que una intervencin quirrgica con la

que se va a reparar una rotura uterina debe tener un
preoperatorio con miras a corregir el estado de shock.
CONCLUSIONES

La rotura uterina es un accidente grave para la madre y

casi siempre fatal para el producto.
Su incidencia es mayor en la multpara que en la
primigrvida.
Toda causa materna o fetal que impida la libre
expulsin del producto puede predisponer a la rotura
uterina y si a esto se aade la excitacin al trabajo
uterino por el empleo de ocitcicos sta se presentar
casi irremediablemente.
Placenta previa DPP Rotura uterina

Implantacin Aumento brusco de Rotura de las fibras

anormal de la la presin venosa musculares del tero
placenta por uterina en el espacio sujeto a estiramiento
carencia de inter velloso, rotura, excesivo, que vence
superficie adecuadas hematoma y su capacidad de
en el fondo uterino desprendimiento distensin
placentario
 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Placenta previa DPP Rotura uterina

-Gran Multpara -Antecedente de DPP. -Ciruga uterina previa
-Mayor de 35 aos -Preeclampsia. -Desproporcin feto
-Antecedente de: -Cordn corto. plvica
legrado -Consumo de cocana, -Trabajo de parto
uterino, endometritis, PBC disfuncional
cesrea, miomectoma. -Embarazo mltiple. -Gran Multpara
-Periodo inter gensico -Polihidramnios -Antecedente de
corto -Traumatismo abdominal. legrado uterino y/o
-Placenta grande o -Iatrogenia: infeccin uterina.
anormalmente Uso indebido de -Iatrogenia:
insertada. oxitocina, Uso indebido de
-Tumores uterinos misoprostol, versin oxitocina,
externa Maniobra de Kristeller,
Parto instrumentado,
Versin externa
CUADRO CLNICO

Gestacin mayor de 22 semanas.

Sangrado genital.
Usualmente presencia de dinmica uterina.
Compromiso de la vitalidad fetal y materna.
 DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
CLNICA
PLACENTA PREVIA DPP ROTURA UTERINA
SANGRADO VAGINAL Rojo vivo Rojo oscuro Rojo oscuro escaso
(ausente en DPP Puede ser oculto.
oculto 20% casos)
TONO UTERINO Normal Aumentado Hiperdinamia en
inminencia de rotura
uterina.
Cese de
contracciones
uterinas y palpacin
de partes fetales en
rotura establecida.
DOLOR Ausente Presente Presente, luego cesa

Latidos cardiacos fetales Variables o ausentes Variables o ausentes Variables o ausentes.

CAMBIOS Depende del volumen de prdida sangunea: Taquicardia o

HEMODINMICOS hipotensin
EXAMENES AUXILIARES
Hemoglobina o hematocrito.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Perfil de coagulacin, en caso de no contar con
laboratorio implementado realizar tiempo de
coagulacin, tiempo de sangra, o realizar Test de Wiener
(prueba de retraccin del cogulo).
Pruebas cruzadas.
RPR o VDRL.
Prueba de Elisa VIH o prueba rpida.
Urea, creatinina.
Ecografa obsttrica.
 VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y
CAPACIDAD RESOLUTIVA
Medidas generales y teraputica
Establecimientos con FONP Y FONB (Categoras I-1, I-2, 1-3, 1-4)
- Reconocer los signos de alarma y factores asociados
- Ante la sospecha diagnstica, estabilizar y referir inmediatamente
- No realizar Tacto Vaginal, ni colocar espculo.
- Referencia oportuna con las siguientes medidas:
Colocacin de 2 vas EV seguras de ClNa al 9%o con catter N 18
- Va area permeable, si tiene oxgeno con catter nasal a 3 litros por minuto.
- Posicin decbito lateral izquierdo
- Abrigo adecuado
- Monitoreo estricto de funciones vitales por profesional capacitado
- Estimar prdidas sanguneas
Manejo especfico

A) Placenta Previa:
De acuerdo a la magnitud del sangrado:
Hemorragia severa determinada por prdida sangunea que lleva a cambios
hemodinmicos, taquicardia, hipotensin arterial.
- Cualquiera sea la edad gestacional : cesrea
- Procurar ingresar a sala de operaciones, previa o en forma simultnea a la
transfusin de paquete globular o sangre completa.
- Si no se logra una hemostasia correcta en el segmento inferior a pesar de
tcnicas conservadoras proceder a histerectoma.
 . Hemorragia Leve, sin cambios hemodinmicos:
Actitud conservadora dependiendo de la madurez pulmonar fetal, coordinando
con la unidad de neonatologa:
* Feto inmaduro (edad gestacional mayor de 22 y menor de 34 semanas):
Maduracin Pulmonar: Betametasona 12 mg. c/24 h. una por da por dos das (2
dosis), sino se cuenta usar Dexametasona 4 mg. EV c/6 h. por 2 das(8 dosis).
Culminar el embarazo por la va ms apropiada, si el sangrado no cede.
* Feto maduro: De acuerdo a las pruebas de madurez fetal (por ecografa).
- Culminar la gestacin por la va ms apropiada (parto vaginal o cesrea) segn
el caso.

Segn la localizacin de la placenta:

Placenta previa total: cesrea.
Placenta Previa Marginal o Insercin Baja: parto vaginal monitorizado.
Placenta previa parcial: va vaginal si el parto es inminente (dilatacin mayor de 8cm.) y el
sangrado es escaso. Cesrea si el sangrado es profuso.
Desprendimiento prematuro de placenta
Terminar el embarazo por cesrea independientemente de la edad
gestacional.
Inminencia de parto: dilatacin mayor a 8 cm. Intentar el parto vaginal
con soporte hemodinmico. En caso de bito fetal la decisin de la va
del parto se har individualmente.
tero infiltrado (tero de Courvalier) que no se contrae: reposicin de
fibringeno, puntos de T. Lynch o Histerectoma.

Rotura uterina
Inminencia de rotura uterina: Cesrea inmediata.
Rotura uterina:
Laparotoma exploratoria.
Proceder segn hallazgos, paridad de la paciente y estado general:
Reparacin de rotura o histerectoma.
3. Signos de alarma: Hemorragia de la segunda mitad del embarazo
Sangrado vaginal profuso.
Taquicardia materna.
Hipotensin arterial.
Taqupnea.
tero tetnico.
Alteracin de la frecuencia cardiaca fetal o ausencia de latidos, palidez
marcada, cianosis, alteracin del sensorio, frialdad distal.
4. Criterios de alta:
Paciente hemodinmicamente estable y sin sangrado pasa a su domicilio segn indicaciones
de parto normal o cesrea; pasa a casa de espera segn disponibilidad.

5. Pronstico
Est en relacin a la patologa que gener el cuadro clnico, es favorable en general y
reservado en caso de expectativa de nuevas gestaciones por posibilidad de rotura uterina.
 COMPLICACIONES
La principal complicacin es la del shock hipovolmico, el
cual debe ser tratado segn la gua de atencin respectiva.
Lo importante es poder identificarlo oportunamente.
CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Establecimiento con FONP: Identifica y deriva a las gestantes con factores de

riesgo. Asimismo al detectar un caso que presenta hemorragia
vaginal, canaliza dos vas endovenosas seguras con ClNa al 9 %o y
se refiere de inmediato al establecimiento con FONE.

Establecimiento con FONB: Identifica y diagnostica la etiologa del caso patolgico

y refiere con dos vas endovenosas seguras canalizadas, al
establecimiento con FONE

Establecimiento con FONE: Realiza exmenes auxiliares para precisar el

diagnstico, identifica la etiologa del caso y determina la
resolucin del mismo, sea quirrgico o no.
 HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Comuni
Gestante mayor de 22 semanas con

dad
sangrado vaginal
Establecimiento de Salud con FON

Orientacin/
NO
Primarias y FON Bsicas

Consejera Confirma
Control en 3 das. sangrado
Casa de espera

SI
Colocar una va endovenosa con ClNa 0.9%o 1000
cc
Posicin decbito lateral
Vas ereas libres (Oxgeno)
Monitoreo de funciones vitales, latidos fetales,
Monitoreo de sangrado vaginal
Abrigo
Acompaante donante sangre
Comunicar al establecimiento de referencia

Estabilizar a la gestante
 Comunicar al establecimiento de referencia

Estabilizar a la gestante
Examen fsico y Obsttrico
Examnes auxiliares

NO tero hipertnico NO
Ecografa
Establecimiento de Salud con FON Esenciales
SI
DPP
NO PLACENTA
Cese de contracciones, se
PREVIA
palpa partes fetales
Reevaluacin, SI
D/C otras SI
Hemorragia del
tercer trimestre Ruptura uterina

NO Hemorragia
severa Laparatoma
Exploratoria
Valorar Edad NO
Presenta
Gestacional
Latidos
SI
SI Funciones vitales
estables
Menor de NO NO Dilatacin mayor 8
34 sems. Cesrea cm

SI SI
Corticoides: Betametasona
Manejo expectante Parto Vaginal
Trmino del embarazo por la va ms
adecuada