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|

|
 



!"|  #!$%

‡ David Blanquer, Servicio de Neumología Hospital de Manacor

‡ Francisco Campoamor, Centro de Evaluación e Información del Medicamento
‡ Beatriz Calderón, Centro de Evaluación e Información del Medicamento
‡ Fernando Gómez, Servicio de Neumología Hospital de Manacor
‡ Amalia Gómez, Centro de salud Coll d¶en Rebassa
‡ Lucia Gorreto, Centro de Salud Alcudia
‡ Nora Izco, farmacéutica Atención Primaria de Mallorca (HSLL)
‡ Rosa Irigaray, Servicio de Neumología Hospital de Manacor
‡ Andreu Maimó, Servicio de Neumologia HSLL
‡ Antonia Mayol, Servicio de Neumología Hospital de Manacor
‡ Isabel Mir, Servicio de Neumologia HSLL
‡ Miguel Roman, Centro de Salud Son Pizà
‡ Ernest Sala, Servicio de Neumologia HUSD
‡ Antonia Borrás Centro de Salud Canal Salat
‡ Julio Gómez Seco, Servicio de Neumología Hospital de Menorca
‡ M. Pagés, Atención Primaria de ibiza-Formentera
‡ A. Cascales, Hospital Can Misses
‡ M. Vilanova, servicio de Farmacia HSLL
 

|

|
 



 &'&
&(' |
 )*

- Obstrucción al flujo aéreo que no es plenamente reversible

- Respuesta inflamatoria anormal del pulmón a partículas nocivas o

gases

- Habitualmente progresiva

- Prevenible y tratable

- Se acompaña de efectos extrapulmonares que pueden contribuir

a su gravedad en el paciente individual
 

|

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&('- )*.

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0  12 
3) - 4/
 
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 1
 

& 56
-0.
&& 74 86
- 
 .
&&& :4;86
-9
0.
& 3:6
-9
0. (o <50% si IR crónica*)

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 1  :

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51 31

1-6. 5*76 74*;6 :*4;8 =:7

 41  : ;
-<!
.
<
2*> 5:7 74:;8 174;8 =1;8

(Entre 0 y 10 puntos)
BODE es superior a FEV1 para predecir muerte
HR de muerte respiratoria x 1 punto de más : 1,6
 

|

|
 



!   &,'
-<!
.

 Ausente salvo al realizar ejercicio intenso

1 Al caminar rápido o subir pendientes muy pronunciadas

 No puede mantener el ritmo de otras personas de la

misma edad caminando en llano, o bien, caminando al
paso propio tiene que detenerse ocasionalmente

: Caminando en llano al paso propio, tiene que pararse a

descansar cada 100 m o cada pocos minutos

; Impide al sujeto salir de casa

 

|

|
 



&'(,#&

|
/
/
‡ ESPIROMETRÍA CON PRUEBA BD 
& 


 '&%

‡ Rx tórax, analítica, EKG

|
/ 
- .
‡ Volúmenes pulmonares, DLCO:
$ | 


$ 

(



u (

$ 

&

 ) 

‡ Prueba de marcha de 6¶ 


*

+%

‡ Gasometría $ ,- . $/

$  0!!. $ 
' 

 

|

|
 



|
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‡ > 90% de los EPOC son o han sido fumadores

‡ 15-25% de los fumadores desarrollarán EPOC

‡ Una vez establecida, dejar de fumar retrasa progresión, pero

no es reversible ` |- /1

‡ 
2' 3
4
45'

)6

 3(
%


‡ Diagnóstico precoz ` espirometría a toda persona que sea:

- Fumador > 40 años, sobre todo si tos crónica o disnea
- Fumador con infecciones respiratorias frecuentes
 

|

|
 




#&#" #!|A"#&


‡ Prevención: dejar de fumar (plan de deshabituación tabáquica

de la CAIB)

‡ Objetivos terapéuticos:
± mejorar la sintomatología
± prevenir la progresión
± mejorar la tolerancia al ejercicio
± mejorar el estado de salud global
± prevenir y tratar las complicaciones
± prevenir y tratar las exacerbaciones
± reducir la mortalidad
 

|

|
 



 "

&(','&#!&
‡ abandono de factores de riesgo
‡ naturaleza de la EPOC
‡ estrategias para minimizar la disnea
‡ dieta
‡ inhaladores
‡ cumplimiento y pauta terapéutica
‡ detección precoz y tratamiento de las exacerbaciones

En EPOC muy grave (estadio IV) se añadirán:

‡ complicaciones posibles
‡ oxígeno domiciliario
‡ apoyo en la toma de decisiones relativas al final de la vida
 

|

|
 



,+

&('#!|A"#&
'+|

‡ '9BCD
 E 
 0


9
 a largo plazo, por lo que el
tratamiento debe orientarse a controlar los
síntomas, mejorar la calidad de vida y evitar
las exacerbaciones y otras complicaciones.

‡ +0
/0

  deben
tenerse en cuenta a la hora de seleccionar
un broncodilatador para un paciente
concreto.


9!)<'&
|
 



9 

domiciliaria


9 

 &E a) FEV1<50%
(siempre con BD-LD); b) FEV1 >50%
sólo si HRB
!E/(en cualquier fase de
EPOC)
G
9
 

 
a)a2LD+AC, b) asociar teofilina

$
 




/  /  9


F
 


, 
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 &+# !,

 

|

|
 



$!'
 &+# !,!
<'  ,


 57

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& +
% % 
%
a2-agonista ,/  '-5 60-90 '-6 2 '556-8 h
acción corta
(a2-CD) #
/ '-5 60-90 '-6 2 '556-8 h

a2-agonista ,

 45 120-240 >12 25-50 µg12h
acción larga
(a2-LD)
 
 5 60-90 >12 9 µg12h

Anticolinérgicos &

 5-15 60-120 6-8 2-4 '556-8 h
(AC)
# 
  15 60-240 >24 18 µg24 h
Metilxantinas # C Variable, 200-'00mg12h
oral (LR) hasta (Variable
24h según niveles)
 

|

|
 



$!'
 &+# !,9


ß a49 

- Taquiarrítmias (< frecuencia vía inhalada que oral)

- Temblor esencial
- _ K+ (sobre todo con tiazidas) `
Tolerancia con uso repetido
- u consumo O2 en reposo `
- _ PaO2, pero en EPOC no se ha visto >mortalidad ni _ fx respiratoria
- a2-LD: no hay taquifilaxia

ß  
9 

- _ absorción ` pocas reacciones adversas

- xerostomía, sabor metálico
 

|

|
 



$!'
 &+# !,9



u metabolismo _ metabolismo
ß# C (< niveles) (> niveles)
-cefalea tabaco edad avanzada
-náuseas
alcohol PaO2 < 45 mm Hg
-insomnio acidosis respiratoria
- pirosis antiepilépticos
ICC
- crisis tónico-clónicas (incluso rifampicina cirrosis
sin historia de epilepsia)
- arritmias ventriculares infecciones víricas
antibióticos (eritromicina,
quinolonas)
ventana terapéutica estrecha
` monitorizar niveles hierba de San Juan
 

|

|
 



#
 

-HI.

 Los $ C 
   en el tratamiento de rescate
sintomático en todo paciente con EPOC.

 IPRA vs a2-CD: meta-análisis de 11 EC (Appleton S, Cochrane 2006)

= control sintomático
escasas diferencias en fx pulmonar

 No hay evidencias para preferir salbutamol, terbutalina o el bromuro de

ipratropio

 El inicio del efecto del IPRA (5-15') es algo más lento que el de a2CD ('-
5'), mientras que su duración es algo más prolongada (6-8h frente a 4-6h)

 IPRA + a2-CD no es mejor que IPRA sólo para prevenir exacerbaciones

 

|

|
 



#
 
-H I.

‡ El uso regular de a4+   

9 -
 

 9. ha demostrado mejorar el estado de salud; son superiores a
los a2-CD para el tratamiento de mantenimiento.

‡ La vía de elección es siempre la inhalada

‡ Si no se puede usar la vía inhalada: teofilina LR (retardada)

‡ Para cualquier gravedad de la EPOC (II a IV), según control sintomático:

a) a2-LD o anticolinérgico (monoterapia)

b) a2-LD + anticolinérgico `
c) a2-LD + anticolinérgico + teofilina LC ` |


 

|

|
 



9 a
9


‡ sos aV sD han demostrado: 4 u FEV1 (51 mL; IC95% '2-70 mL)

- _ exacerbaciones: RR 0,79 (0,69-0,90)
- u calidad de vida: SGRQ 2,8
- _ necesidad tto rescate

‡ 



"alterar la mortalidad RR 0,76 (0,'9-0,48.

‡ ãelección de aV sD: Las evidencias disponibles   

C



 /
C
 
00
.

‡ Formoterol presenta inicio rápido, pero ante síntomas agudos son preferibles
los BD de efecto breve, por riesgo de toxicidad prolongada con formoterol si se
precisa repetir la dosis
 

|

|
 



a
9
vs  
9 
ß a2-LD vs IPRA: M-A de 4 EC vs salmeterol y 2 vs formoterol
(Appleton, Cochrane 2006)

€ exacerbaciones, calidad de vida, disnea u otros síntomas, tolerancia al

ejercicio y abandonos

ß a$8+9/" ninguna ventaja de TIO sobre salmeterol

  !!
/ -&
876.
#&0/ #&0

Casaburi 2002 921 52 0,78 (0,59-1,02)
Donohue 2002 62' 24 0,69 (0,47-1,0') 0,96 () 741))
Brusasco 200' 1207 24 0,74 (0,55-0,99) 0,92 () 741)11)
Sin 200' '574 ) ;-)*4)8. )8:-)41).
(meta-análisis)
 

|

|
 



—a
9
  
9 J

 Las evidencias disponibles no permiten decantarse por los

a2-LD o los anticolinérgicos para el tratamiento de la EPOC
estable.

 La selección deberá basarse en las circunstancias del sujeto

(los anticolinérgicos son preferibles si hay arrítmia o
cardiopatía), la respuesta y tolerancia individual y la técnica
de inhalación que resulte más apropiada.
 

|

|
 



 
9 
O
O

 O


<48
-$

!)K
E
 /C
,!0L*.

‡ TIO > IPRA para _ 

/  (OR 0,64; NNT 14) ` ¿exacerbaciones
‡ = para hospitalizaciones (IC95% 0,62-1,09) ` leves?

‡ TIO > IPRA para  y 0 (¿ >t2 mejor cumplimiento?)

‡ = progresión (?)

ß se recomienda  
 si:
- EPOC  
  9
0
- el control de la 
/D -<!
5.

‡ TIO es más caro

‡ TIO poco evaluado en EPOC leve
‡ IPRA ha demostrado _ exacerbaciones y mejorar estado de salud

ß no es necesario sustituir el ipratropio por tiotropio en |
0/ 


con el primero
 

|

|
 



 C
M-A de 20 EC (Ram FSF, et al. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2006)

‡u FEV1, FVC, VO2máx, PaO2

‡_ PaCO2
‡No ha demostrado mejorar ejercicio ni disnea
‡u reacciones adversas (sobre todo náuseas)

‡EC heterogéneos

ß2ª línea, como alternativa oral si no se puede usar la vía inhalada

ßAsociada con aV sD y/o AC si mala respuesta
 

|

|
 



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_  C

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 _  0


 
 

|

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+"

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& ,
 

|

|
 



!#&
& ,&'M+ ,
<4
C
/ 
(ãin JAMA V003)

_ exacerbaciones ßFEV1<50% (siempre junto a aV sD)

(OR 0,76; IC95% 0,72-0,80)
ßãi FEV1>50%: sólo si HRB
- mayor efecto cuanto más grave

- u calidad de vida /  800 µg12h

- _ FEV1 paralelo a placebo
C  500 µg12h
Mortalidad:
- &,
(M-A) OR 0,7' (0,55- $  100012h
0,96)
- #!
M: fluti sola € placebo
fluti+salmeterol ?
 

|

|
 



 #!
M
-
0
)'%< ):C/

.

-FEV1 < 60% Fluticasona (F) 50012h + salmeterol (S) 5012h

-No HRB vs
-' años F ó S ó placebo

placebo ,N 0/ Comentarios

Mortalidad total 15,2% 12,6% HR 0,8' (0,68-1,002) S+F mejor que F

RAR 2,6% S+F = a S
NNT '8 (1 año)

Exacerbaciones 1,1' 0,85 0,75 (0,69-0,81) S+F

(anual)
superior a
Idem necesitan 0,80 0,46 0,57 (0,51-0,64)
corticoides orales SoF

Idem requieren 0,19 0,16 0,8' (0,71-0,98) S+F = S o F

ingreso NNT '2 (1 año)
 

|

|
 



,9

 E 
Fármaco (µgd) mes C

 <C


ISOLDE 2000 FLUTI 1000 '6 0,5' (0,2-1,2)

LHS 2000 TRIAM 1200 54 -1,78 (-2,7 a -0,8)

EUROSCOP 1999 BUDE 800 '6 1,71 (0,4-7,1) -0,87 (-2,6 a +0,8)

TORCH 2007 FLUTI 1000 '6 € placebo

TORCH ` fluticasona (+- salmeterol) ` '"<'l

Efecto adverso RR (IC95%)


 2,98 (2,09-4,26)
C  2,02 (1,4'-2,8')
E DK 1,62 (1,18-2,22)

 1,05 (0,84-1,'1)
 

|

|
 



!#&
& ,!+,

‡ Dosis bajas (<15 mgd prednisona) no han demostrado reducir

las exacerbaciones a los 2 años

Miopatía esteroidea
‡ u riesgo toxicidad
Debilidad musculatura
respiratoria

‡ Pautas cortas orales ` ningún papel en EPOC estable

 

|

|
 



#!,#!#<&'#,
 

|

|
 



ß <"
+l#&
,
- EC de mala calidad
- BRONCUS (Decramer, Lancet 2005)
N-acetilcisteína dosis u (600 mgd) durante 1 año
beneficio modesto (_ 0,'' exacerbacionesaño)
sólo en pacientes que no toman corticoide inhalado

ß 
"'
&',

- gripe (reduce mortalidad 50%)

- antineumocócica (ancianos o FEV1 <40%)
 

|

|
 



O&'#!|&
'#&'" <&
&+&!&-
.

u supervivencia si PaO2 < 60 mm Hg (no si es superior)

u estado cognitivo
_ poliglobulia
u capacidad ejercicio
51*E
2

PaO2 377M9 en reposo

- Haya dejado de fumar

- Con tto adecuado PaO2 77478M9 en reposo con •1:

- Buen cumplidor - poliglobulia (>55%)

- cor pulmonale crónico
- arritmias
- ICC
 

|

|
 



#!#<&'# +,
O
!$
&', +|

 

|

|
 




/ 

 ! 

‡ PaO2 <60 mmHg (§ Sat O2 <90%)

‡ alteración del nivel de conciencia
‡ cianosis
‡ taquipnea (> 25 rpm)
‡ musculatura accesoria o resp. paradójica
‡ taquicardia (> 100 lpm)
‡ cor pulmonale descompensado
‡ comorbilidad grave
‡ sospecha patología subyacente (NAC, neumotórax, TEP, neo)
 

|

|
 




/ 

 &'!,
51

 9
0

0

 
C


‡ O2 domiciliario ‡ mal estado general

‡ fracasos previos ‡ otras enfermedades (diabetes)

‡ inicio súbito ‡ dificultad para el tratamiento

ambulatorio (vive solo, condiciones
‡ >' episodiosúltimo año sociales)

‡ ancianidad ‡ marcada reducción en la capacidad para

las actividades cotidianas
 

|

|
 



#
 
/ |

ß O&'#!|&

- según GSA o pulsioximetría

- concentraciones bajas (ventimask 24-28%, gafas 2-4 Lmin)
- riesgo de hipercapnia (vigilar somnolencia, flapping, etc)

ß '#&+
&('<
P'&
'&',& (hospital)
indicaciones contraindicaciones

- Disnea moderada-grave con tiraje y - Parada respiratoria

respiración paradójica - Inestabilidad cardiovascular
- Taquipnea > 25 rpm - Obnubilación, agitación, riesgo aspiración
- Acidosis yo hipercapnia moderada-grave - Secreciones copiosas o viscosas
- Lesión facial, faríngea, esofágica
- Obesidad mórbida, quemaduras
 

|

|
 



#
 
/ |

ß$!'
 &+# !,

- preferibles los de corta duración

- formoterol: '-5¶, pero riesgo toxicidad con dosis repetidas
- a2 inicio ('-5¶) algo + rápido que IPRATROPIO (5-15¶)
- eficacia (FEV1) similar en los ensayos
- asociar a2 + IPRA en: a) toda exacerbación grave
b) toda exacerbación en EPOC grave
(en los restantes casos no es necesario)
- inhalador: si factible, es preferible mantener el que ya usaba el
paciente
- cámaras reducen toxicidad local
 

|

|
 



#
 
/ |

ß
!#&
& ,,&,#A<&
,
4 !+de elección
AP 
 :92
H iniciar ;92Ey seguir según respuesta

4 =1; 
9 
F(salvo ciclos recientes)

<4de 10 EC 
:
 
; 


+


5
<= 
>%
_ C
  :!);(0,'4-0,68) (NNT 9; 6-14)
u FEV1 (u 140 ml a las 72h) y mejoran GSA
_ disnea y necesidad de BD
u
K0
!)8 (NNH 6; 4-10) 

 '
!!%

ß
!#&
& ,&'M+ , no aportan nada (pero no hace falta suspender)

 

|

|
 



#
 
/ |

ß <#&+O'#&', 

? 
; 


+


5<= 
>%

- efecto escaso e inconsistente sobre FEV1

- síntomas ` similar a placebo
- reducen estancia, pero > reingresos a los 7 días
- efectos adversos
` & 
'

+@


ß <"
+l#&
,

- no han mostrado mejorar fx pulmonar en exacerbaciones

- no usar
 

|

|
 




/ C |


C

?A| 9/8?BC A89/-

<|A9

& EPOC leve <65 años ;5 'D
 No

sin comorbilidad <;'

;


&& EPOC leve en >65 o con idem Sí
Comorbilidad, o +
EPOC moderada-grave Enterobacterias
sin riesgo de |'

&&/ EPOC moderada-grave idem IIa sí
con riesgo de |'
U +
|;

'

* FEV1 <'0%, patología estructural pulmonar (bronquiectasias, etc), corticoides sistémicos o >4 ciclos antibióticos en el
último año.
 

|

|
 




/  
*exacerbación grave (cualquier gravedad de EPOC)
*EPOC grave (cualquier gravedad de exacerbación)
*EPOC leve-moderado y exacerbación no grave con •2:
$ u  '' 
$ 
'
' 

$ u 

 &U




I 


  


"
 40D 
ó 875 mg8h, 5-7 d +0 C  500mg24h, 5d

IIa

IIb

C  (dosis alta)   

2' 
"
750 mg12h, oral, 7-10 d
derivar al hospital para tto


"



 ;% parenteral
* en IIa o b: reevaluar según antibiograma en 48h
 +!&#<O
!$
&',
|
 



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  $ ,9
 
$ 
!#

-  .


 

|

|
 




/
ejemplo Actitud

por compartir Otras complicaciones del - Sospecha

mecanismo tabaquismo (cáncer de pulmón,
c. isquémica) - Suprimir factor de riesgo

complicantes Hipertensión pulmonar e IC - Tto precoz de la

enfermedad de base

coincidentes patologías propias de la edad - Inevitables

(diabetes, depresión, artrosis, HTA) - Adaptar tto

intercurrentes Procesos agudos que son más - Prevención (vacunas)

graves en sujetos con EPOC: - Tto diferenciado
(infecciones vías respiratorias
superiores)
|