Roco Maldonado Oyarzn - Residente Psiquiatra Adultos - Universidad de Valparaso Noviembre 2017.

PROBLEMAS PARA
ESTRUCTURAR L A
SESIN
CAPTULO 8
T E R A P I A C O G N I T I VA PA R A L A S U P E R A C I N D E R E TO S
J. BECK.
ESTRUCTURA ESTNDAR
Los terapeutas generalmente implementan una estructura estndar en las sesiones de
terapia, cuyo objetivo es efectuar el tratamiento de la manera ms eficiente y rigurosa
posible.

Al comienzo de las Tantean el terreno

sesiones, los
terapeutas restablecen
la relacin y verifican
los cambios en los
sntomas, el nivel de
bienestar y el
funcionamiento de los
pacientes.
haciendo preguntas
para averiguar cmo fue
la (s) semana (s) en
general, los puntos altos
y bajos, los problemas y
xitos que
experimentaron sus
pacientes.
Revisan la tarea para el
hogar y determinan si el
paciente predice que
pueden surgir problemas
significativos antes de la
prxima sesin.
ESTRUCTURA ESTNDAR

La recopilacin de estos datos a travs de listas de control de sntomas y preguntas verbales

ayuda al terapeuta a formular una estrategia para la sesin.

"Cmo puedo ayudar al paciente a sentirse

mejor al final de esta sesin?"
Lo ms importante en la mente
del terapeuta es:
"Cmo puedo ayudarlo a tener una semana
(s) mejor (hasta que lo vea de nuevo)?"
ESTRUCTURA ESTNDAR
Esta primera parte puede ser relativamente breve o puede Por ejemplo:
tomar hasta una cuarta parte o incluso un tercio de la
sesin, especialmente si el paciente tiene una gran cantidad Deberan efectuar
de informacin para impartir y / o si el terapeuta comete un una resolucin de
error al no interrumpir al paciente cuando sea necesario. problemas
inmediata?
Descubrir y
En la siguiente parte de la sesin, el terapeuta prioriza la examinar las
agenda con el paciente y analiza el primer problema cogniciones
disfuncionales
clave?
Centrarse en que
el paciente adquiera
Este procedimiento se repite para el segundo problema (y el aptitudes
tercero, si hay tiempo). importantes?
Hacer algo ms?
ESTRUCTURA ESTNDAR

Hacia el final de la sesin, el terapeuta se

asegura de que l y el paciente comprendan
Los terapeutas a veces tienen dificultades
las ideas ms importantes discutidas en la
para instaurar o mantener esta estructura.
sesin y que hayan grabado (en papel o en
Como con la mayora de los problemas
una cinta de audio) las conclusiones ms
teraputicos, puede haber un problema
importantes que han alcanzado y la tarea
prctico, un problema psicolgico, o ambos.
asignada . Por ltimo el terapeuta realiza su
devolucin.
UTILIZAR Y MODFICAR
L A S E S T R AT E G I A S
E S T N D A R PA R A
ESTRUCTURAR LAS
SESIONES
Muchos problemas relativos a la estructuracin surgen debido a un error del
terapeuta.

El terapeuta puede no socializar adecuadamente al paciente, no negociar la

estructura cuando es adecuado, pautar la sesin de manera inficaz o no
interrumpir al paciente cuando sea necesario.

Es importante educar a los pacientes para que comprendan que las sesiones de estructuracin
les permiten a los terapeutas ayudarlos a resolver sus problemas de manera ms eficiente y
efectiva.
Los pacientes que anteriormente se
encontraban en tratamiento
relativamente no estructurado
inicialmente pueden encontrar El uso de la ficha de
inquietante el enfoque estructurado de la ejercicios "Preparacin
terapia cognitiva. para la terapia" es til para
muchos pacientes porque
les permite organizar sus
Pero si no tienen suposiciones pensamientos y reconocer
interferentes, a menudo estn dispuestos lo que ser importante
a experimentar con un enfoque diferente, expresar a su terapeuta al
especialmente si sus terapeutas tienen comienzo de la sesin.
cuidado de decir que pedirn
retroalimentacin y que determinarn
colaborativamente la utilidad de la
estructura para el paciente.
NEGOCIANDO LA ESTRUCTURA DE LAS
SESIONES
Algunos pacientes Otros pacientes no pueden
Algunas veces los terapeutas
prcticamente no tienen a concentrarse en evaluar sus
necesitan negociar la
nadie ms en sus vidas con cogniciones o resolver
estructura de la sesin con
quien puedan hablar sobre problemas hasta que se
los pacientes.
sus problemas. descarguen al terapeuta.

Pacientes como estos a Habiendo conceptualizado esta necesidad, los terapeutas

menudo se benefician de un pueden llegar a un acuerdo de colaboracin con los pacientes
perodo de tiempo al para permitirles hablar durante los primeros 10 o 15 minutos
comienzo de las sesiones de cada sesin (al menos inicialmente).
para hablar sin interrupcin.
NEGOCIANDO LA ESTRUCTURA DE LAS
SESIONES
Al final de este tiempo, los terapeutas deben intervenir para resumir los puntos ms importantes
que el paciente ha destacado, verificar que ambos comprenden de la misma manera lo que el
paciente ha dicho y luego utilizar el soliloquio del paciente para establecer puntos importantes
de la agenda.

Sin embargo, es importante que

Puede implantar una estructura
el terapeuta establezca esas
ms estndar para el resto de la
modificaciones, si es necesario, y
sesin: hacer un chequeo de
que ello no suponga de
estado de nimo, plantear un
antemano que un paciente no se
nexo entre sesiones, examinar
beneficiar de la estructura
puntos de la agenda, etc.
estndar.
REGULACIN DE LA SESIN
Los terapeutas necesitan monitorear continuamente el tiempo restante en una
sesin y guiar discretamente la discusin para que puedan ayudar a los pacientes a
sentirse mejor al final de la sesin y prepararlos para tener una mejor semana.

Es til tener dos relojes en la

oficina de terapia para que
tanto terapeutas como
pacientes puedan asumir la
responsabilidad de monitorear
cmo se gasta el tiempo.
Los terapeutas deben concluir
la discusin del ltimo
problema de 5 a 10 minutos
antes del final de la sesin.

Hacerlo permite que los pacientes y terapeutas lleguen a un cierre sobre un problema (o que
colaboren para continuar discutiendo el problema en la prxima sesin), revisar y registrar las
conclusiones ms importantes de la sesin y las tareas para el hogar, y analizar la devolucin del
paciente sobre la sesin
 INTERRUPCIONES
Los terapeutas no pueden llevar el ritmo de las sesiones y lograr objetivos teraputicos a
menos que interrumpan discretamente a los pacientes.

Algunos pacientes (y terapeutas) piensan que el terapeuta necesita conocer cada detalle
sobre la historia del paciente y sobre cada problema para ser

Los pacientes que estn angustiados por las interrupciones suelen mostrar un cambio en el
afecto, el lenguaje corporal o el tono de voz.

Es importante que los terapeutas interrumpan

suavemente a los pacientes, por ejemplo, diciendo:
"Puedo interrumpirlo por un momento?
Quiero asegurarme de que entiendo lo que ests diciendo"
Puedo hacerle una pregunta sobre esto?"
"Siento interrumpirle, pero necesito saber ...".
INTERRUPCIONES

Si los terapeutas no
estn seguros del efecto
de sus interrupciones en
el paciente, simplemente
pueden preguntar:
"Lamento seguir interrumpindole, pero es importante
para m [obtener una imagen completa / para tener una
idea del alcance de tus problemas / para descubrir qu
fue lo que ms le angusti]. Le molesta demasiado?

Si el paciente responde afirmativamente, el terapeuta puede negociar la estructura con el

paciente o ver si el paciente est dispuesto a tolerar las interrupciones, y luego determinar al
final de la sesin si se produce un cambio. necesario para la siguiente sesin.
SUPUESTOS
DISFUNCIONALES
D E PA C I E N T E S Y
T E R A P E U TA S
 Las suposiciones tpicas de los pacientes que interfieren con la
implementacin de una estructura estndar a menudo reflejan ideas
disfuncionales que los pacientes tienen sobre s mismos, sobre su
terapeuta y sobre la terapia:
"Si mi terapeuta me " Si mi terapeuta me "Si el terapeuta estructura la
interrumpe, significa que no le interrumpe, se perder la sesin voy a sentirme
interesa lo que pienso / est informacin crucial que incmodo / tendr que
tratando de controlarme / me necesita para ayudarme / no afrontar mis problemas y
est subestimando". me entender ". trabajarlos".
 Los terapeutas tambin a "Si interrumpo al paciente, perder informacin
veces hacen suposiciones importante". "Si estructuro la sesin, daar nuestra
desadaptativas: alianza".

Los terapeutas con este tipo de suposiciones necesitan evaluar sus ideas y ponerlas a prueba.

Si los terapeutas omiten informacin importante, pueden realizar un interrogatorio ms completo.

Si la alianza est daada, pueden trabajar para repararla.

Cuando los pacientes estn angustiados, tienden a centrarse ya sea en el evento

perturbador ms reciente o en el evento que los angusti ms durante la semana. A veces
estos temas son de primordial importancia. Sin embargo, a menos que los terapeutas
interrumpan a los pacientes, a menudo no tienen datos suficientes para tomar esta
determinacin.
 Algunas veces los terapeutas se benefician
al ensayar respuestas adaptativas a sus
suposiciones disfuncionales, por ejemplo:
Si no se interrumpe a "Interrumpir a este paciente me resulta
los pacientes, se les
incmodo. Pero s por experiencia que no
priva de la
oportunidad de interrumpirlo significa que no conseguimos
pensar qu es lo que mucho. Puedo intentar interrumpir y ver qu
ms los ayudar, de pasa.
modo que puedan Si se angustia, siempre puedo disculparme y
obtener el mayor decirle que lo estoy interrumpiendo porque es
beneficio de la sesin. muy importante para m que realmente lo
ayude a resolver sus problemas. Por otro lado,
podra no ser un problema en absoluto ".
R E S O LV E R P R O B L E M A S
R E L AT I V O S A L A
ESTRUCTURACIN DE
LA SESIN DE TERAPIA
Se examinarn dificultades que surgen al
comienzo y al trmino de las sesiones

Se debe tener en cuenta que

los elementos estndar al
comienzo de una sesin de
terapia se presentan aqu
como elementos separados.

En realidad, los terapeutas

experimentados suelen
combinar estos elementos.
 CONTROL DEL ESTADO DE NIMO
Es valioso que los pacientes completen listas de verificacin estndar de sntomas, como el
Inventario de Depresin de Beck, el Inventario de Ansiedad y la Escala de Desesperanza antes de
cada sesin

Los pacientes pueden calificar su estado de nimo en una escala de 0-10 o 0-

100, o simplemente calificar su angustia como baja, media o alta.

Adems, los terapeutas deberan obtener un informe subjetivo sobre cmo

sesinti el paciente la semana pasada en comparacin con otras semanas.

A veces, sin embargo, los pacientes se angustian al tener que evaluar su

estado de nimo
CONTROL DEL ESTADO DE NIMO
El siguiente ejemplo ilustra cmo el terapeuta tuvo que renunciar a una prueba
de estado de nimo estndar para mantener intacta una tenue alianza teraputica.

Aunque Andrea llen a regaadientes

listas de verificacin de sntomas y
otros formularios en la evaluacin
inicial, se neg rotundamente a
completarlos antes de la primera
sesin de terapia ("No los llenar").
Decidiendo que este problema era
de menor importancia en
comparacin con otros problemas de
Andrea, su terapeuta retir la
solicitud y trat de obtener la
informacin de otras maneras.
Al comienzo de la segunda
sesin de terapia, el terapeuta
nuevamente evala
suavemente la disposicin del
paciente para evaluar su
estado de nimo explorando
que significa para la paciente
que el terapeuta evale su
estado de nimo
 CONTROL DEL ESTADO DE NIMO
Ella insisti en establecer una
Tambin cambi el tema cuando agenda que incluyera solo una
Negarse a calificar su estado de
su terapeuta le pidi que descripcin de los muchos
nimo fue solo una dificultad
describiera un da tpico en la traumas que haba
presentada por Andrea.
ltima semana. experimentado al crecer en su
familia "disfuncional".

Su terapeuta inicialmente se salt un control de estado de

Las dificultades de Andrea para centrarse
nimo estndar. Con el tiempo, cuando Andrea
en su estado de nimo, funcionamiento y
experiment alivio al hablar de sus problemas actuales en
problemas actuales derivaban de su
la terapia, se volvi ms cooperativa en la sesin en
suposicin: "Si hablo de mis problemas
general, lo que inclua permitir que su terapeuta realizara
actuales, me sentir terrible".
un control de estado de nimo estndar.
ESTABLECER UNA AGENDA INICIAL

El terapeuta puede pedirle al paciente que especifique los problemas

que desea incluir en la agenda desde el comienzo de las sesiones, luego
aade temas adicionales a medida que surgen entre una sesin y otra.
Tras el intervalo entre sesiones el terapeuta puede resumir los temas de
la agenda recopilados hasta el momento y determinar si los pacientes
tienen otros elementos que les gustara discutir.
El hecho de preguntar a los pacientes qu les gustara poner en la
agenda puede tener como resultado que se planteen temas orientados
hacia los problemas que necesitan tratarse.
ESTABLECER UNA AGENDA INICIAL
Si se formula una pregunta general a
algunos pacientes, como "De qu
Con estos pacientes, es mejor
quieres hablar esta semana?" O
preguntar: "Qu problemas
"Qu crees que deberamos
quieres que te ayude a resolver
discutir?", se pueden generar
hoy?".
elementos del programa que no
ayudan a progresar.

El terapeuta puede necesitar tomar

la iniciativa para establecer la agenda.
Sin embargo, esta pregunta todava
(por ej., "Asher, est bien si
es demasiado abierta para algunos
controlamos cmo te comportas en
pacientes, particularmente para los
casa y tomas tus medicamentos y te
que tienen un funcionamiento ms
relacionas con los dems? Hazme
bajo.
saber si hay algo ms que agregar a
nuestra agenda".
ESTABLECER UNA AGENDA INICIAL

Pueden surgir varias dificultades tratando de establecer una agenda inicial

con pacientes con problemas desafiantes. As cabe la opcin que:

Se sientan
Se muestren Eviten Describan un sobrepasados
No reticentes a nombrar un problema en cuando
respondan. estar en problema lugar de nombran
terapia. importante. nombrarlo. demasiados
problemas.
CUANDO EL PACIENTE DICE: "NO S"

En ocasiones, una respuesta de "No s" es genuina; los pacientes pueden sentirse tan
abrumados por una mirada de dificultades o por emociones intensas que necesitan que el
terapeuta les haga ms preguntas para ayudarles a especificar en qu necesitan trabajar.

A veces la falta de respuesta indica un problema en la alianza: (por ejemplo, "si me hago
vulnerable al decirle a mi terapeuta sobre mis problemas, ste me har dao").

Algunas veces refleja la estrategia de evitacin del paciente: (por ejemplo, "Si pongo
'conseguir un trabajo' en la agenda, tendr que empezar a buscar uno, lo cual no quiero
hacer").
CUANDO EL PACIENTE DICE: "NO S"
Ejemplo de caso Arthur, un
hombre de 31 aos
Inicialmente no est
crnicamente deprimido que
comprometido y obviamente se
est desempleado y an vive
muestra reacio a establecer una
con sus padres, al principio solo
agenda.
quera hablar de problemas
existenciales.

Su terapeuta pasa a una revisin

Tras dialogar lo ocurrido entre
de su semana para intentar
sesiones , el terapeuta hace un
involucrarlo e identificar
segundo intento para establecer
problemas importantes para la
una agenda.
agenda.
CUANDO LOS PACIENTES SON REACIOS A
ESTABLECER UN PROGRAMA PORQUE NO
QUIEREN INVOLUCRARSE EN LA TERAPIA
Arthur, el paciente discutido anteriormente, todava es reacio a establecer una agenda
porque no quiere seguir el tratamiento.

Su terapeuta tiene que ofrecerle muchas razones de por qu, desde el punto de vista del
paciente, es posible que desee participar en la terapia.

En el caso expuesto, el terapeuta de Arthur compromete al paciente al mostrarse emptico

con su reticencia y en lugar de establecer una agenda inicial le permite desahogarse.

Luego el terapeuta compromete ms al paciente al redactar un elemento de la agenda de

una manera que sea aceptable para l
CUANDO LOS PACIENTES SON REACIOS A
ESTABLECER UN PROGRAMA PORQUE NO
QUIEREN INVOLUCRARSE EN LA TERAPIA
TERAPEUTA: Parece que tus padres realmente estn tratando de controlarte, no solo dicindote lo que
necesitas hacer y lo que no puedes hacer, sino que tambin te hacen sentir tan mal. Quieres hablar sobre lo
que puedes hacer para que no puedan controlar tanto tu estado de nimo?

ARTHUR: (apareciendo ms involucrado) Qu quiere decir?

TERAPEUTA: Me parece que te ests enojando mucho la mayor parte del tiempo, especialmente cuando
piensas cunto te presionan y te critican. (pausa) Te gustara saber cmo controlar tu propio estado de
nimo? No estar de mal humor a menos que as T lo quieras?

ARTHUR: Todava no estoy seguro de lo que quieres decir.

TERAPEUTA: Bueno, por qu no ponemos "Controlar mi propio estado de nimo" y "problema con los
padres" en la agenda para hablar hoy? (pausa) Antes de llegar a ellos, hay algo ms en lo que quieras trabajar?
CUANDO LOS PACIENTES EVITAN PONER
UN PROBLEMA IMPORTANTE EN LA
AGENDA
A veces los pacientes, especialmente los que tienden a ser evitativos, ponen los elementos
en la agenda pero no plantean el problema ms crucial.

Ejemplo de caso:

Rosa tena problemas crnicos de larga data con su hermano. Debido a

que viva fuera del estado y porque generalmente evitaba el contacto con
l, los problemas con l surgan con poca frecuencia. Aunque Rosa quera
hablar sobre l, su terapeuta conceptualiz que era ms importante
concentrarse en ayudar a Rosa a encontrar un trabajo, ya que sus fondos
limitados pronto se agotaran.
CUANDO LOS PACIENTES EVITAN PONER
UN PROBLEMA IMPORTANTE EN LA
AGENDA
TERAPEUTA: Pensemos cmo organizar nuestro tiempo, hay un problema con tu hermano, tu departamento y
encontrar un trabajo. Con cul crees que deberamos comenzar?

ROSA: Mi hermano. l realmente me molest.

TERAPEUTA: Me pregunto, Rosa, si primero deberamos hablar de tu trabajo primero. Me preocupa que su seguro
de desempleo se agote este mes. Tiene un plan de respaldo en caso de que todava no tenga un trabajo?

Aqu el terapeuta dirige la discusin hacia un

problema que considera ms urgente. En lugar Si el paciente se opone, el terapeuta puede
de tomar colaborativamente la decisin de pedirle sus pensamientos automticos sobre
hablar sobre el trabajo comienza a hablar de la discusin del problema.
este pero buscando informacin.
CUANDO EL PACIENTE COMIENZA A
DESCRIBIR UN PROBLEMA EN LUGAR DE
NOMBRARLO
Los terapeutas deben socializar a los pacientes con la terapia, en esencia, para
ensearles cmo obtener el mximo beneficio del tratamiento.

Parte del proceso de socializacin es ensearles a nombrar, no a describir

sus problemas al establecer la agenda.

Los terapeutas a menudo tienen que interrumpir y modelar esta habilidad para
el paciente.
CUANDO EL PACIENTE COMIENZA A
DESCRIBIR UN PROBLEMA EN LUGAR DE
NOMBRARLO
Ejemplo de caso Anita, una ama de casa de 36 aos, comenz a hablar incluso antes de
sentarse: de su esposo y otros problemas relacionados a el

TERAPEUTA: (agitando suavemente la mano) Anita! Espera un minuto. Esto es realmente

importante Podemos llamar a esto "Problema con Bob"? Puedes escribirlo en esta hoja
de papel? Quiero saber sobre eso en unos minutos, pero primero necesito saber cmo te
sientes y cmo estuvo tu semana y qu otros problemas podras tener. Ahora, puedes
decirme en pocas oraciones cmo fue tu estado de nimo en general esta semana?
CUANDO LOS PACIENTES INCLUYE
DEMASIADOS PROBLEMAS EN LA AGENDA
Algunas veces los pacientes comienzan a soltar problemas tan pronto como
ingresan a la oficina de sus terapeutas, abrumando a ellos mismos y a su terapeuta.

El terapeuta debe interrumpir y resumir, agrupando problemas relacionados bajo

un nombre de tema.
ESTABLECER UN
NEXO ENTRE
S ES IONES
 En esta parte de la sesin, los terapeutas recopilan informacin adicional que necesitan para
establecer y priorizar una agenda completa y planificar la sesin de manera efectiva. Es posible
que necesiten hacer todo o parte de lo siguiente, aunque no necesariamente en el orden
prescrito:

Evaluar el funcionamiento actual de los pacientes mediante una breve revisin de su semana
(incluidas las mejores y peores partes de la semana).
Determinar si es posible que se produzcan acontecimientos crticos.
Analizar las reacciones negativas a la sesin anterior (cuando sea relevante).
Verificar la adherencia a la medicacin (cuando sea relevante).
Revisar la tarea para el hogar (incluyendo, cuando corresponda las crisis de ansiedad por ,
antojos y / o uso de alcohol / drogas, y frecuencia de conductas impulsivas, etc.).
Evaluar el nivel de compromiso de los pacientes para alcanzar los objetivos (cuando sea
relevante).
Evale el grado de creencia de los pacientes en las creencias bsicas (cuando sea relevante).
REVISIN DE LA SEMANA
Los pacientes varan en el grado en
que relacionan espontneamente datos Algunos, incluso aquellos sin
importantes sobre su semana (o sobre problemas desafiantes, informan muy
el perodo desde la ltima vez que poco; otros informan demasiado.
tuvieron contacto con el terapeuta).

Es importante tener en cuenta que

Con el fin de conceptualizar la mejor
algunos pacientes pueden no informar
manera de ayudar al paciente en una
espontneamente sobre problemas en
sesin determinada, los terapeutas
reas esenciales. Puede ser til revisar
deben obtener una visin general de
rpidamente aspectos especficos de
cmo fue la semana y tambin buscar
su funcionamiento para ver si ha
informacin especfica sobre cundo el
surgido un problema que debe
paciente estaba ms angustiado.
incluirse en la agenda.
REVISIN DE LA SEMANA
Ejemplo de caso: Laura tenda a poner en la agenda solo el problema que ms le
angustiaba el da de su cita. Ocasionalmente haba otros problemas cruciales que Laura
no mencion. Por lo tanto, al comienzo de cada sesin, su terapeuta rpidamente baj
una lista de verificacin con Laura sobre las reas crticas de su vida.

Los terapeutas Hacerlo le permite al terapeuta reforzar a los pacientes para que participen en el
tambin deben comportamiento funcional y cambien su forma de pensar, y para reforzar la idea de
preguntar sobre que los pacientes modificaron su estado de nimo al pensar y comportarse de una
manera diferente.
los aspectos
positivos de la Revisar los eventos positivos tambin puede ayudar a los pacientes a ver que sus
semana de sus vidas no son continuamente negativas. Finalmente, los terapeutas pueden recopilar
pacientes. datos positivos para usar ms adelante en esa sesin o en sesiones futuras para
contrarrestar las creencias centrales disfuncionales del paciente
ANTICIPANDO LAS DIFICULTADES
FUTURAS
Para establecer una agenda efectiva, es importante determinar si pueden surgir
problemas importantes antes de la siguiente sesin de terapia.

Los terapeutas pueden preguntar: "Hay algo nuevo antes de volver a verte que
deba saber?"

Si los pacientes plantean posibles problemas, los terapeutas pueden evaluar si la

discusin de estos problemas debe prevalecer sobre los problemas que
surgieron la semana pasada.
Asegurarse de que los futuros problemas potenciales estn en la agenda tambin
deben evitar, al menos algunas veces, que los pacientes planteen problemas
importantes hacia el final de la sesin.
REACCIONES NEGATIVAS A LA SESIN
ANTERIOR
Cuando los pacientes han expresado una
reaccin negativa al final de la sesin
anterior, puede ser importante discutir este
problema al comienzo de la siguiente sesin
de terapia, incluso antes de realizar una
prueba de estado de nimo o configurar el
agenda.
Por otro lado, los terapeutas pueden juzgar, a
menos que hayan prometido lo contrario al
paciente, que es mejor retrasar esta
discusin hasta ms adelante en la sesin
cuando predicen que el paciente puede
sentirse ms comprometido y la alianza se
restablece ms firmemente.
ADHERENCIA A LOS MEDICAMENTOS
Hasta que los pacientes muestren un patrn consistente de adherencia a la medicacin, es
beneficioso verificar, al comienzo de la sesin, qu tan consistentemente estn tomando sus
medicamentos.

"Tom su medicamento esta semana?" Siempre conduce a una respuesta "s".

Las preguntas ms especficas a menudo arrojan informacin importante: "Cuntos das de

esta semana pudo tomar su medicamento exactamente como se lo recetaron?".

Una variacin de esta pregunta es: "Cuntos das omiti tomar algunos de sus
medicamentos?" Si el paciente no ha tomado la medicacin como deba, el terapeuta puede
poner este problema en la agenda.
REVISIN DE LAS TAREAS PARA EL
HOGAR
En el otro extremo del espectro estn
A veces, la revisin de la tarea es breve:
las situaciones en las que una revisin de
los pacientes informan que fue til,
la tarea debe ocupar la mayor parte de la
pueden describir de manera concisa lo
sesin de terapia porque la tarea aborda
que aprendieron o cmo se beneficiaron
los problemas centrales y las creencias
al hacerlo, y rpidamente deciden con el
para las cuales el paciente contina
terapeuta si continuarn las tareas.
necesitando ayuda.

En este caso, la "revisin de la tarea" probablemente se convierta en un tema para la agenda, de

modo que el terapeuta pueda continuar el puente entre las sesiones y ayudar al paciente a
priorizar la agenda.
REVISIN DE LAS TAREAS PARA EL
HOGAR
A menudo hay un buen equilibrio entre la revisin de las tareas asignadas por completo y an se
tiene tiempo suficiente para analizar los temas de la agenda que no estn relacionados con la tarea.

Al revisar la tarea, el terapeuta debe averiguar en qu medida el paciente cumpli con las
tareas.
Al igual que con el tema de la medicacin, la pregunta "Ley sus notas de terapia?" A
menudo produce informacin menos valiosa que: "Con qu frecuencia (o pudiste) leerlos?"

Por lo tanto, los terapeutas

La investigacin muestra que los
pacientes que hacen la tarea
tienen mejores resultados que
los que no.
deben enfatizar la importancia de
hacer la tarea y revisar con los
pacientes que no completaron
sus asignaciones lo que se
interpuso en el camino.
REVISIN DE LAS TAREAS PARA EL
HOGAR
El comienzo de la sesin tambin "Cuntos das esta semana bebiste]?
es un buen momento para Cul fue la mayor cantidad que llegaste a
verificar el uso de sustancias, beber en un da? La menor? El
cuando sea relevante. promedio?

Cuando se trabaja con un paciente que abusa de sustancias, tambin es importante preguntar sobre la frecuencia
y la gravedad de los impulsos.

Incluso si los pacientes no bebieron ni consumieron drogas, la discusin sobre cmo manejaron sus necesidades
puede indicar si este tema tambin debe figurar en la agenda.

Adems, los pacientes que son reacios a proporcionar datos honestos sobre el alcance de su consumo de
sustancias pueden estar dispuestos a confesar que han tenido impulsos de consumir y de ese modo, se puede
llegar a mantener una importante conversacin.
COMPROMISO PARA ALCANZAR UN
OBJETIVO
Si los pacientes no hacen su tarea, parecen ambivalentes respecto de alcanzar sus metas
o no se enfocan en resolver problemas, el comienzo de la sesin de terapia es un buen
momento para evaluar qu tan fuerte an desean alcanzar sus metas.

El terapeuta podra decir: " Dime En qu medida quieres lograr realmente ahora tu
objetivo de comportarte mejor en casa?

Si el compromiso del paciente es bajo, el terapeuta puede enfocarse en otros tems de la

agenda o ver si el paciente est dispuesto a establecer un tem de la agenda para una
discusin de las ventajas y desventajas de trabajar hacia este objetivo en este punto.
REFORZAR UNA CREENCIA BSICA
Una vez que el terapeuta y el paciente comienzan a modificar una creencia central, el comienzo de la
sesin de terapia es un buen lugar para monitorear el grado en que el paciente todava lo cree tanto a
nivel intelectual como emocional :
"Entonces, hemos estado trabajando en esta idea de que no eres nada."
Cunto crees eso ahora? En un nivel intelectual? En un nivel emocional?
Cundo lo creste ms esta semana? Cundo lo creste menos?

Esta breve discusin puede proporcionar datos importantes que se utilizarn ms

adelante en la sesin, ya que el terapeuta y el paciente discuten la evidencia contraria a
la creencia central del paciente y apoyan la nueva creencia ms adaptativa.
Tal discusin tambin recuerda a los pacientes y terapeutas a estar alertas para la
activacin de la creencia durante la sesin y para determinar si la creencia subyace a
los problemas en la agenda.
ESTABLECER
PRIORIDADES
EN L A AGENDA
 Algunos pacientes tienen una idea clara de qu elementos de la agenda son ms importantes para
discutir.

Sin embargo, algunos pacientes tienen dificultades para descubrir qu es lo que ms les servir de
ayuda, o evitan activamente elegir discutir sus problemas ms crticos.

Algunos pacientes pueden seleccionar un problema importante sin mucha orientacin.

Cmo se mencion anteriormente, el terapeuta reflexiona sobre dos aspectos:

Qu es lo que ms probablemente ayudar al paciente a sentirse mejor al final de la

sesin?
Qu es lo que ms probablemente ayudar al paciente durante la prxima
semana(s)?
Cuando los pacientes se sienten abrumados por una serie de problemas, el terapeuta puede
probar una variedad de tcnicas.
"Parece que hay muchas
cosas que te angustian. Eso
debe ser difcil ... Dado que
probablemente solo
tengamos tiempo para
trabajar en uno o dos de
ellos, puede decirme qu es
lo ms importante para
usted? "Para otros pacientes,
es til resumir los problemas
en grupos:
El terapeuta puede ser ms
directo, aunque colaborativo,
si tiene una idea clara de lo
que es ms importante:
Entonces hay problemas [ en " Sabes, algunas de estas
el trabajo, problemas con su cosas son problemas
esposo e hijos, y problemas bastante crnicos. Me
con sentirse ansioso y solo]. pregunto si deberamos
Dnde quieres comenzar? debatir [la visita de su
madre] esta semana primero.
Parece que en el pasado ello
te ha causado algunos
problemas Qu piensas?
ANALIZAR PROBLEMAS
QUE FIGURAN EN LA
AGENDA Y DEFINIR LAS
TA R E A S PA R A E L
HOGAR
Durante la sesin de terapia, es esencial tener una idea de la experiencia emocional de los
pacientes en el momento y de su comprensin del contenido de la sesin.

Los terapeutas necesitan saber qu piensan los pacientes y cmo estn

reaccionando, lo que a menudo es difcil de evaluar a menos que el
terapeuta haga preguntas directamente como:
"Puede resumir de qu hablamos?"
"Cul es el mensaje principal de todo ello?"
"Qu crees que quiero decirte
Qu piensas sobre eso?
En qu medida crees eso?
Cmo te sientes acerca de lo que hemos estado hablando? "
Si los pacientes resumen con precisin pero parecen dudosos, los terapeutas deberan invitar al escepticismo
de los pacientes y provocar sus pensamientos automticos:

Los terapeutas pueden utilizar el cuestionamiento socrtico estndar y establecer experimentos de

comportamiento para que los pacientes puedan poner a prueba sus suposiciones.

Si los terapeutas no investigan las reacciones de los pacientes, es posible que no descubran su escepticismo y,
por lo tanto, no tendrn la oportunidad de abordarlo.

Si el resumen del paciente

no es preciso o adaptable,
los terapeutas pueden
ofrecer una correccin leve
y, si los pacientes se
molestan, otra opcin es
intentar disminuir su
malestar.
TERAPEUTA: Bueno, eso est en parte bien, pero de
ninguna manera pienso que sea una cuestin de ser menos
sensible para que no te sientas daado por tu familia.
(pausa) Creo que tenemos que trabajar juntos para
ayudarte a plantarte ante ellos si lo deseas.Y tienes que
aprender a ignorarlos ms, para que no puedan molestarte
tanto. (pausa) Qu piensas sobre eso?
NOTAS DE TERAPIA

Despus de idear un buen resumen, los terapeutas a menudo les piden a los
pacientes que lo escriban, u ofrecen escribirlo por ellos.

Los pacientes olvidan gran parte de lo que escuchan en el consultorio de un

mdico. Por lo tanto, los terapeutas deben suponer que lo mismo es cierto
para sus pacientes de psicoterapia.
Para ayudar a los terapeutas a tomar conciencia de lo que los pacientes
deben recordar, pueden preguntarse continuamente durante toda la sesin
de terapia: "Qu me gustara que [este paciente] recuerde esta semana?"
NOTAS DE TERAPIA
El terapeuta ayuda al paciente a tomar de manera
idiosincrsica notas de tarea elaboradas.
Estas notas pueden contener ideas adaptativas
(respuestas a cogniciones disfuncionales o conclusiones
que el paciente ha extrado), instrucciones para
cambiar su comportamiento o tareas asignadas.
Los pacientes o terapeutas pueden escribir estos
recordatorios importantes en fichas, en un cuaderno o
en papel.
Los terapeutas pueden fotocopiar
estas notas o usar papel calco.
Alternativamente, los terapeutas y
los pacientes pueden registrar estas
"notas de terapia" en una cinta de
audio.
Luego, los pacientes tendrn la
oportunidad de revisar las
conclusiones ms importantes que
extrajeron durante la sesin en el
hogar (tanto en las prximas semanas
como incluso despus de que hayan
terminado su ciclo de tratamiento).
NOTAS DE TERAPIA
Los terapeutas a veces necesitan ser creativos para ayudar a los pacientes que
no pueden leer y no tienen acceso a una grabadora.
Los pacientes pueden dibujar imgenes o smbolos para ayudarlos a recordar o
pueden pedirle a personas cuidadosamente seleccionadas que le lean sus notas.
Estas notas de terapia son realmente la "terapia para llevar a casa" del paciente.

Es de vital importancia motivar a los pacientes a leer sus notas regularmente

para facilitar el cambio de sus cogniciones y comportamiento.
DEVOLUCIN
Es importante obtener retroalimentacin durante una sesin si los pensamientos
automticos de los pacientes sobre su terapeuta, sobre la terapia o sobre s mismos
estn interfiriendo con el trabajo conjunto para resolver los problemas de los pacientes.

Algunos pacientes, sin embargo, ocultan su

disgusto durante la sesin, por lo que es
importante solicitar retroalimentacin al final
de la sesin:
"Qu pensaste de la sesin de hoy?" "
Hubo algo que te haya molestado acerca
de esta sesin?"
"Alguna cosa que creas que hice mal?"
"Algo que te gustara cambiar en nuestra
prxima sesin?"
Es importante dejar suficiente tiempo para
analizar los comentarios negativos al final
de una sesin.
Si los terapeutas se quedan sin tiempo,
deben disculparse por no poder hablar del
problema en este momento y motivar a
los pacientes a regresar para su prxima
cita, incluso si todava estn angustiados.
CUANDO ES
I M P O R TA N T E N O
ESTRUCTURAR LA
SESIN
En ocasiones, las suposiciones negativas que los terapeutas hacen sobre la estructuracin de la
sesin son realmente precisas. Interrumpir a un paciente puede llevar al terapeuta a perder
informacin importante.

El terapeuta puede querer tratar un tema al comienzo de una sesin mientras se activan las
creencias centrales del paciente en lugar de establecer inicialmente una agenda completa.

Los pacientes pueden necesitar desahogarse antes de que estn emocionalmente listos para
resolver el problema y adherirse a una estructura estricta puede daar la alianza
teraputica.

Cuando los terapeutas creen, en base a los datos que observan, que estas consecuencias son
probables, deben reducir el nivel de estructura, al menos inicialmente.
Algunos pacientes pueden simplemente no estar dispuestos a dejar que el terapeuta
dirija la sesin, incluso cuando la falta de direccin le parezca perjudicial al terapeuta.

A menudo, los terapeutas no tienen ms remedio que llegar a un acuerdo.

Menos drsticamente,
pueden negociar un perodo
de tiempo no estructurado
dentro de la sesin, seguido
de un perodo de tiempo Ms drsticamente, es posible que
ms estructurado. necesiten ofrecer varias sesiones
no estructuradas.
RESUMEN

Seguir una estructura estndar es a veces
difcil y el terapeuta debe tener cuidado de
variar la terapia para que sea aceptable para
el paciente.
Proporcionar los fundamentos de la
estructura, probar hasta que punto el
paciente tolera ser interrumpido y modificar
las suposiciones de los pacientes (y los
terapeutas) a menudo permite a los
terapeutas estructurar las sesiones de una
manera que conduzca a un tratamiento
ptimamente eficaz y eficiente.
La estructura usualmente ayuda a maximizar el corto tiempo asignado para el tratamiento y
facilita la bsqueda de metas continuas, el aprendizaje gradual de habilidades psicolgicas y
conductuales, y la retencin de informacin importante en la memoria a largo plazo.

Una devocin servil a

seguir una estructura La estructura es un
establecida puede ser medio para un fin y
desadaptativa y no es en consecuencia la
necesariamente estructura estndar
beneficioso para cada debera evaluarse
paciente seguir un segn los beneficios
patrn establecido de que podra aportar a
actividades en cada cada paciente.
sesin.
 Roco Maldonado Oyarzn - Residente Psiquiatra Adultos - Universidad de Valparaso Noviembre 2017.

PROBLEMAS PARA
ESTRUCTURAR L A
SESIN
CAPTULO 8
T E R A P I A C O G N I T I VA PA R A L A S U P E R A C I N D E R E TO S
J. BECK.