Morning Report

Dispepsia
Identitas Pasien
Nama : Ny. Asep Marthi Jenis Kelamin : laki-laki
Tempat / tanggal lahir : 22 Juli 1980 Suku Bangsa : -
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Fotografer Pendidikan : -
Alamat : Kp. Neglasari RT 003/ RW 004 Tanggal Masuk RS : 6 April 2017
Pukul 15:10
Anamnesis
ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis di IGD RS FMC, Tanggal : 25 April 2017
pukul 20:30 WIB

Keluhan utama :
Kesemutan pada lengan kanan sejak 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Satu hari SMRS, pasien mengeluh kesemutan pada lengan kanan yang
menjalar dari pundak hingga ke tangan kanan, tidak baal. Lengan kiri,
dan kedua tungkai pasien normal. 3 hari SMRS pasien merasa pusing
kepala namun hilang setelah minum obat antinyeri. Pasien mengatakan
tidak ada demam maupun mual dan muntah.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menyangkal menderita hipertensi sebelumnya. Tidak ditemukan
riwayat trauma pada kepala, riwayat DM, penyakit jantung maupun
stroke.
Riwayat Keluarga
Ayah dari pasien menderita hipertensi hingga sekarang.
Riwayat Sosial
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Makan dan minun
secara teratur, dan suka jajan, terutama jajan gorengan. Pasien tidak
merokok dan tidak mengonsumsi alkohol.
Anamnesis Sistem
Riwayat Kelahiran
Riwayat Imunisasi
Riwayat Makanan
Pendidikan
Kesulitan
Pemeriksaan Jasmani
Pemeirksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tinggi Badan :-
Berat Badan :-
Tekanan Darah : 150/80 mmHg
Nadi : 89 x/menit
Suhu : 36,8C
Pernafasaan : 20x/menit
Keadaan gizi :-
Kesadaran : Compos Mentis, E4V5M6
Sianosis : tidak ada
Udema umum : tidak ada
Habitus : astenikus
Cara berjalan : normal
Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai dengan umur pasien
 Aspek Kejiwaan : -
Kulit :-
KGB : -
Kepala : -
Mata : -
Telinga : -
Mulut : -
Leher : -
Dada : -
 Paru : SN vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Jantung : BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-),
Pembuluh darah : -
Perut : supel, datar, Bising Usus (+), nyeri tekan epigastrium (+)
Alat kelamin : Normal
Ekstremitas : teraba hangat
Refleks : -
Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan
Resume
-
Diagnosis Kerja dan Dasar Diagnosis Kerja
Hipertensi derajat I
Dasar Diagnosis :
Pada pemeriksaan TTV ditemukan tekanan darah lebih tinggi dari
batas normal, namun pada pemeriksaan fisik lain dan pemeriksaan
neurologis tidak ditemukan adanya kelainan.
Diagnosis Diferensial dan dasar Diagnosis
Diferensial
Stroke Ischemic
Yang mendukung :
- Kesemutan pada lengan kanan
Yang tidak mendukung :
- Lengan kiri, dan kedua tungkai tidak kesemutan

DM
Yang mendukung : kesemutan pada lengan kanan
Tidak mendukung : tidak ada riwayat DM dan gejala-gejala utama DM
Pemeriksaan yang Dianjurkan
Pemeriksaan hematologi rutin dan gula darah.
Edukasi Pasien
Makan secara teratur dan menghindari makanan asin (kadar garam
tinggi) serta makanan yang berminyak.
Minum obat secara teratur
Kontrol rutin
Prognosis
Bonam
Rencana Pengelolaan
Non medikamentosa:
Diet rendah garam dan rendah lemak

Medika mentosa:
Amlodipin tab 5 mg