TUBERKULOSIS

Penyakit TB sudah dikenal sejak lama

Leannec (1819) infeksi kronis, dan Koch (1882) identifikasi kuman
Penyakit pembunuh utama
TB menempati urutan ke-2
Indonesia menduduki tempat ke-tiga
Menyerang paru-paru. Sepertiga organ lain
Dapat di sembuhkan, fatal dalam 5 tahun
ETIOLOGI
Penyebabnya adalah Mycobacterium tuberculosis
kuman batang, keadaan dormant pada tubuh host
terdiri dari asam lemak (lipid).
Lebih tahan terhadap asam, gangguan kimia dan fisika.
Sifat aerob. menyenangi jaringan tinggi kadar oksigen
Patogenesis

Droplet nuclei partikel 1-10 mengandung kuman

TBC
Airbone infection, Inflamasi respiratory bronchial /
alveoli
Perjalanan penyakit tuberkulosiss
TB primer. belum pernah kena infeksi. 3-8 minggu
sensitasi dan test PPD (+). sembuh sendiri
meninggalkan kalsifikasi.
TB post primer. mendapat infeksi lagi, anak muda dan
orang tua. kumannya masih tetap hidup dalam fokus
Gejala Klinis dan Diagnosis
Penurunan berat badan, demam, keringat malam
Batuk lama, sputum, hemoptisis, nyeri dada, ronkhi di puncak paru,
sesak nafas dan wheezing lokal.
Gambaran radiologis awal lesi bercak seperti awan
Kriteria BTA positif
Tes tuberculin
Dari PDPI (PERHIMPUNAN DOKTER
PARU INDONESIA)
Epidemiologi
WHO (2004) :1/3 dunia telah terinfeksi TBC dn menurut regional
WHO jumlah terbesar kasus TB terjadi di Asia tenggara yaitu 33 % dari
seluruh kasus TB di dunia, namun bila dilihat dari jumlah penduduk terdapat
182 kasus per 100.000 penduduk. Di Afrika hampir 2 kali lebih besar dari Asia
tenggara yaitu 350 per 100.000 pendduduk, seperti terlihat pada tabel 1
Diperkirakan angka kematian akibat TB adalah 8000 setiap hari dan 2 - 3
juta setiap tahun.
Indonesia masih menempati urutan ke 3 di dunia untuk jumlah kasus TB
setelah India dan Cina.
Di Indonesia tuberkulosis adalah pembunuh no 1 diantara penyakit
menular dan no 3 setelah penyakit jantung dan penyakit pernapasan akut
pada seluruh kalangan usia.
 Epidemiologi
Jumlah kasus Kasus per 100 000 penduduk Kematian akibat TB (termasuk kematian
(Ribu) TB pada penderita HIV)

Pembagian Semua kasus (%) Sputum positif Semua kasus (%) Sputum positif Jumlah Per 100 000
daerah WHO (Ribu) penduduk

Afrika 2354 (26) 1000 350 149 556 83

Amerika 370 (4) 165 43 19 53 6
Mediteranian 622 (7) 279 124 55 143 28
timur

Eropa 472 (5) 211 54 24 73 8

Asia Tenggara 2890 (33) 1294 182 81 625 39
Pasifik Barat 2090 (24) 939 122 55 373 22
Global 8797 (100) 2887 141 63 1823 29
Definisi
Morfologi dan Struktur Bakteri
Mycobacterium tuberculosis
batang lurus atau sedikit melengkung,
tidak berspora dan tidak berkapsul.
berukuran lebar 0,3 0,6 mm dan panjang 1 4 mm.
Dinding M. tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi (60%).
Penyusun utama dinding sel M. tuberculosis ialah asam mikolat, lilin kompleks (complex-
waxes), trehalosa dimikolat yang disebut cord factor, dan mycobacterial sulfolipids yang
berperan dalam virulensi serta polisakarida seperti arabinogalaktan dan arabinomanan.
Struktur dinding sel yang kompleks tersebut menyebabkan bakteri M.
tuberculosis bersifat tahan asam, yaitu apabila sekali diwarnai akan tetap tahan terhadap
upaya penghilangan zat warna tersebut dengan larutan asam alkohol.
Biomolekuler
Genom M. tuberculosis mempunyai ukuran 4,4 Mb (mega base)
dengan kandungan guanin (G) dan sitosin (C) terbanyak. Dari hasil
pemetaan gen, telah diketahui lebih dari 165 gen dan penanda
genetik yang dibagi dalam 3 kelompok.
Deteksi gen tersebut dapat dilakukan dengan teknik PCR dan RFLP
(dikutip dari 11).
Patogenesis TB Primer
M.TB masuk dari saluran napas bersarang di jaringan paru
terbentuk suatu sarang pneumoni: sarang primer atau afek primer. (di
bagian mana saja sarang reaktivasi)
Dari sarang primer akan kelihatan peradangan saluran getah bening
menuju hilus (limfangitis local) pembesaran kelenjar getah bening
di hilus (limfadenitis regional).
Afek primer + limfangitis regional = kompleks primer. Kompleks
 Kompleks primer selanjutnya :
Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad integrum)
Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Ghon, garis fibrotik,
sarang perkapuran di hilus)
Menyerbar
Perkontinuitatum, menyebar ke sekitarnya (epituberkulosis: penekanan bronkus)
lobus medius oleh kelenjar hilus yang membesar obstruksi pada saluran napas bersangkutan
atelektasis. Kuman tuberkulosis akan menjalar sepanjang bronkus yang tersumbat ini ke lobus yang
atelektasis dan menimbulkan peradangan
Penyebaran secara bronkogen, baik di paru bersangkutan maupun ke paru sebelahnya atau
tertelan
Penyebaran secara hematogen dan limfogen ( daya tahan tubuh, jumlah dan virulensi kuman) :
tuberkulosis milier, meningitis tuberkulosis, typhobacillosis Landouzy, tuberkulosis pada alat tubuh
lainnya, misalnya tulang, ginjal, anak ginjal, genitalia dan sebagainya. Komplikasi dan penyebaran
ini mungkin berakhir dengan :
Sembuh dengan meninggalkan sekuele (misalnya pertumbuhan terbelakang pada anak setelah mendapat
ensefalomeningitis, tuberkuloma ) atau
Meninggal. Semua kejadian diatas adalah perjalanan tuberkulosis primer
Patogenesis TB Post Primer (tb bentuk
dewasa,localized tb, tb menahun, dsb)
muncul setelah tp primer 15-40 tahun, merupakan sumber penularan
Dimulai dengan sarang dini di segmen apikal lobus superior maupun lobus inferior.
Sarang i ini awalnya berbentuk : pneumoni kecil. Sarang pneumoni ini akan mengikuti
salah satu jalan sebagai berikut
Diresopsi kembali dan sembuh tanpa cacat
Sarang meluas : penyembuhan dengan penyebukan fibrosis pengapuran : sembuh dalam
bentuk perkapuran. Sarang tersebut dapat menjadi aktif kembali dengan membentuk jaringan
keju.
Sarang pneumoni meluas, membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa) Kaviti awalnya
berdinding tipis tebal (kaviti sklerotik). Kaviti tersebut akan menjadi
meluas kembali & menimbulkan sarang pneumoni baru.
memadat dan membungkus diri (enkapsulasi), dan disebut tuberkuloma dapat mengapur dan menyembuh
atau pula aktif kembali (mencair dan menjadi kavitoi lagi)
bersih dan menyembuh yang disebut open healed cavity, atau kaviti menyembuh dengan membungkus diri dan
akhirnya mengecil : kaviti yang terbungkus dan menciut sehingga kelihatan seperti bintang (stellate shaped)
KLASIFIKASI TB
KLASIFIKASI TB PARU
Berdasar hasil pemeriksaan dahak (BTA)
Tuberkulosis paru BTA (+) adalah:
Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak : BTA (+)
Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA (+) dan radiologi :
tuberkulosis aktif
Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA (+) dan biakan (+)
Tuberkulosis paru BTA (-)
Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA (-), gambaran klinis dan
kelainan radiologi menunjukkan tuberkulosis aktif
Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA (-) dan biakan M. tuberculosis
 belum pernah mendapat
berdasarkan tipe pengobatan dengan OAT
atau sudah pernah menelan
pasien OAT < 1 bulan.
sebelumnya pernah mendapat
pengobatan tuberkulosis & telah
dinyatakan sembuh atau pengobatan
lengkap, kemudian kembali lagi berobat
dengan hasil pemeriksaan dahak BTA (+)
atau biakan (+)
telah menjalani pengobatan > 1 bulan
dan tidak mengambil obat 2 bulan
berturut-turut atau lebih sebelum masa
pengobatannya selesai.

pasien BTA (+) yang masih tetap (+)

atau kembali menjadi positif pada akhir
bulan ke-5 (1 bulan sebelum akhir
pengobatan) atau akhir pengobatan.

pasien dengan hasil pemeriksaan BTA

masih positif setelah selesai pengobatan
ulang dengan pengobatan kategori 2
dengan pengawasan yang baik
Tb Ekstra Paru
Organ tubuh lain selain paru, misalnya kelenjar getah bening, selaput otak,
tulang, ginjal, saluran kencing dan lain-lain.
Diagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur (+) atau patologi anatomi dari tempat
lesi. Untuk kasus-kasus yang tidak dapat dilakukan pengambilan spesimen maka
diperlukan bukti klinis yang kuat dan konsisten dengan TB ekstraparu aktif.
Gejala :
tergantung dari organ yang terlibat, misalnya pada limfadenitis tuberkulosis akan
terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening, pada
meningitis tuberkulosis akan terlihat gejala meningitis, sementara pada pleuritis
tuberkulosis terdapat gejala sesak napas dan kadang nyeri dada pada sisi yang
rongga pleuranya terdapat cairan.
Diagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan
1. gejala klinis,
2. pemeriksaan fisis/jasmani,
3. pemeriksaan bakteriologi,
4. radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya
Manifestasi Klinis
Anamnesis
Gejala klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala lokal
dan gejala sistemik, bila organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal
ialah gejala respiratori (gejala lokal sesuai organ yang terlibat)
1. Gejala respiratorik (bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala
yang cukup berat tergantung dari luas lesi) : batuk > 2 minggu, batuk
darah, sesak napas, nyeri dadasangat.
Batuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus, dan selanjutnya batuk
diperlukan untuk membuang dahak ke luar.
2. Gejala sistemik
- Demam
- lain : malaise, keringat malam, anoreksia dan berat badan menurun
Pemeriksaan Fisik
Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru.
Pada permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya tidak (atau sulit sekali)
menemukan kelainan: Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior
terutama daerah apeks dan segmen posterior (S1 dan S2) , serta daerah apeks lobus
inferior (S6). Pada pemeriksaan jasmani dapat ditemukan antara lain suara napas
bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru,
diafragma dan mediastinum.
Pada pleuritis tuberkulosis, kelainan pemeriksaan fisis tergantung dari banyaknya cairan
di rongga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak, pada auskultasi suara napas yang
melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan.
Pada limfadenitis tuberkulosis, terlihat pembesaran kelenjar getah bening, tersering di
daerah leher (pikirkan kemungkinan metastasis tumor), kadang-kadang di daerah
ketiak. Pembesaran kelenjar tersebut dapat menjadi cold abscess
Pemeriksaan Bakteriologik
Bahan : dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan
lambung, kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces
dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH).

Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS):

Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan),
Pagi ( keesokan harinya ),
Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi)
atau setiap pagi 3 hari berturut-turut.

Bahan pemeriksaan/spesimen yang berbentuk cairan dikumpulkan/ditampung dalam pot yang bermulut lebar, diameter 6 cm
atau lebih dengan tutup berulir, tidak mudah pecah dan tidak bocor. Apabila ada fasiliti, spesimen tersebut dapat dibuat sediaan
apus pada gelas objek (difiksasi) sebelum dikirim ke laboratorium. Bahan pemeriksaan hasil BJH, dapat dibuat sediaan apus kering
di gelas objek, atau untuk kepentingan biakan dan uji resistensi dapat ditambahkan NaCl 0,9% 3-5 ml sebelum dikirim ke
laboratorium.
Spesimen dahak yang ada dalam pot (jika pada gelas objek dimasukkan ke dalam kotak sediaan) yang akan dikirim ke
laboratorium, harus dipastikan telah tertulis identiti pasien yang sesuai dengan formulir permohonan pemeriksaan laboratorium.
Bila lokasi fasiliti laboratorium berada jauh dari klinik/tempat pelayanan pasien, spesimen dahak dapat
dikirim dengan kertas saring melalui jasa pos.
Cara pembuatan dan pengiriman dahak dengan kertas saring:
- Kertas saring dengan ukuran 10 x 10 cm, dilipat empat agar terlihat bagian tengahnya
- Dahak yang representatif diambil dengan lidi, diletakkan di bagian tengah dari kertas saring sebanyak +
1 ml
- Kertas saring dilipat kembali dan digantung dengan melubangi pada satu ujung yang tidak
mengandung bahan dahak
- Dibiarkan tergantung selama 24 jam dalam suhu kamar di tempat yang aman, misal di dalam dus
- Bahan dahak dalam kertas saring yang kering dimasukkan dalam kantong plastik kecil
- Kantong plastik kemudian ditutup rapat (kedap udara) dengan melidahapikan sisi kantong yang
terbuka dengan menggunakan lidi
- Di atas kantong plastik dituliskan nama pasien dan tanggal pengambilan dahak
- Dimasukkan ke dalam amplop dan dikirim melalui jasa pos ke alamat laboratorium.
Cara Pemeriksan
Pemeriksaan mikroskopik:
Mikroskopik biasa: pewarnaan Ziehl-Nielsen
lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan
Mikroskopik fluoresens : pewarnaan auramin- ialah bila :
rhodamin (khususnya untuk screening) - 3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif BTA positif
Pemeriksaan biakan kuman M.tuberculosis - 1 kali positif, 2 kali negatif ulang BTA 3 kali, kemudian
dengan metode konvensional ialah dengan cara : bila 1 kali positif, 2 kali negatif BTA positif
- Egg base media: Lowenstein-Jensen (dianjurkan), bila 3 kali negatif BTA negatif
Ogawa, Kudoh
- Agar base media : Middle brook
Interpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan skala IUATLD
Melakukan biakan dimaksudkan untuk
Skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung
mendapatkan diagnosis pasti, dan dapat
Disease) :
mendeteksi Mycobacterium tuberculosis dan juga
- Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif
Mycobacterium other than tuberculosis (MOTT).
- Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah
Untuk mendeteksi MOTT dapat digunakan
kuman yang ditemukan :
beberapa cara, baik dengan melihat cepatnya
1. Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+)
pertumbuhan, menggunakan uji nikotinamid, uji
2. Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+)
niasin maupun pencampuran dengan cyanogen
3. Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+)
bromide serta melihat pigmen yang timbul
Pemeriksaan Radiologik
Pemeriksaan standar : foto toraks PA. Luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk
Pemeriksaan lain atas indikasi: foto lateral, top-lordotik, kepentingan pengobatan dapat dinyatakan
oblik, CT-Scan. sebagai berikut (terutama pada kasus BTA (-)) :
-Lesi minimal , bila proses mengenai sebagian
Pada pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis dapat memberi
dari 1 atau 2 paru dengan luas tidak lebih dari
gambaran bermacam-macam bentuk (multiform). sela iga 2 depan (volume paru yang terletak di
Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif : atas chondrostemal junction dari iga kedua depan
- Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4
posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah atau korpus vertebra torakalis 5), serta tidak
dijumpai kaviti
- Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan
-Lesi luas Bila proses lebih luas dari lesi minimal
opak berawan atau nodular
- Bayangan bercak milier
- Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)
 Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif
- Fibrotik
- Kalsifikasi
- Schwarte atau penebalan pleura
Luluh paru (destroyed Lung) :
kerusakan jaringan paru yang berat, biasanya secara klinis disebut luluh paru.
Gambaran radiologi luluh paru terdiri dari atelektasis, ektasis/ multikaviti dan
fibrosis parenkim paru. Sulit untuk menilai aktiviti lesi atau penyakit hanya
berdasarkan gambaran radiologi tersebut.
-Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologi untuk memastikan aktiviti proses penyakit
Pemeriksaan Penunjang lain
1.Analisis Cairan Pleura : Pemeriksaan analisis cairan pleura dan uji Rivalta cairan pleura perlu dilakukan pada
pasien efusi pleura untuk membantu menegakkan diagnosis. Interpretasi hasil analisis yang mendukung
diagnosis tuberkulosis adalah uji Rivalta (+) dan kesan cairan eksudat, serta pada analisis cairan pleura
terdapat sel limfosit dominan dan glukosa rendah
2.Pemeriksaan histopatologi jaringan
untuk membantu menegakkan diagnosis TB. Bahan jaringan dapat diperoleh melalui biopsi atau otopsi, yaitu :
Biopsi aspirasi dengan jarum halus (BJH) kelenjar getah bening (KGB)
Biopsi pleura (melalui torakoskopi atau dengan jarum abram, Cope dan Veen Silverman)
Biopsi jaringan paru (trans bronchial lung biopsy/TBLB) dengan bronkoskopi, trans thoracal needle
aspiration/TTNA, biopsi paru terbuka).
Otopsi
Pada pemeriksaan biopsi sebaiknya diambil 2 sediaan, satu sediaan dimasukkan ke dalam larutan salin dan
dikirim ke laboratorium mikrobiologi untuk dikultur serta sediaan yang kedua difiksasi untuk pemeriksaan
histologi.
3. Pemeriksaan darah, tidak spesifik : Laju endap
darah ( LED) meningkat (TB aktif).
LED jam pertama dan kedua dapat digunakan
sebagai indikator penyembuhan pasien.
4.Uji tuberkulin
Uji tuberkulin yang (+) menunjukkan ada infeksi
tuberkulosis.
Di Indonesia dengan prevalens tuberkulosis yang
tinggi, uji tuberkulin sebagai alat bantu diagnostik
penyakit kurang berarti pada orang dewasa. Uji
ini akan mempunyai makna bila didapatkan
konversi, bula atau apabila kepositivan dari uji
yang didapat besar sekali. Pada malnutrisi dan
infeksi HIV uji tuberkulin dapat memberikan hasil
negatif.
Pengobatan TB
Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4
atau 7 bulan. Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan tambahan.
1.Jenis obat utama (lini 1) : INH, Rifampisin, Pirazinamid, Streptomisin, Etambutol
2.Jenis obat tambahan lainnya (lini 2): Kanamisi, Amikasin, Kuinolon
Obat lain masih dalam penelitian yaitu makrolid dan amoksilin + asam klavulanat
Beberapa obat berikut ini belum tersedia di Indonesia antara lain : Kapreomisin, Sikloserino, PAS
(dulu tersedia), Derivat rifampisin dan INH, Thioamides (ethionamide dan prothionamide)
Kemasannya tdd:
- Obat tunggal, Obat disajikan secara terpisah, masing-masing INH, rifampisin, pirazinamid dan
etambutol.
- Obat kombinasi dosis tetap (Fixed Dose Combination FDC) : Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari
3 atau 4 obat dalam satu tablet
 Tabel 1. Jenis dan dosis OAT
Obat Dosis Dosis yg dianjurkan DosisMaks Dosis (mg) / berat badan
(Mg/Kg (mg) (kg)
BB/Har Harian (mg/ Intermitten (mg/ < 40 40-60 >60
i) kgBB /hari) Kg/BB/kali)

R 8-12 10 10 600 300 450 600

H 4-6 5 10 300 150 300 450
Z 20-30 25 35 750 1000 1500

E 15-20 15 30 750 1000 1500

S 15-18 15 15 1000 Sesuai BB 750 1000

 Pengembangan pengobatan TB paru yang
efektif : menyembuhkan pasien dan
menghindari MDR TB (multidrug resistant
tuberculosis). Pengembangan strategi
DOTS untuk mengontrol epidemi TB
merupakan prioriti utama WHO.
International Union Against Tuberculosis
and Lung Disease (IUALTD) dan WHO
menyarakan untuk menggantikan
paduan obat tunggal dengan kombinasi
dosis tetap dalam pengobatan TB primer
pada tahun 1998. Dosis obat tuberkulosis
kombinasi dosis tetap berdasarkan WHO
seperti terlihat pada tabel 3. Keuntungan
kombinasi dosis tetap antara lain
Keuntungan kombinasi dosis tetap (FDC) antara
lain:
1.Penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan
pembuatan resep minimal
2.Peningkatan kepatuhan dan penerimaan pasien
dengan penurunan kesalahan pengobatan yang
tidak disengaja
3.Peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan
terhadap penatalaksanaan yang benar dan standar
4.Perbaikan manajemen obat karena jenis obat
lebih sedikit
5.Menurunkan risiko penyalahgunaan obat tunggal
dan MDR akibat penurunan penggunaan
monoterapi
 Tabel 2. Dosis obat antituberkulosis kombinasi
dosis tetap (Fixed Dose Combination FDC)

Fase intensif Fase lanjutan

BB 2 bulan 4 bulan
Harian Harian 3x/minggu Harian 3x/minggu

RHZE RHZ RHZ RH RH

150/75/400/275 150/75/400 150/150/500 150/75 150/150
30-37 2 2 2 2 2
38-54 3 3 3 3 3
55-70 4 4 4 4 4
>71 5 5 5 5 5

Penentuan dosis terapi kombinasi dosis tetap 4 obat berdasarkan rentang dosis yang telah ditentukan
oleh WHO merupakan dosis yang efektif atau masih termasuk dalam batas dosis terapi dan non toksik.
Pada kasus yang mendapat obat kombinasi dosis tetap tersebut, bila mengalami efek samping serius
harus dirujuk ke rumah sakit / dokter spesialis paru / fasiliti yang mampu menanganinya.
 RINGKASAN PADUAN OAT
Kategori Kasus Paduan obat yang diajurkan Keterangan

I - TB paru BTA +, 2 RHZE / 4 RH atau

BTA - , lesi luas 2 RHZE / 6 HE
*2RHZE / 4R3H3
II - Kambuh -RHZES / 1RHZE / sesuai hasil uji resistensi atau 2RHZES Bila streptomisin
- Gagal pengobatan / 1RHZE / 5 RHE alergi, dapat diganti
-3-6 kanamisin, ofloksasin, etionamid, sikloserin / 15-18 kanamisin
ofloksasin, etionamid, sikloserin atau 2RHZES / 1RHZE /
5RHE
II - TB paru putus berobat Sesuai lama pengobatan sebelumnya, lama berhenti
minum obat dan keadaan klinis, bakteriologi dan radiologi
saat ini (lihat uraiannya) atau
*2RHZES / 1RHZE / 5R3H3E3

III -TB paru BTA neg. lesi 2 RHZE / 4 RH atau

minimal 6 RHE atau
*2RHZE /4 R3H3
IV - Kronik RHZES / sesuai hasil uji resistensi (minimal OAT yang
sensitif) + obat lini 2 (pengobatan minimal 18 bulan)

IV - MDR TB Sesuai uji resistensi + OAT lini 2 atau H seumur hidup

Efek samping OAT
Efek samping Kemungkinan Penyebab Tatalaksana
Minor OAT diteruskan

Tidak nafsu makan, mual, sakit perut Rifampisin Obat diminum malam sebelum tidur
Nyeri sendi Pyrazinamid Beri aspirin /allopurinol
Kesemutan s/d rasa terbakar di kaki INH Beri vitamin B6 (piridoksin) 1 x 100 mg perhari
Warna kemerahan pada air seni Rifampisin Beri penjelasan, tidak perlu diberi apa-apa
Mayor Hentikan obat

Gatal dan kemerahan pada kulit Semua jenis OAT Beri antihistamin dan dievaluasi ketat
Tuli Streptomisin Streptomisin dihentikan
Gangguan keseimbangan (vertigo dan Streptomisin Streptomisin dihentikan
nistagmus)
Ikterik / Hepatitis Imbas Obat Sebagian besar OAT Hentikan semua OAT sampai ikterik menghilang
(penyebab lain disingkirkan) dan boleh diberikan hepatoprotektor
Muntah dan confusion (suspected Sebagian besar OAT Hentikan semua OAT dan lakukan uji fungsi hati
drug-induced pre-icteric hepatitis)
Gangguan penglihatan Etambutol Hentikan etambutol
Kelainan sistemik, termasuk syok dan Rifampisin Hentikan rifampisin
purpura
PENGOBATAN SUPORTIF /
SIMPTOMATIK
Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat, pasien dapat dibeikan rawat jalan. Selain OAT kadang perlu
pengobatan tambahan atau suportif/simptomatis untuk meningkatkan daya tahan tubuh atau mengatasi
gejala/keluhan.
1. Pasien rawat jalan
a. Makan makanan yang bergizi, bila dianggap perlu dapat diberikan vitamin tambahan (pada prinsipnya tidak ada
larangan makanan untuk pasien tuberkulosis, kecuali untuk penyakit komorbidnya)
b. Bila demam dapat diberikan obat penurun panas/demam
c. Bila perlu dapat diberikan obat untuk mengatasi gejala batuk, sesak napas atau keluhan lain.
2. Pasien rawat inap
Indikasi rawat inap :
TB paru disertai keadaan/komplikasi sbb : Batuk darah massif, Keadaan umum buruk, Pneumotoraks, Empiema, Efusi
pleura masif / bilateral, Sesak napas berat (bukan karena efusi pleura)
TB di luar paru yang mengancam jiwa : TB paru milier & Meningitis TB
Pengobatan suportif / simptomatis yang diberikan sesuai dengan keadaan klinis dan indikasi rawat.
TB pada Keadaan Khusus
TB MILIER Rawat inap PLEURITIS EKSUDATIVA TB (EFUSI PLEURA TB)
Paduan obat: 2 RHZE/ 4 RH Paduan obat: 2RHZE/4RH.
Pada keadaan khusus (sakit berat), tergantung keadaan klinis, - Evakuasi cairan, dikeluarkan seoptimal mungkin,
radiologi dan evaluasi pengobatan, maka pengobatan lanjutan sesuai keadaan pasien dan dapat diberikan
dapat diperpanjang kortikosteroid
Pemberian kortikosteroid tidak rutin, hanya diberikan pada - Hati-hati pemberian kortikosteroid pada TB
keadaan: Tanda / gejala meningitis, Sesak napas, Tanda / dengan lesi luas dan DM.
gejala toksik, Demam tinggi
- Evakuasi cairan dapat diulang bila diperlukan

TB PARU DENGAN DIABETES MELITUS (DM)

- Paduan OAT pada prinsipnya sama dengan TB tanpa DM, dengan syarat kadar gula darah terkontrol
- Apabila kadar gula darah tidak terkontrol, maka lama pengobatan dapat dilanjutkan sampai 9 bulan
- Hati-hati dengan penggunaan etambutol, karena efek samping etambutol pada mata; sedangkan pasien DM sering
mengalami komplikasi kelainan pada mata
- Perlu diperhatikan penggunaan rifampisin karena akan mengurangi efektiviti obat oral antidiabetes (sulfonil urea),
sehingga dosisnya perlu ditingkatkan
- Perlu kontrol / pengawasan sesudah pengobatan selesai, untuk mengontrol / mendeteksi dini bila terjadi kekambuhan
TB PARU DENGAN HIV / AIDS
TB paru tertentu saja yang memerlukan uji HIV, misalnya:
a. Ada riwayat perilaku risiko tinggi tertular HIV
b. Hasil pengobatan OAT tidak memuaskan
c. MDR TB / TB kronik
Pemeriksaan minimal yang perlu dilakukan untuk memastikan diagnosis TB paru adalah pemeriksaan BTA
dahak, foto toraks dan jika memungkinkan dilakukan pemeriksaan CD4. Gambaran penderita HIV-TB dapat
dilihat pada tabel 7 berikut.

Infeksi dini Infeksi lanjut

(CD4>200/mm3) (CD4<200/mm3)
Sputum mikroskopis Sering positif Sering negatif
TB ekstra pulmonal Jarang Umum/ banyak
Mikobakterimia Tidak ada Ada
Tuberkulin Positif Negatif
Foto toraks Reaktivasi TB, kaviti di puncak Tipikal primer TB milier /
interstisial
Adenopati hilus/ Tidak ada Ada
mediastinum
Efusi pleura Tidak ada Ada
 Pengobatan OAT pada TB-HIV:
- Pada dasarnya pengobatannya sama dengan pengobatan TB tanpa HIV/AIDS.
- Prinsip pengobatan adalah menggunakan kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah cukup
dan dosis serta jangka waktu yang tepat
- Saat pemberian obat pada koinfeksi TB-HIV harus memperhatikan jumlah limfosit CD4 dan
sesuai dengan rekomendasi yang ada.

Jumlah sel CD4 Rejimen yang dianjurkan Keterangan

CD4 < 200/mm3 Mulai terapi TB Dianjurkan ART:

Mulai ART segera setelah terapi TB dapat
ditoleransi (antara 2 minggu hingga 2
bulan)
Paduan yang mengandung EFVb,c.d
EFV merupakan kontra indikasi untuk ibu hamil atau perempuan usia subur tanpa kontrasepsi efektif.
EFV dapat diganti dengan:
- SQV/RTV 400/400 mg 2
kali sehari
- SQV/ r 1600/200 4 kali
sehari (dalam formula soft
gel-sgc) atau
- LPV/RTV 400/400 mg 2
kali sehari
ABC

CD4 200-350/mm3 Mulai terapi TB Pertimbangan ART

- Mulai salah satu paduan di bawah ini setelah selesai fase intensif (mulai lebih dini dan bila penyakit
berat):
Paduan yang mengandung EFV:b
(AZT atau d4T) + 3TC + EFV (600 atau 800 mg/hari) atau
- Paduan yang mengandung NVP bila paduan TB fase lanjutan tidak menggunakan rifampisin (AZT atau
d4T) + 3TC+NVP

CD4>350 mm3 Mulai terapi TB Tunda ART

CD4 tidak mungkin diperiksa Mulai terapi TB Perimbangan ART
Interaksi obat TB dengan ARV (Anti Retrovirus)
-Pemakaian obat HIV/AIDS misalnya zidovudin akan meningkatkan kemungkinan terjadinya efek toksik OAT
-Tidak ada interaksi bermakna antara OAT dengan ARV golongan nukleosida, kecuali Didanosin (ddI) yang harus
diberikan selang 1 jam dengan OAT karena bersifat sebagai buffer antasida
-Interaksi dengan OAT terutama terjadi dengan ART golongan nonnukleotida dan inhibitor protease. Rifampisin jangan
diberikan bersama dengan nelfinavir karena rifampisin dapat menurunkan kadar nelfinavir sampai 82%. Rifampisin
dapat menurunkan kadar nevirapin sampai 37%, tetapi sampai saat ini belum ada peningkatan dosis nevirapin yang
direkomendasikan

Golongan Obat Dosis

Nukleosida RTI (NsRTI)
Abakavir (ABC) 300 mg 2x/hari atau 400 mg 1x/hari
Didanosin (ddl) 250 mg 1x/hari (BB<60 Kg)
150 mg 2x/hari atau 300 mg 1x/hari
Lamivudin (3TC) 40 mg 2x/hari (30 mg 2x/hari bila BB<60 Kg)
Stavudin (d4T) 300 mg 2x/hari
Zidovudin (ZDV)

Nukleotida RTI
TDF 300 mg 1x/hari
Non nukleosid RTI (NNRTI)
Efavirenz (EFV) 600 mg 1x/hari
Nevirapine (NVP) 200 mg 1x/hari untuk 14 hari kemudian 200 mg 2x/hari

Protease inhibitor (PI)

Indinavir/ritonavir (IDV/r)
Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
Nelfinavir (NFV)
Saquinavir/ritonavir (SQV/r)
Ritonavir (RTV/r)
800 mg/100 mg 2x/hari
400 mg/100 mg 2x/hari
1250 mg 2x/hari
1000mg/ 100 mg 2x/hari atau 1600 mg/200 mg 1x/hari
Kapsul 100 mg, larutan oral 400 mg/5 ml.
Komplikasi

Pada pasien tuberkulosis dapat terjadi beberapa komplikasi, baik sebelum

pengobatan atau dalam masa pengobatan maupun setelah selesai pengobatan.
Beberapa komplikasi yang mungikin timbul adalah :
- Batuk darah
- Pneumotoraks
- Luluh paru
- Gagal napas
- Gagal jantung
- Efusi pleura
Skema alur diagnosis TB paru pada
orang dewasa