Eduardo Huamn Egovil MD MSc

Control de Daos

Ciruga de Emergencia y Cuidados Crticos Quirrgicos

Hospital Guillermo Almenara RAA - EsSalud
 CONCEPTO: CIRUGIA DE CONTROL DE DAOS

1983 Stone Corregir Coagulacin.

1993 Rotondo Concepto Control de Daos.
1994 Hirshberg, Mattox y Colaboradores
Se extiende el Concepto a otras
Regiones.
 CONCEPTO: CIRUGIA DE CONTROL DE DAOS

Trmino usado por la Armada de los Estados Unidos:

Capacidad de un barco de absorber el dao y mantener
la integridad de la misin.
Se sacrifica temporalmente la terminacin de la
reparacin anatmica para poder hacer frente a la lesin
fisiolgica del paciente antes que se vea sacudida una
vez ms su cubierta fisiolgica frgil.
En estos pacientes graves se presenta la Trada de la
Muerte: Hipotermia - Coagulopata - Acidosis.
DECISIN TEMPRANA: 5 A 10
PRIMEROS MINUTOS
FISIOPATOLOGIA

ACIDOSIS
 Consecuencias de la Acidosis

Disminuye el gasto cardaco.

Alteracin en la contractilidad miocrdica.
Aumento en arritmias ventriculares (IRREVERSIBLES).
Elevacin de catecolaminas.
Alteracin en el metabolismo aminocidos, protenas,
carbohidratos, grasa.
HIPOTERMIA
 FISIOPATOLOGIA

Exposicin del accidentado en la escena misma del accidente y en el

servicio de urgencia Exposicin de cavidades durante la ciruga
(conveccin y evaporacin).
Disminucin de la termognesis (actividad muscular y celular reducida).
Uso de lquidos fros en la reanimacin.
Edad (extremos)
Temperatura central: <35 C
100% mortalidad a: 32 C (Jurkovich y col.)
 Consecuencias de la Hipotermia
- Arritmias cardacas.
- Reduccin del gasto cardaco. (-GC)
- Aumento de la resistencia perifrica.(+RP)
- Desviacin a la izquierda de la curva de saturacin
oxgeno - hemoglobina.
- Altera sistemas respiratorio, renal, endocrino,
gastrointestinal, nervioso
- Altera COAGULACIN. (ALT. COA)
- Hemorragia irreversible (NO mecnica)
- Shock irreversible.
 FISIOPATOLOGIA

COAGULOPATIA
Mecanismos homeostticos normales se alteran por:
-Dilucin de los factores coagulacin, plaquetas (Lquidos de resucitacin).
-Concentracin de calcio total e ionizado disminuido.
-Hipotermia: Inhibicin de las reacciones enzimticas de las dos vas (T.P y T.T.P
con 1.5 a 2 veces valores normales).
-Disfuncin plaquetaria, defecto en la produccin dependiente de temperatura de
TROMBOXANO B 2 (T. Sangrado prolongado).
-Alteracin en la Agregacin plaquetaria.
- Shock.
- Acidosis metablica.
- Actividad Fibrinoltica incrementada (Catecolaminas).
 SELECCIN DE PACIENTES

CONDICIONES:
- Inestabilidad hemodinmica profunda e hipoperfusin.
- Trauma contuso de alta energa del torso.
- Heridas penetrantes mltiples del torso.
- Coagulopata y/o hipotermia por lesin o co-morbilidad.
- Acidosis metablica por lesin o co-morbilidad.
 SELECCIN DE PACIENTES

COMPLEJOS:
- Lesin vascular abdominal mayor con lesiones viscerales mltiples.
- Sangrado exsanguinante multifocal o multicavitario.
- Lesiones multiregionales con prioridades competitivas:
trauma severo cerrado de la cabeza
lesin torcica
fractura plvica
 SELECCIN DE PACIENTES
FACTORES CRTICOS:
- Destruccin del complejo duodeno-pancreatico. Injuria de la porcin
retroheptica de la vena cava inferior. Hematomas plvicos rotos. Fracturas
plvicas abiertas. Trauma heptico severo.
- Acidosis metablica severa pH < 7.2
- Hipotermia. T< 35 C.
- Reanimacin y tiempo operatorio > 90 minutos.
- Coagulopata (Hemorragia no mecnica).
- Transfusin masiva > 10 u. Eritrocitos concentrados.
- Dficit de Base: < 5 , < 15 mmol/L.
- Lacticidemia: > 5 mmol/L.
 PREVENCION DE
DAOS EN TRAUMA
Fluidoterapia en Trauma
 Cundo se puede emplear la
hipotensin permisiva?

Se debe emplear cuando no se ha

controlado el sangrado.
Se basa en el principio de mantener
menor flujo sanguneo en el territorio
vascular afectado permitiendo el
vasoespasmo, la migracin de plaquetas y
la funcin de los factores de coagulacin.
 Cules son las principales
complicaciones de una sobre
hidratacin en el paciente?

Coagulopata por dilucin.

Hipotermia
Acidosis hiperclormica
Respuesta inflamatoria exagerada
Injuria pulmonar
Edema
 Cules son las metas de
reanimacin en trauma respecto a
la fluidoterapia?
Presin arterial sistlica mayor de 90
mmHg o presin arterial media (PAM)
mayor de 65 mmHg. En caso de
traumatismo craneoenceflico la PAM
mayor de 70 mmHg.
Acidosis lctica < 2.1 mmol/l.
Dficit de Base > 5 mEq/l
Hb: 7 a 9 g/dl
Saturacin de oxgeno > 94 %
 ETAPAS DE LA CIRUGA DE
CONTROL DE DAOS

DC-O ESTADIO O:
-Transporte rpido.
-Resucitacin (componentes sanguneos).
-Reconocimiento.
 Reanimacin Actual del Paciente con
Trauma Complejo

En los ltimos aos se han dado muchos

cambios en la reanimacin de los pacientes
con traumatismos complejos, la
hipotensin permisiva, la fluidoterapia con
cristaloides y coloides, mediante la
administracin en bolos, la ciruga de
control de daos y la reanimacin dirigida
por metas, actualmente brindan una mejor
evolucin de los pacientes
politraumatizados
 Reanimacin Actual del Paciente con
Trauma Complejo

En esta presentacin, se presenta una serie

de casos en los cuales se aplicaron los
nuevos principios de reanimacin del
paciente politraumatizado; todos ellos
fueron traumatismos complejos y su
evolucin demuestra la efectividad de la
aplicacin de: hipotensin permisiva y
ciruga de control de daos.
 Control de Daos en Fase 0

Un paciente varn sufre contusin

con portn de metal que provoca un
traumatismo torcico cerrado
complejo y de cuello en zona II y III,
lado izquierdo con lesiones de arteria
y vena subclavias, el cual fue
sometido a control de daos,
sobreviviendo pese a la gravedad de
las lesiones.
Reanimacin del Paciente con Trauma
Complejo
Reanimacin del Paciente con Trauma
Complejo
Reanimacin del Paciente con Trauma
Complejo
Control de Daos en Fase 0

Un paciente varn con herida por

arma de fuego en regin torcica
derecha con lesiones sospechadas de
diafragma e hgado, sometido a
ciruga de control de daos,
hipotensin permisiva y metas de
oxigenacin y transfusiones. Se
continu el manejo de lesin torcica
con dren torcico.
Reanimacin del Paciente con Trauma
Complejo
Reanimacin del Paciente con Trauma
Complejo
Reanimacin del Paciente con Trauma
Complejo
Reanimacin del Paciente con Trauma
Complejo
Reanimacin del Paciente con Trauma
Complejo
Reanimacin del Paciente con Trauma
Complejo
 ETAPAS DE LA CIRUGA DE
CONTROL DE DAOS

DC-1 ESTADIO 1:
- Control de la hemorragia.
- Control de la contaminacin.
- Empaquetamiento intra-abdominal.
Compresin
Compresin
Tapones
MANIOBRA DE VEITH
MANIOBRA DE CATTEL BRAASH
CONTROL VASCULAR
CAVA INFERIOR
MANIOBRA DE MATTOX
Reanimacin del Paciente con Trauma
Complejo
 Control de Daos en Fase 1

Paciente taquicrdico con frecuencia cardaca de 132 x

min. Presin arterial de 120/70, frecuencia respiratoria
de 19 x min. Saturacin de oxgeno de 98 %. Al examen
luca plido, con escoriaciones en extremidades y cadera
derecha, dolor en hemiabdomen inferior, resto abdomen
blando depresible y ruidos hidroareos presentes.
Es ingresado con el diagnstico de politraumatizado con
trauma plvico severo, en la UCI permanece estable, con
resultados de ecofast negativo y TAC que indica trauma
plvico severo se decide manejo no operatorio y
evaluacin por Traumatologa.
 Control de Daos en Fase 1

Luego de aproximadamente 12 horas de observacin y por

persistencia de disminucin significativa de hemoblobina y
taquicardia, pese a fluidoterapia y hemoderivados se decide
laparatoma exploradora.
Los hallazgos de traumatismo plvico severo con hematoma
retroperitoneal gigante sangrante, roto hacia cavidad
peritoneal, hemoperitoneo de 1000 cc, trauma de colon
sigmoides grado V con necrosis por compromiso vascular y
trauma intestinal grado I. Se le realiza reseccin parcial de
colon sigmoides con colostoma a lo Hartman, rafia de
trauma intestinal, packing de hematoma plvico y colocacin
de Bolsa de Bogot.
 ETAPAS DE LA CIRUGA DE
CONTROL DE DAOS
DC-2 ESTADIO 2: UCI
- Monitoreo.
- Recalentamiento.
-Corregir coagulopata.
-Maximizar hemodinamia.
-Soporte ventilatorio.
-Reexaminar (lesiones olvidadas)
II REANIMACIN UCI:

REVERTIR HIPOTERMIA
-Si no se logra no se revierten la acidosis y la coagulopatia.
-Si no se corrigen la Acidosis / coagulopatia hay que pensar en que la
Hipotermia no ha sido corregida.
-Recalentamiento pasivo externo: Cobertura simple (disminuir prdidas
por conveccin).
-Recalentamiento activo externo: Frazadas de calor con lquido
circulante, frazadas con aire caliente, calentadores radiantes.
-Recalentamiento central activo: Gases calentados por va area,
lavado con lquido calentado por pleura o peritoneo, lquidos calientes
endovenosos, recalentamiento extracorpreo: arteriovenoso continuo
(4 a 5 C por hr.).
CORREGIR COAGULOPATIA
-Fundamental corregir la hipotermia.
-Plaquetas > 50,000 (100,000/mm3).
-TP y TTP < 1.25 veces.
-Fibringeno > 100 mg/dl.

CORREGIR LA ACIDOSIS: > 7.25

-Maximizar el dbito cardaco, asegurar una adecuada
capacidad de transporte de oxgeno con un Hto. > 21%.
-Paquetes globulares, plaquetas, plasma fresco congelado
Inotrpicos
-Bicarbonato de sodio
-Lactato < 2.5mm/L
 Control de Daos Fase II : UCI

El paciente evoluciona inestable, hipotrmico, con

acidosis metablica severa, siendo reanimado con
fluidos e inotrpicos, desarrolla injuria pulmonar y
SIRS severo.
A las 72 horas es relaparotomizado realizando
retiro de taponamiento plvico y recolocacin de
Bolsa de Bogot. Evoluciona inestable con
dependencia a ventilador mecnico y
fluidoterapia, agregndose antibioticoterapia de
amplio expectro por aislamiento de grmenes
gram negativos.
16- Hoja de Flujo Monitoreo contino por 24 horas
Camas especiales Monitores

Mdulos
Central de monitores
17- TROMBOELASTOGRAFO
17-TROMBOELASTOGRAFO
17-TROMBOELASTOGRAFO: resultados en 10 min
17-TROMBOELASTOGRAFO
21-Manejo del Abdomen Abierto
Terapia VAC
10- Ultrasonido
13. Procedimientos Quirrgicos
CIERRE NO CONVENCIONAL
 ETAPAS DE LA CIRUGA DE
CONTROL DE DAOS
DC-3 ESTADIO 3: Reparacin definitiva

- Remocin del empaquetamiento.

- Reparaciones definitivas.
-Cierre.
 Ciruga de Control de Daos Fase III

A los 5 das se coloca el sistema VAC abdominal, retiro

de Bolsa de Bogot, mediante relaparotoma en sala de
operaciones. Se realiza cambio del sistema VAC en la
UCI con sedoanalgesia en dos oportunidades ms,
notndose mejora del hematoma plvico con
disminucin de edema y de la infiltracin hemtica,
bloqueo de asas en 70 %.
Finalmente, el da 22 de junio del 2010, se realiza
relaparotoma para retiro de sistema VAC y cierre de la
pared abdominal.
 Abdomen Abierto (Open
Abdomen)
INDICACIONES:
1. Sndrome Compartimental
Abdominal
2. Peritonitis Difusa
3. Trauma Abdominal Complejo
4. Pancreatitis Aguda Grave
5. Control de Daos
6. Relaparotoma planeada
 Abdomen Abierto (Open
Abdomen)
METODOS:
1. Aproximacin de la piel
2. Bolsa de Bogot
3. Malla absorbible
4. Marlex con zipper
5. Vacuum pack
6. Vacuum Assisted Closure (V.A.C.)
Bolsa de Bogot
Vacuum pack
Terapia V. A. C.
(vaccum assisted
closure)
Paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos
Retiro de VAC y cierre en SOP
Puntos totales
Cierre primario retrasado 11 da
Cierre primario retrasado pared
1B
Segundo tiempo de la Ciruga de Control de Daos
Cubculos de la Unidad de Cuidados Crticos Quirrgicos
Realizacin de Procedimientos Quirrgicos en la UCCQ
Gracias por su
atencin