12-Noviembre-2008 El paciente psictico en urgencias.
Sndromes que se caracterizan por la ruptura
con la realidad del entorno y suponen la aparicin de alteraciones de conducta. Tres aspectos fundamentales: -Conceptos semiolgicos. -Cuadros clnicos ms frecuentes. -Criterios de ingreso y pautas de tratamiento. Semiologa del paciente psictico. Delirios. Alucinaciones y otras alteraciones sensoperceptivas. Catatona y otras alteraciones de la psicomotricidad. Caractersticas semiolgicas del delirio. Idea falsa, irrebatible a un argumento lgico. No derivada directamente de otras manifestaciones psicopatolgicas (concepto de idea deliroide). Establecida por va patolgica: a diferencia de creencias ancestrales, mgicas y religiosas. Errores en la valoracin semiolgica de una ideacin delirante. No valorar el papel de lo emocional (catatimia). No tener en cuenta el contexto sociocultural del sujeto. Tomar por delirantes ideas sobrevaloradas de tipo religioso o ideolgico. Errores en la valoracin semiolgica de las alucinaciones. No valorar elementos catatmicos, determinantes a la hora de comprender el sntoma. Atribuir cualquier alteracin de la percepcin a un trastorno exclusivamente psiquitrico. Confundir con alucinaciones las ilusiones visuales que pueden presentar personas muy sugestionables. Catatona. Sndrome psicomotor, cada vez ms infrecuente, caraterizado por: -Acinesia/hipercinesia. -Catalepsia (flexibilidad crea). -Manierismos y/o conductas motoras repetitivas. -Ecolalia. Causa ms frecuente: trastornos afectivos. Cuadros clnicos ms frecuentes. Esquizofrenia. Psicosis esquizoafectiva. Episodio manaco con sntomas psicticos. Psicosis facticia y simulacin. Psicosis delirante crnica. Psicosis orgnicas. Psicosis reactiva breve. Psicosis histrica (sntomas disociativos). Psicosis en retraso mental. Esquizofrenia. Diferenciar: -Primeros episodios: ruptura biogrfica (disolucin de la identidad propia), alteraciones prodrmicas insidiosas. Henry Ey: Cuando aparece el delirio la psicosis ya es vieja. -Reagudizaciones: incumplimiento teraputico, estresores sociofamiliares. Psicosis esquizofreniforme: duracin 1-6 meses. Esquizofrenia (II). Alteraciones de la forma y del contenido del pensamiento. -Delirios: pueden ser difciles de identificar en primeros brotes. Valorar conducta, expresin no verbal e informacin de los familiares. -Percepciones e interpretaciones delirantes. -Bloqueos y robo/difusin del pensamiento: intercepcin del flujo de las ideas por influencias ajenas a la voluntad. -Discurso simple, circunstancial, dificultades para la abstraccin, neologismos, metonimias, prdida de asociaciones lgicas. Esquizofrenia (III). Alteraciones sensoperceptivas. -Alucinaciones auditivas: suelen ser voces, que se dirigen al paciente en forma directa o hablndole en tercera persona. -Cenestopatas: percepciones aberrantes de sensaciones somticas (tctiles, viscerales, algsicas). -Alucinaciones visuales: orientan a enfermedad orgnica o consumo de txicos. Esquizofrenia (IV). Sintomatologa afectiva. -Depresin psictica: nimo bajo, apata, anhedonia, inhibicin psicomotriz, alteracin de los ritmos biolgicos. Riesgo importante de suicidio. -Angustia psictica: inquietud, sensacin subjetiva de que algo est a punto de suceder. Suele aparecer en primeros brotes o al inicio de una reagudizacin. Trema delirante (Conrad). Esquizofrenia (V). Intentos o ideas de suicidio. -Considerar alto riesgo, an con fin manipulador. -Son menos frecuentes en respuesta a alucinaciones imperativas o delirios. -Factores de riesgo: Mayor cronicidad, recadas y conciencia de enfermedad. Inicio a edades tempranas. Sntomas negativos. Efectos secundarios de medicacin neurolptica. Esquizofrenia (VI). Sntomas atribuibles al tratamiento con psicofrmacos. -Acatisisia: inquietud y desasosiego que se vive con gran angustia. -Distonas agudas: contraccin involuntaria de grupos musculares. -Parkinsonismo yatrognico: rigidez, bradicinesia, hipomimia, sialorrea. Diferenciar acinesia de afecto embotado. -Discinesias tardas: pacientes con edad avanzada que han recibido tratamiento con neurolpticos. Empeora con la administracin de anticolinrgicos. SEP Sntomas Factores de riesgo Tratamiento Distona aguda -Espasmo muscular de lengua, cara y Varones jvenes, tras 1- Anticolinrgicos: (hiperdopaminergia en ganglios cuello. 5 das de iniciar Biperideno 2-4 mg da va oral o basales) -Crisis oculogiras. tratamiento. IM. -Alteraciones en la marcha. Trihexifenidilo 5-15 mg/da oral. -Disartria, espasmo larngeo. Parkinsonismo -Rigidez muscular en rueda dentada. Ancianos, tras 5-30 das -Reducir dosis o cambiar el (hipodopaminergia en ncleo -Temblor. de iniciar tratamiento. antipsictico. nigroestriado) -Bradicinesia o acinesia. -Aadir tratamiento con frmacos -Hipomimia facial. anticolinrgicos como con biperideno (2-6 mg/da) o trihexifenidilo (5-15 mg/da). Discinesia orofacial -Temblor fino de labio y zona perioral. Variables, puede -Frmacos anticolinrgicos, como aparecer tras meses o biperideno o trihexifenidilo (dosis aos de tratamiento. similares al tratamiento del parkinsonismo). Acatisia -Sensacin subjetiva de irritabilidad e Mujeres de mediana -Reducir dosis o cambiar el (hiptesis: desequilibrio inquietud que lleva a una hiperactividad edad, tras 1-30 das de antipsictico. dopamina/ motora manifestada principalmente con iniciar el tratamiento. -Asociar: noradrenalina) movimientos repetitivos o balanceo de Benzodiacepinas: miembros. lorazepam 1mg/8h clonazepam 0,5mg/8h. Propanolol : 10-30mg/8h. Biperideno: 2mg/12h. Discinesia tarda -Movimientos repetitivos e involuntarios, Ancianos, mujeres -Reducir dosis o retirar el (hipersensiblidad funcional del generalmente a nivel orofacial como: (1,7:1), tras tratamientos antipsictico. receptor D2) deglucin continua, sacar/entrar la lengua a altas dosis durante -Cambio a antipsicticos de 2 o distorsiones faciales espsticas (tipo aos: generacin (clozapina). coreoatetoide). a pesar de tener aadido -Aadir frmacos con accin -Puede afectar tambin a la musculatura frmacos GABArgica como respiratoria. anticolinrgicos. benzodiacepinas o cido -Aumenta con la tensin emocional y valproico. Sndrome neurolptico maligno. Perodo de exposicin previa a neurolpticos (horas/das). Sntomas iniciales: discinesias, temblor, hipertona muscular, agitacin severa, sntomas vegetativos. Sndrome completo: rigidez muscular severa, fiebre, agitacin, confusin. Complicaciones finales: rabdomiolisis (elevacin de CPK), fallo renal, CID, insuficiencia respiratoria. Psicosis esquizoafectiva. Categora clnica controvertida: variante de enfermedad afectiva bipolar con mal pronstico. Sintomatologa psictica sobre la cual se sobreponen sntomas afectivos preeminentes. Difcil establecer el diagnstico en urgencias. Episodio manaco con sntomas psicticos. nimo hipertmico, disfrico o lbil. Verborrea, habla difcil de interrumpir, rimas por asonancia, prdida de idea directriz. Querulante, soez, reivindicativo. Conducta desinhibida. Disminucin de las horas habituales de sueo. Desorientacin leve, inatencin. Ideacin delirante congruente con el estado de nimo. No usar el contenido de los sntomas psicticos, para diferenciar de la esquizofrenia. En caso graves, cuadro de estupor manaco. Psicosis delirante crnica. Edades ms avanzadas, sin la existencia de una ruptura biogrfica respecto al funcionamiento premrbido. Ideacin delirante altamente sistematizada, de temtica no extravagante: perjuicio, referencial, celotipia, erotomana o somtica. Psicosis facticia y simulacin. Sintomatologa llamativa, atpica en su instauracin, fluctuante. Frecuente en paciente con diagnstico previo de trastorno de la personalidad. Identificar beneficio secundario y tener certeza del control voluntario de los sntomas. Psicosis orgnicas. Importante conocer los antecedentes personales y familiares del paciente. Conductas extravagantes: orinar en lugares inadecuados, desnudarse en pblico. Curso fluctuante, alteraciones del nivel de conciencia y la atencin, evolucin clnica atpica. Alucinaciones visuales, con nivel de conciencia y juicio de realidad conservado (Alucinosis). Alucinaciones tctiles y olfativas. Causas orgnicas de psicosis aguda. Inducidas por drogas: -Fenciclidina (PCP o polvo de angel). Puede imitar sntomas manacos o esquizofrenia. Taquicardia, midriasis Intoxicacin/flashbacks. -Alucingenos: LSD, psilocibina, mescalina y MDMA (3,4-metilenedioxietanfetamina, xtasis. -Cocana y anfetaminas. Cocana de base libre o crack por va IV. Consumo crnico=sndrome psictico con suspicacia, irritabilidad, labilidad emocional, estereotipias y delirio de infestacin cutnea. -Abstinencia de alcohol o hipnticos-sedantes. -Consumo de marihuana, con reaccin de angustia. Causas orgnicas de psicosis aguda (II). Frmacos y exposicin a sustancias txicas. -Anticolinrgicos (tricclicos, antiparkinsonianos, plantas silvestres). -Glucocorticoides y ACTH. -Digoxina. -Levodopa y otros agonistas de la dopamina. -Isoniacida. -Monxido de carbono, disulfuro de carbono disolventes orgnicos y metales pasados. -Ms raro: alprazolam, indometacina, procainamida, captopril. Causas orgnicas de psicosis aguda (III). Alteraciones metablicas. -Hipoglucemia. -Encefalopata heptica y/o hipxica. -Sndrome de Cushing (ms raro Addison). -Hipo e hipercalcemia. -Hipo e hipertiroidismo. -Sndromes paraneoplsicos. -Porfiria aguda intermitente. -Dficits nutricionales: tiamina (Wernicke-Korsakoff), niacina (pelagra) y vitamina B12. Causas orgnicas de psicosis aguda (IV). Enfermedades neurolgicas. -Encefalitis, meningitis y absceso cerebral. -Neurosfilis. -Lupus eritematoso sistmico. -Enfermedad de Wilson. -Enfermedad de Huntington. -Crisis epilpticas (parciales complejas). -Enfermedad vascular cerebral. -Enfermedad de Alzheimer. -Neoplasias del SNC. Psicosis reactiva breve. Sintomatologa de origen brusco, en relacin con estresores psicosociales. Restitucin ad integrum, tras la resolucin del cuadro. Frecuente en paciente con diagnstico previo de trastorno de la personalidad. Psicosis histrica (T.Disociativo). Conductas extravagantes: teatralidad, sugestionabilidad. Existencia de factor estresante rasgos de personalidad previos (histrionismo). Aspecto llamativo (colores, adornos) y aseo descuidado. El paciente sugiere estar en otro lado. Atencin focalizada en parte de la realidad, campo de la conciencia estrechado. Ideacin delirante de contenido desiderativo e infantiloide. Aparecen de forma aguda. Alteraciones sensoperceptivas visuales y auditivas muy complejas. Indiferencia afectiva. Psicosis en retraso mental. Difcil diferenciar en ocasiones de los sntomas de esquizofrenia. Alucinaciones expuestas abiertamente (pseudoalucinaciones auditivas). Temtica delirante no slida, cambiante y sin resonancia afectiva. Exploraciones complementarias.
COSTANTES VITALES: TA, FC, T
Hematimetra y bioqumica bsica. Triage de txicos. TAC craneal. Gasometra arterial. Anlisis de orina. EEG. Valoracin de hospitalizacin/tratamiento ambulatorio. Falta de apoyo familiar adecuado. Comorbilidad con consumo de txicos. Riesgo elevado de auto o heteroagresividad. Respuesta adecuada a frmacos en episodios previos. Buena cumplimentacin del tratamiento prescrito. Existencia de un dispositivo asistencial ambulatorio flexible. Valoracin de hospitalizacin/tratamiento ambulatorio (II). En cuadros disociativos, instaurar tratamiento con benzodiacepinas y ver evolucin. Cuidado con el uso de antidepresivos en enfermedad bipolar o esquizoafectiva: efecto acelerador sobre el ciclo de episodios manaco- depresivos. Ingreso involuntario urgente, lo ms frecuente, salvo casos con aceptable conciencia de enfermedad. Tratamiento farmacolgico. Dosis aproximativa de antipsicticos, en pacientes que no reciban previamente medicacin: -Risperidona: 3-9 mg/da. -Olanzapina: 10-20 mg/da. -Haloperidol: 3-10 mg/da. -Quetiapina: 400-800 mg/da. -Amisulpiride: 400-800 mg/da -Ziprasidona: 80-160 mg/da. -Aripiprazol: 10-30 mg/da. -Paliperidona: 6 mg/da. Introducir benzodiacepinas ante las exacerbaciones de cuadros crnicos o inicio de episodios agudos.